前段時(shí)間，兒子的一個(gè)同學(xué)摔傷了，所以他的父親問我該怎么樣理賠學(xué)平險(xiǎn)。因?yàn)樗麄兒⒆拥膶W(xué)平險(xiǎn)是在學(xué)校買的，所以我也不知道是哪家公司，報(bào)銷規(guī)則是怎么樣的，只好給他說了需要準(zhǔn)備哪些材料，若后續(xù)報(bào)銷有問題，可以給我說。事實(shí)上，學(xué)平險(xiǎn)是一個(gè)投保量非常大

前段時(shí)間，兒子的一個(gè)同學(xué)摔傷了，所以他的父親問我該怎么樣理賠學(xué)平險(xiǎn)。

因?yàn)樗麄兒⒆拥膶W(xué)平險(xiǎn)是在學(xué)校買的，所以我也不知道是哪家公司，報(bào)銷規(guī)則是怎么樣的，只好給他說了需要準(zhǔn)備哪些材料，若后續(xù)報(bào)銷有問題，可以給我說。

事實(shí)上，學(xué)平險(xiǎn)是一個(gè)投保量非常大的險(xiǎn)種。但學(xué)平險(xiǎn)又是在投保中最容易被忽略各種告知的險(xiǎn)種。自己找代理人投保的還好，絕大部分的學(xué)平險(xiǎn)投保都是學(xué)校統(tǒng)一投保。交錢后拿一張單子，就證明買了一份保險(xiǎn)，甚至這份單子都沒有，甚至很多學(xué)平險(xiǎn)根本沒有家長(zhǎng)的簽字……

本文的學(xué)平險(xiǎn)案例，重點(diǎn)不是講解某些學(xué)平險(xiǎn)坑爹的報(bào)銷規(guī)則，重點(diǎn)是講一講意外導(dǎo)致牙齒受損相關(guān)的問題。

目前絕大部分意外險(xiǎn)都在免責(zé)條款中將補(bǔ)牙、種牙列為了“整形”一類，屬于免責(zé)條款。

案例始末

2018年下學(xué)期，湖南邵陽市洞口縣教育部門統(tǒng)一為轄區(qū)學(xué)生在某保險(xiǎn)公司代投了學(xué)平險(xiǎn)。保障如下：

定壽25000元/人；意外醫(yī)療險(xiǎn)10000元/人；疾病住院醫(yī)療費(fèi)5000元/人；少兒特定疾病100000元/人。

2018年10月29日19時(shí)，初中學(xué)生易某在校不慎將面部摔傷、門牙折斷，住院治療7天，醫(yī)療費(fèi)808元；后續(xù)治療費(fèi)1400元；牙齒將修復(fù)三次，費(fèi)用18000元內(nèi)。

保險(xiǎn)公司認(rèn)為，牙齒修復(fù)屬于合同規(guī)定的免責(zé)事由，故只賠付意外醫(yī)療費(fèi)。

而在訴訟中，易某家屬的索賠金額為26408元，對(duì)于該部分的金額的構(gòu)成，查閱卷宗沒有寫明。

本案判決比較簡(jiǎn)單，因?yàn)槭墙逃块T統(tǒng)一代投保，保險(xiǎn)公司無法舉證對(duì)實(shí)際繳費(fèi)投保人學(xué)生家長(zhǎng)履行了告知免責(zé)條款的義務(wù)。

所以，一審、二審法院均判決保險(xiǎn)公司在意外醫(yī)療險(xiǎn)保額內(nèi)賠付10000元。

海哥說險(xiǎn)

1、事實(shí)上這個(gè)案例中間還有個(gè)插曲，一審時(shí)候易某家屬依據(jù)學(xué)校提供的單子，看到上面有手寫“10000元/人”,以及總保額220000元，就強(qiáng)行要求保險(xiǎn)公司按照22萬/人保額來賠26400元。實(shí)際上是被保的學(xué)生有22個(gè)人，合計(jì)意外醫(yī)療總保額22萬元。

2、很多家長(zhǎng)對(duì)于學(xué)平險(xiǎn)沒有去看過，單方面的認(rèn)為只要提了要求，保險(xiǎn)公司就應(yīng)該按照要求賠。實(shí)際上，他們根本不知道還有“保額”二字。但是話又說回來，這10000元的保額，多少比家長(zhǎng)自己全額承擔(dān)好多了。

3、目前很多家長(zhǎng)，根本不知道我國(guó)的學(xué)平險(xiǎn)早已經(jīng)是“自愿購(gòu)買”，并不是學(xué)校統(tǒng)一買的學(xué)平險(xiǎn)就是最好，很多地方要去學(xué)校賣學(xué)平險(xiǎn)那是需要一定的關(guān)系才可以。就我家孩子經(jīng)歷而言，我們沒有投保在學(xué)校銷售的學(xué)平險(xiǎn)，也沒有見老師和學(xué)校有意見。

4、學(xué)平險(xiǎn)投保需要注意以下幾點(diǎn)：

①意外醫(yī)療1萬元/人，疾病住院5000元/人的保額早已落伍，現(xiàn)在這些保額高達(dá)數(shù)萬元的比比皆是。

②意外醫(yī)療險(xiǎn)通常有免賠額以及報(bào)銷比例限制，還有用藥限制。投保時(shí)自己需要多多注意，肯定選擇能報(bào)銷自費(fèi)藥的好。

③很多帶有疾病住院醫(yī)療責(zé)任的學(xué)平險(xiǎn)，在這塊報(bào)銷方面規(guī)定是“有社保先賠則按約定的比例報(bào)銷；若沒有社保先賠，則按照階梯型比例賠付”。而目前我們很多家長(zhǎng)并沒有為孩子參加“醫(yī)?！?，即使一年200多塊錢……

④“階梯型賠付”是一種醫(yī)療報(bào)銷方式，舉例：條款規(guī)定0-3000元部分報(bào)銷50%；3001元-5000元部分報(bào)銷55%；5001到8000部分報(bào)銷60%等等這種方式，變相的減少了理賠金額。

⑤帶有住院醫(yī)療責(zé)任，以及定期壽險(xiǎn)責(zé)任的，疾病有30-90天的等待期，這點(diǎn)兒大家要注意，等待期越短越好。

最后

學(xué)平險(xiǎn)還是一定要買的，現(xiàn)在很多自信的家長(zhǎng)不僅社保都不買，聽說學(xué)平險(xiǎn)也是自愿購(gòu)買也不愿意買，往往這類家長(zhǎng)是一旦出事兒就會(huì)大家懂得。

很多人認(rèn)為保險(xiǎn)理賠就必然扯皮，但事實(shí)上，絕大部分扯皮的保險(xiǎn)真的就是有理賠瑕疵才會(huì)雙方扯皮，例如本文案例，保額1萬，張口就要保險(xiǎn)公司賠26400元，能不扯皮么？每個(gè)扯皮的案例都是個(gè)案，我們寫案例系列，本質(zhì)是為了普及保險(xiǎn)知識(shí)，而不是不讓大家買保險(xiǎn)。

保險(xiǎn)業(yè)一年的新收保費(fèi)數(shù)萬億人民幣，理賠金額也是萬億人民幣，出糾紛是很正常的，有糾紛就解決，而不是有了糾紛就大肆宣揚(yáng)XX不好。好比都在罵開發(fā)商奸商，也抵不住大家買房子的熱情，真信了開發(fā)商奸商而不買房子的人……

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文/海哥說險(xiǎn)