我對于醫(yī)患關(guān)系的理解是信托關(guān)系，信任與托付，醫(yī)學(xué)信息差的存在不可能在短時間的溝通中消除，做到在有限的醫(yī)療費(fèi)用中為患者的利益最大化，其他的問心無愧就行。沖突上午十點(diǎn)左右一般是辦理出院的時間。護(hù)士長跑過來找我：“4床婆婆的兒子在科室大門外大聲罵

我對于醫(yī)患關(guān)系的理解是信托關(guān)系，信任與托付，醫(yī)學(xué)信息差的存在不可能在短時間的溝通中消除，做到在有限的醫(yī)療費(fèi)用中為患者的利益最大化，其他的問心無愧就行。

沖突

上午十點(diǎn)左右一般是辦理出院的時間。

護(hù)士長跑過來找我：“4床婆婆的兒子在科室大門外大聲罵醫(yī)護(hù)黑心，你跟我一起過去解釋、安撫一下?！?/p>

因?yàn)橐咔樵?，他不能進(jìn)病房。

之前跟他都是通過電話聯(lián)系，也通話好幾天了，這是第一次見到真人。

很高很壯，如果等下沖突加劇，我怕是一拳都會被打的就地?fù)尵取?/p>

患者兒子憤怒地指著結(jié)賬清單，發(fā)出一連串質(zhì)問：

“為什么費(fèi)用這么貴？為什么腰椎穿刺收了3次費(fèi)用？為什么病還是沒有好？”

我這個人典型的吃軟不吃硬，有理有據(jù)當(dāng)面懟回去：

“那是因?yàn)樽隽?次腰椎穿刺，所以才收了3次費(fèi)用，婆婆住院十幾天，用了一萬五左右，是很正常的，所有費(fèi)用都是有明細(xì)的，有哪一項(xiàng)什么不理解的可以指出來。”

因?yàn)樽炱?，講的邏輯有些混亂，成功地激化了矛盾。

“憑什么做3次，病也沒有看好！”

我氣得有些糊涂了，一時竟想不出什么話來反駁他。

幸虧護(hù)士長老謀深算，一番死纏亂打，總算安撫下去了，免去了投訴罰款。

每次遇到這樣的事情，事后復(fù)盤，總覺得還有多道理要懟，重來一次肯定發(fā)揮得更好。

事情緣由

婆婆病情復(fù)雜，一波三折，待我細(xì)細(xì)講述。

患者是個60多歲的農(nóng)村婆婆，由當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院感染科轉(zhuǎn)診至我院。大約3個月前因?yàn)榘l(fā)熱、咳嗽至縣醫(yī)院就診，胸部CT發(fā)現(xiàn)了肺部感染，經(jīng)過一系列檢查，考慮為肺結(jié)核。

給予口服抗結(jié)核治療（異煙肼+利福平+乙胺丁醇），服藥一月后出現(xiàn)納差、嘔吐和突發(fā)暈厥一次，隨后精神極差，行頭顱MRI后考慮結(jié)核藥物引起的代謝性腦炎。

患者肺結(jié)核沒治好，自然要換方案，為了調(diào)整抗結(jié)核治療方案轉(zhuǎn)到我科，陪同的還有老爹爹。

農(nóng)村來的老年患者就有一點(diǎn)很麻煩，因?yàn)槲幕潭鹊?，很多時候跟他們講什么，他們理解不了醫(yī)生在說什么，陪護(hù)的老爹爹也是典型的農(nóng)民，唯唯諾諾，一講就是都聽醫(yī)生的，這哪里是有效溝通啊！

作為醫(yī)生來說很無奈，碰到重大的檢查或用藥時，要充分溝通說明情況，需要跟家屬打電話，很多事情在電話里真是說不明白。

為了搞清楚什么原因引起的暈厥，需要復(fù)查頭顱增強(qiáng)MRI，常規(guī)復(fù)查肺部CT，行腰椎穿刺留取腦脊液化驗(yàn)結(jié)核相關(guān)指標(biāo)。

同時初步抽血還發(fā)現(xiàn)中度貧血、低鉀、低鈉、低蛋白血癥。

考慮婆婆來自農(nóng)村，沒有讓外面買白蛋白（400多一瓶，至少要很多才能補(bǔ)充到正常值下限），只是要求加強(qiáng)營養(yǎng)。考慮結(jié)核藥物引起胃腸道反應(yīng)和代謝性腦病可能，停用了所有結(jié)核藥物，同時開了補(bǔ)鐵口服液，靜脈補(bǔ)鉀補(bǔ)鈉。

這樣一套診療方案應(yīng)該是沒什么問題。

問題的關(guān)鍵

1. 婆婆的暈厥、精神差究竟是結(jié)核性腦膜炎還是低鈉低鉀代謝性腦病?
2. 在婆婆身體條件這么差的情況下，結(jié)核藥物該怎么用上去?

然后一系列的問題來了。

診療過程

1. 婆婆本來瘦弱的體質(zhì)，飲食差，補(bǔ)鐵口服液一股子鐵銹味，兌飲料都喝不了，沒辦法停了。惡心的反應(yīng)用了護(hù)胃藥物效果還是差，成天臥床，看得爹爹一天到晚唉聲嘆氣。我作為醫(yī)生也發(fā)愁，該怎么上結(jié)核藥？
2. 腰椎穿刺困難：腰椎穿刺需要保持側(cè)臥抱膝蓋體位，時間長了也是很難堅持。我給婆婆做了第一次腰椎穿刺，腦脊液流出來，但是腦脊液壓力測不出，標(biāo)本量太少，根本不夠做結(jié)核檢查。我該怎么搞清楚腦袋的問題？

添亂的兒媳婦

我在糾結(jié)中接到了一個陌生女性的電話，自稱婆婆的兒媳婦，問現(xiàn)在什么情況，還需要花多少錢，不是已經(jīng)確診結(jié)核了嗎？什么時候把藥調(diào)出院？

“？！”

盡管很困難，我還是盡力在電話中給她解釋了目前的困境。

我還慶幸她老公還是懂道理的，這幾天電話里也沒多說什么，然而后續(xù)事實(shí)證明我還是很傻很天真。

團(tuán)隊解決問題

第一步：我請了高手楊主任再次做了腰椎穿刺，結(jié)果還是跟我一樣的情況，沒辦法，總要搞清楚病情，再次親自打電話請了麻醉科老師幫忙解決問題，真的是幫忙，都沒有收會診費(fèi)。

第二步：得感謝美女同事梅醫(yī)生，她敏銳的洞察力發(fā)現(xiàn)了些許蛛絲馬跡，提出婆婆會不會是席漢氏綜合征（由于產(chǎn)后大出血，使垂體前葉組織缺血缺氧，最終導(dǎo)致垂體前葉功能減退的綜合征，其發(fā)生率占產(chǎn)后出血及失血性休克患者的25%左右），從而出現(xiàn)所有的胃腸道和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀？梅醫(yī)生的分析得到科主任的贊同。

第三步：因?yàn)槲覀冡t(yī)院是?？漆t(yī)院，沒有神經(jīng)科專家，只有請外院專家來會診，但是等待時間太久，流程極其復(fù)雜，我只好通過電話跟家屬兒子商量，讓他帶著檢查結(jié)果跑一趟外院。為了方便，我還幫助他們在網(wǎng)上預(yù)約掛號，直接按時就診就行了。

結(jié)果果然如我們預(yù)料的，外院專家考慮結(jié)核性腦膜炎可能性小，席漢氏綜合征可能性大。

一波三折

入院時間過去大約1周，走到這一步，已經(jīng)撥開云霧見青天，補(bǔ)充激素后婆婆情況明顯好轉(zhuǎn)，已經(jīng)用上一種抗結(jié)核藥物，靜待觀察每一種結(jié)核藥的反應(yīng)，試藥的過程預(yù)計至少還需要觀察十天左右。

沒想到這個時候，電話中患者兒子開始語氣生硬起來，話里話外的意思是明明是確診的結(jié)核，怎么檢查了這么多，過去1周還是沒有把藥物調(diào)整好。

通話后的第二天，老爹爹跟我說要求明日出院，我想應(yīng)該是受到了兒子或兒媳婦的壓力。

我極力勸阻，并通過電話與他兒子溝通，他兒子總算答應(yīng)了繼續(xù)住院。

本來搞清楚了一個疑難復(fù)雜的疾病，心里還是比較開心的，不過每次查到4床婆婆的時候，總是不自覺感覺有些低氣壓。

每天爹爹都要問好幾次可不可以出院了。

每天幾次的詢問我只能盡力壓縮時間，安排在周末出院（省醫(yī)保是不能周末結(jié)算的），周一患者兒子過來結(jié)賬，也就發(fā)生了文章開頭的那一幕。

事后管床小護(hù)士還憤憤不平地說：“虧得我們給她用了1周多免費(fèi)的贈藥莫西沙星，一只200多，總共1000多呢？”是呀，我都忘記拿這個懟她兒子了，大失誤??！

總結(jié)了幾點(diǎn)

1. 醫(yī)生的訴求與患者或家屬的訴求不一定一致：我希望的是搞清楚病因，并用盡量安全、有效的手段治療疾病，患者或家屬的訴求是短時間內(nèi)看好病，少花錢，至于為什么花錢，為什么住院時間長，他們不想理解。
2. 醫(yī)患之間的信任很重要，選擇一個醫(yī)生，信任并托付自己；作為醫(yī)生，以自己的技能來回應(yīng)這份托付，盡力而為，量力而行。
3. 農(nóng)村老人看病真的難，難在理解不了醫(yī)生的話，難在不敢花錢，難在不能做自己的主。
4. 丁克的家庭老了以后看病會是很大的問題，錢并不能解決很多問題。

詳細(xì)的關(guān)于醫(yī)患關(guān)系的見解，請見我的文章《一個基金小白的瞎想：醫(yī)患關(guān)系竟然是這樣的？》。

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