在中醫(yī)和西醫(yī)完全不同的領域，如何選擇入組病種？如何比較療效？如何確定中醫(yī)治療的付費標準？又如何衡量治療的性價比？柳州醫(yī)保局進行了一次醫(yī)保改革實踐。2020年12月27日，86歲的廣西柳州市民陳如君（化名）在商場上樓梯時跌倒。她右髖部、右腕部

在中醫(yī)和西醫(yī)完全不同的領域，如何選擇入組病種？如何比較療效？如何確定中醫(yī)治療的付費標準？又如何衡量治療的性價比？柳州醫(yī)保局進行了一次醫(yī)保改革實踐。

2020年12月27日，86歲的廣西柳州市民陳如君（化名）在商場上樓梯時跌倒。她右髖部、右腕部著地，腫脹疼痛持續(xù)了4個小時后，她來到了離家最近的柳州市中醫(yī)醫(yī)院就診。

西醫(yī)和中醫(yī)的雙診斷得出了一致的結果：橈骨遠端骨折。

在照過X片，確定骨折位置后，她經(jīng)過一名有25年從業(yè)經(jīng)歷的骨外科出身中醫(yī)的手法復位，用透氣性好的沙樹皮夾板固定，住院12天。

一直到她出院、在5000元左右的醫(yī)療總費用中自付15%（750元左右）后，她和她的家人完全沒有意識到，這次的意外事故和隨機選擇的中醫(yī)院，竟然讓陳君如參與了一次全中國唯一的醫(yī)保改革實踐。

她不會想到，自己這次不需二次住院取鋼板、僅在復位時感到幾十秒鐘疼痛的住院治療，將同時給自己和醫(yī)?；鸸?jié)省數(shù)千元。而柳州中醫(yī)院，也獲得了1萬多元的“利潤”（醫(yī)?；鸾Y余留用）。

這是廣西柳州市在2017年7月實行DRG醫(yī)保付費以來，又在2018年開始嘗試的“中醫(yī)療效價值付費”。

這種新的醫(yī)保支付方式，是以西醫(yī)為主的DRG醫(yī)保支付的補充。它將一些采取中醫(yī)方式治療，和西醫(yī)取得同樣效果、但成本更低的一些治療方式納入了醫(yī)保支付體系。

“節(jié)省醫(yī)保費用和病人花費，醫(yī)院賺取更多的結余留用資金，一些傳統(tǒng)的中醫(yī)治療方式不僅留存，而且發(fā)揚光大”，一些來柳州考察的醫(yī)保專家和官員看到了這場實踐中最理想的那部分，他們嘖嘖稱奇，一些學者甚至總結為“中醫(yī)DRG”。

當年力推柳州DRG改革，又進行“中醫(yī)療效價值付費”實踐的柳州市醫(yī)保中心主任藍志成聽到“中醫(yī)DRG”的總結，連連搖頭，他并不贊同這種“拔高”：“DRG的分組和疾病編碼，是基于西醫(yī)基礎上的，中醫(yī)和西醫(yī)是兩個系統(tǒng)，中醫(yī)要搞DRG不太可能。”

多年前有過在中醫(yī)院工作經(jīng)歷的他，對中醫(yī)在過去幾千年的經(jīng)驗積累下，治療一些疾病的無創(chuàng)、快速、療效好印象深刻。但在實行DRG以來，他擔心在例如骨折等治療中，可能出現(xiàn)手術取代了非手術的導向，而一些有優(yōu)勢的中醫(yī)治療項目，也慢慢被摒棄不用。

在進行2年多的實踐后，藍志成坦誠這個探索尚未形成系統(tǒng)，它“實際、粗獷、嚴苛”——在中醫(yī)院報上來的80多個中醫(yī)治療病種后，醫(yī)保只確定了17個可以監(jiān)管的病種。

外界的質疑可以想象，這也是柳州在實踐的時候醫(yī)保、醫(yī)院和專家三方反復討論的問題：在中醫(yī)和西醫(yī)完全不同的領域，如何選擇入組病種？如何比較療效？如何確定中醫(yī)治療的付費標準？又如何衡量治療的性價比？

醫(yī)保局的擔憂：DRG的手術導向會沖擊中醫(yī)技術

廣西柳州市中醫(yī)醫(yī)院共有兩個院區(qū)，老院在城中區(qū)的中心地帶，緊鄰柳州的城市地標柳侯公園。

這是柳州市唯一的中醫(yī)院，也是柳州十家三甲醫(yī)院中唯一的一家中醫(yī)院，它的患者很多，尤其在醫(yī)院的優(yōu)勢科室、也是最大科室的骨科：住院樓骨科病區(qū)，走廊里都是加床，原來30張病床已經(jīng)加到了50張。

多年以來，骨科住院的骨折病人中有1/3需要動手術，2/3的患者不需要手術，保守治療（既包括中醫(yī)的手法復位治療，也包括西醫(yī)的石膏外固定治療）即可以康復。

外科手術和中醫(yī)保守治療雙管齊下，一直是中醫(yī)醫(yī)院的優(yōu)勢：科室醫(yī)生大多持有中醫(yī)執(zhí)證，像中醫(yī)院骨科主任楊學義既可以做骨折的外科手術，也可以做中醫(yī)的手法復位；但是在西醫(yī)院，有同等資質的中醫(yī)醫(yī)生很少，即使在西醫(yī)院的中醫(yī)科，醫(yī)生大多也不是骨科專業(yè)，因此，遇到達到手術指證的骨折病人，西醫(yī)為主的醫(yī)院大多是手術治療。

采用中醫(yī)保守治療的骨折病人不需要手術放鋼板、取鋼板，不僅住院短，病人痛苦少，花費也少。

△ 柳州市中醫(yī)醫(yī)院老院區(qū)的綜合骨科病區(qū)，很多老年患者并不適合手術治療，同時需要輔以中醫(yī)康復治療。 （朱雪琦/攝）

2018年初，柳州的DRG支付已經(jīng)囊括了所有病種，在中醫(yī)如何入組問題上，相關疾病的病例首頁需要填寫雙診斷結果，以骨折為例，中醫(yī)診斷為骨折病和氣滯血淤癥，西醫(yī)則診斷為具體的掌骨骨折或橈遠骨骨折等，最后疾病的支付則按照西醫(yī)的診斷編碼入組。

DRG是一種起源于西方，基于西醫(yī)的疾病診斷庫進行分組付費的工具，一個重要的分組規(guī)則是基于治療的成本：分為手術組和非手術組。一般情況下，手術組的費用都比非手術組的要高，也就是說，同一種疾病，如果最終的治療結果是一樣的，那么手術組的成本會高于非手術組，醫(yī)保支付的總額，手術組也大于非手術組。

柳州市中醫(yī)醫(yī)院認為，和西醫(yī)院相比，在DRG點數(shù)法付費上，醫(yī)院吃虧了。“我用中醫(yī)的復位手法治好了骨折的病人，出院填寫病案首頁，我們的治療方法只能進入內科的ICD組，而內科組的點數(shù)基本上只有手術組的1/10?！绷菔兄嗅t(yī)醫(yī)院醫(yī)保處處長殷小蘭提出了質疑，“一樣可以把骨折治好，憑什么我們只能拿西醫(yī)療法的1/10呢？”

事實上，在實施DRG點數(shù)法付費之前，這種現(xiàn)象同樣存在，只是采取DRG點數(shù)法后，中醫(yī)院院在心理上覺得更加不公。

如果不做改變，那么在骨折病人的治療上，不管是西醫(yī)為主的醫(yī)院還是中醫(yī)院，都傾向于手術的方式。

這意味著，如果陳如君這樣的骨折病人在2018年進了中醫(yī)院，她面臨的治療很可能和西醫(yī)傾向的方式一致：手術、打鋼板，在打鋼板一年左右，又要進行第二次手術，取掉鋼板。

兩種方式的費用差距是10倍！骨折手術的DRG包干費用是3萬元左右，如果用中醫(yī)的復位、夾板非手術方法治療骨折病人，只能入組內科，包干費用只有手術組的十分之一——即醫(yī)保只支付3000元左右。

只要醫(yī)院骨折手術的成本少于3萬元，差價就是醫(yī)院“賺取”的，一般而言，骨折手術醫(yī)院能賺1萬元左右；而骨科的保守治療，醫(yī)院的利潤下降到幾百元甚至是虧本的——在收入差距數(shù)倍的情況下，醫(yī)院顯然傾向選擇收入高的那一種。

而陳如君這樣的病人，如果做骨折手術，自付金額上漲到6000元，比僅復位手術貴了5000元，而且她這樣的86歲老人，還要經(jīng)受兩次手術的痛苦，并面對不可預測的并發(fā)癥。

已看到這種苗頭的藍志成非常擔心：“我們不能因為做了DRG之后，造成一種導向，醫(yī)院都去做手術，中醫(yī)的優(yōu)勢項目就會慢慢消失。”

此時，感到不公平的柳州市中醫(yī)院，并沒有就此放棄骨科的優(yōu)勢項目，他們給醫(yī)保部門提交了意見和建議。這一建議與醫(yī)保部門的考慮不謀而合。于是有了中醫(yī)療效價值付費的方案。在柳州DRG實行三年多以來，醫(yī)院和醫(yī)保的談判機制，已經(jīng)成為DRG固有的一個環(huán)節(jié)。一位柳州三甲醫(yī)院院長談到，“柳州醫(yī)保部門是講道理的，雖然醫(yī)保要監(jiān)管醫(yī)院，但只要醫(yī)院給出說得過去的理由，醫(yī)保部門一般會在考察后采納?！?/p>

作為醫(yī)保支付方，柳州市醫(yī)保局希望減輕參保群眾個人負擔和醫(yī)?；鸬闹С鰤毫?，也希望通過醫(yī)保支付支持中醫(yī)的一些特色?？?。

討論會上的分歧：有西醫(yī)院院長強烈反對

但當柳州市中醫(yī)療效價值付費方案，放到討論桌上時，卻遭到了部分西醫(yī)醫(yī)院的反對，一位西醫(yī)院的院長對該方案更是持強烈反對的態(tài)度。

殷小蘭記得，柳州市醫(yī)保局召集了所有三級醫(yī)院的代表，討論中醫(yī)院納入付費的病種、病種的準入標準、病種的考核標準和支付的方法，幾乎每一輪討論，中醫(yī)和西醫(yī)都存在不小的分歧。

首先在病種的選擇上，雙方就有不同意見。

中醫(yī)院選出本院的中醫(yī)優(yōu)勢學科，把治療的臨床路徑、成本費用、療效評估等一一算好。醫(yī)保部門組織該?？频闹形麽t(yī)專家對相關數(shù)據(jù)和方案進行分析論證，最后由醫(yī)院代表對方案進行表決，表決通過即確定為療效價值付費病種。

在柳州市中醫(yī)院最初提交的方案中，共有80多個病種，但是經(jīng)過幾輪篩選之后，最后表決通過的只有10個——近90%的病種被否決。

最后保留下來的10個病種，有一個共同點：“內科和手術的治療方法差別非常大，但是我們能夠保證中醫(yī)的治療方法，一樣可以達到手術的效果。”殷小蘭向八點健聞解釋。

這10個病組，骨科病種有7個，占據(jù)了大頭——包括橈骨遠端骨折、鎖骨骨折等不同部位的骨折類疾病6個，加上腰椎間盤突出癥；肛腸科病種2個，分別為為血栓性外痔和混合痔；婦科病種1個，為異位妊娠。

“對這10個病種，能制定清晰明確的療效評估的方法，像骨折類疾病，對位對線功能恢復通過影像檢查，很直觀能夠看到。”

以陳如君的橈骨遠端骨折為例，在最后落地執(zhí)行的方案中，中醫(yī)采取手法復位，外固定治療及調整、外敷中藥膏劑以及中藥離子導入治療4種基本治療方法。

△ 陳如君的手臂已經(jīng)纏上白色的紗布，紗布下是固定用的沙樹皮。 （朱雪琦/攝）

出院的療效判斷則有3個評判標準：骨折局部腫脹減輕、疼痛緩解；外固定有效固定骨折；連續(xù)三次規(guī)律復查X線檢查，骨折對位對線穩(wěn)定，達到功能復位標準。

病種確定后，另一個爭議是病種準入標準，即什么樣的病人能入組。

醫(yī)保部門擔心的是輕病病人住院。“最大的問題就是低指征入院。像腰間盤突出這樣的疾病，發(fā)病的人群很大，如果醫(yī)院為了增加收入，將門診病人收入院治療，那么會浪費大量的醫(yī)保基金?！彼{志成說。

對西醫(yī)院來說，相當于從他們口中分羹：在全市一個病種總費用固定的情況下，一個病組入組多了，點值就變小，醫(yī)院在醫(yī)保端的收入會下降。

最后的解決方法是，能入組“療效價值付費”的所有病例都要達到入院手術的指征。以腰椎間盤突出癥為例，收入住院的指證共有5項，包括視覺模擬疼痛指數(shù)≥4；影像學檢查和西醫(yī)手術指征同樣的標準；以及在醫(yī)保定點醫(yī)療機構門診或住院規(guī)范治療1周以上無效等。

同時醫(yī)保部門還將對申報的每一份中醫(yī)療效價值付費病歷做到專崗審核，專人管理。

此外，入組的中醫(yī)療效價值付費，醫(yī)院還需要接受療效“保質期”：如果中醫(yī)療效價值付費的病例，出院3月內，病人出現(xiàn)重新住院治療的，醫(yī)保報銷的費用全部退還；24個月不出現(xiàn)重新住院的，醫(yī)保才支付100%。

如果病人在3月至24個月內出現(xiàn)重新住院，醫(yī)保支付按固定時間段只報銷25%、50%和75%。

為了預防小醫(yī)院小病大治，醫(yī)保部門只有能開展相應病種手術治療的醫(yī)院，才能開展中醫(yī)療效價值付費。

當準入標準變得嚴格近乎嚴苛后，這才取得與會醫(yī)院和專家的通過。

付費標準的艱難制定：相同療效，中醫(yī)療法按西醫(yī)80%撥付

在醫(yī)保的具體支付標準上，討論會上仍然很難達成一致。

在柳州市醫(yī)保局最初的設計思路里，“不管用什么方式，治好這個病，醫(yī)保就給多少錢。”藍志成解釋。

再以陳如君的橈遠骨骨折治療為例，如果西醫(yī)通過手術治療，醫(yī)保支付20000元，那么中醫(yī)的手法復位治療，醫(yī)保同樣支付20000元。

“當時西醫(yī)的專家大多數(shù)反對，中醫(yī)的專家都同意?！彼{志成回憶。

兩種態(tài)度背后是成本的迥異。這2萬元對于中醫(yī)院和西醫(yī)院來說，成本大相徑庭。中醫(yī)手法復位治療的成本除了醫(yī)師的人力成本、住院成本外，只要用一些活血化瘀的藥物。按照DRG，醫(yī)院將在醫(yī)保上結余留用很多錢。

殷小蘭算了一筆賬，骨折手術最便宜的鋼釘都要七八千元，一次的手術費加上住院費將近2萬，過了一年左右，取鋼釘又要七八千，加起來總費用將近3萬元。

△ 柳州市中醫(yī)醫(yī)院，通過手術治療的骨折患者，需要打上鋼釘。（朱雪琦/攝）

但是中醫(yī)的手法復位治療，按照≥12天的住院總天數(shù)的限制，住院總費用只要五六千元，如果醫(yī)保按照100%撥付（兩年內病人不重新住院治療），剩下的都是醫(yī)院的利潤——如此高額的利潤，西醫(yī)院有意見并不讓人意外。

“因為中西醫(yī)達不成共識，我就提出了按照中醫(yī)的價值療效付按80%撥付，談判就要有所妥協(xié)，大家都各讓一點?！钡窃谂e手表決階段，藍志成的這一提議仍然未獲通過。

和中西醫(yī)醫(yī)療生態(tài)一樣，談判專家組里，西醫(yī)也占據(jù)了大多數(shù)。如果按照以往的議事規(guī)則，所有方案都必須舉手表決，大多數(shù)專家贊成才能通過，那么中醫(yī)院提出的中醫(yī)療療效價值付費的方案基本不可能通過表決。

僵持了一段時間后，藍志成作為醫(yī)保部門的領導，下決心拍板，決定先試試，如果出現(xiàn)不可控制的局面比如大量的輕病入院等再叫停。他給出的理由也讓西醫(yī)難以反駁，“做手術的醫(yī)生反對，多少受到一些利益因素的干擾，況且療效價值付費的一個原則就是要講究公平。在同等療效下，做手術其實要消耗更多的醫(yī)療資源。如果西醫(yī)院有能力，也同樣可以做中醫(yī)治療?！?/p>

2018年6月1日，經(jīng)過記不清多少輪的討論后，柳州市醫(yī)保局發(fā)布48號文，包含10個病種的中醫(yī)療效價值付費正式落地。

三贏局面之下，政策還需不斷完善

從2018年6月到2019年6月的一年時間，柳州市中醫(yī)院共開展了576例按療效價值付費病例——在嚴格的準入指證和療效保質期的規(guī)范下，之前醫(yī)保局和西醫(yī)院擔心的入組人數(shù)暴增的問題并沒有出現(xiàn)，病例數(shù)量一直穩(wěn)定。

醫(yī)保、醫(yī)院和患者三贏的局面也產生：這576例病例，實際產生醫(yī)療總費用為294.71萬元，平均每例治療費用為5000多元，節(jié)約醫(yī)?；鸾?42萬；2019年患者的個人自付費用平均減少1900元；此外，這576個患者還將給醫(yī)院在醫(yī)保上帶來了上百萬的醫(yī)保結余留用收入，而這些錢，都將作為績效給到相關科室。

這無疑會讓醫(yī)院更積極的探索中醫(yī)適宜技術的應用。

2019年7月起，又新增7個療效價值付費病種，全部為骨折類疾病，至此，病種數(shù)擴展到了17個。

柳州市醫(yī)保局的做法也引起了很多地區(qū)中醫(yī)院的興趣，殷小蘭出去講課，“我講完，大家都對我們這個按療效價值付費的部分很感興趣，總覺得我們很賺錢，但是我把規(guī)定講清楚后，他們說天吶，太難了，做不了?！?/p>

出院后，為了避免患者復發(fā)再就診，醫(yī)院被扣除相應的點數(shù)，兩年時間內，柳州市中醫(yī)院對每一個按照療效價值付費的病人，都安排專人負責，定期打電話隨訪。

醫(yī)院要做的患者隨訪和宣教工作，是醫(yī)保部門意料之外的收獲：“這無形中達到原來我們醫(yī)改另外想要的效果?！彼{志成說。

改革在不斷行進中完善。改革之初為了中醫(yī)療效價值付費能夠盡快落地，柳州中醫(yī)醫(yī)院主動提出了療效“保質期”和標準住院日的限制，減輕醫(yī)保部門對“治療不足”的擔心。

病人住院天數(shù)根據(jù)病種的臨床路徑，從10天到14天不等。但在執(zhí)行過程中，中醫(yī)院卻對自己提出的限定住院天數(shù)的意見越來越大。

“如果按床位的周轉率來看，12天做手術我可以周轉三個病人，床位的產出在下降?！币笮√m反映。

“醫(yī)院總想利益最大化，那不行。如果取消住院天數(shù)的要求，如何保證醫(yī)院不為了床位周轉，減少治療呢？很難的?！彼{志成反駁了這種要求。

醫(yī)保和醫(yī)院的博弈，對于從事20多年醫(yī)保工作的藍志成來講，已成為一種常態(tài)。“即使是在三贏的局面之下，醫(yī)保還要繼續(xù)做好裁判員的角色?！?/strong>

在DRG付費改革之前，醫(yī)院之間為了分配總額預算的指標，吵吵嚷嚷，大家都覺得不公平；改革后，為了分組、點數(shù)和點值，醫(yī)院之間也要爭個不停，改革需要在行進中不斷完善。

但是，吵歸吵，柳州市醫(yī)保付費改革取得的三贏的成效，三方都是很滿意的。就拿醫(yī)院來講，改革前大家每年都覺得醫(yī)保分配的基金使用反映標不夠，每年都因超標而受到不同程度的拒付。但是改革后，管理好的醫(yī)院不擔不會超支，而且還會因結余得到獎勵。經(jīng)柳州市人民醫(yī)院為例，DRG改革前，柳州市人民醫(yī)院每年都因為超總額預算，被醫(yī)保拒付一千多萬；這三年，光是職工醫(yī)保，醫(yī)院每年都能賺將近三千萬。雖然醫(yī)院總是吵，但所以如果讓醫(yī)療機構回到改革前的做法，大家都不愿意。

“好在我們的醫(yī)保部門和醫(yī)院已經(jīng)達成一個共識，我們不主張用行政命令的方式直接下文件命令醫(yī)療機構怎樣做，我們建立了一個協(xié)商溝通的機制，大家來討論，來確定方案。但是規(guī)則是大家定的，就需要大家共同遵守?！彼{志成告訴八點健聞，這也是柳州療效價值付費在多方壓力之下，仍然能夠推行重要原因。

朱雪琦|撰稿

王晨|責編

本文首發(fā)于微信公眾號“八點健聞”（ID：HealthInsight）

尊重原創(chuàng)版權，未經(jīng)授權請勿轉載