常常聽(tīng)患者問(wèn)道：“醫(yī)生，銀屑病怎么這么難治，用過(guò)不少藥物和理療，皮損是好轉(zhuǎn)了，但沒(méi)多久又反復(fù)，現(xiàn)在有什么新藥嗎”。答案是：“有的，有新的系統(tǒng)藥物如生物制劑，也有新的外用藥物”，但如何去選擇治療，如何聯(lián)合治療達(dá)到最佳療效，需要充分評(píng)估患者的病

常常聽(tīng)患者問(wèn)道：“醫(yī)生，銀屑病怎么這么難治，用過(guò)不少藥物和理療，皮損是好轉(zhuǎn)了，但沒(méi)多久又反復(fù)，現(xiàn)在有什么新藥嗎”。

答案是：“有的，有新的系統(tǒng)藥物如生物制劑，也有新的外用藥物”，但如何去選擇治療，如何聯(lián)合治療達(dá)到最佳療效，需要充分評(píng)估患者的病情，制定個(gè)體化方案。

銀屑病傳統(tǒng)的治療包括外用藥物、光療、系統(tǒng)藥物等，外用藥物目前常用的包括糖皮質(zhì)激素、維A酸類(lèi)、維生素D3衍生物等，系統(tǒng)藥物包括維甲酸類(lèi)、甲氨蝶呤、環(huán)孢素等藥物。

傳統(tǒng)治療存在起效較慢、易復(fù)發(fā)、不良反應(yīng)較多、依從性差等缺點(diǎn)，近些年，生物治療已經(jīng)成為銀屑病的主要治療方法之一，在治療重癥、難治以及特殊類(lèi)型銀屑病方面發(fā)揮了積極而有效的作用。

我國(guó)目前批準(zhǔn)上市并已經(jīng)在臨床用于銀屑病治療的生物制劑，包括：

1、腫瘤壞死因子α（TNF-α）抑制劑：依那西普、英夫利西單抗、 阿達(dá)木單抗；

2、白細(xì)胞介素 12/23（IL-12/23）抑制劑：烏司奴單抗；

3、白細(xì)胞介素23（IL-23)抑制劑：古塞奇尤單抗；

4、白細(xì)胞介素17A（IL-17A）抑制劑：司庫(kù)奇尤單抗、依奇珠單抗。

生物制劑在我國(guó)批準(zhǔn)的適應(yīng)證大多為成年人中重度斑塊狀銀屑病或?qū)Νh(huán)孢素、甲氨蝶呤或PUVA等其他系統(tǒng)治療療效不滿(mǎn)意、有禁忌或無(wú)法耐受的成人中重度斑塊狀銀屑病，因此國(guó)內(nèi)使用生物制劑的大多為斑塊型銀屑病患者；

雖然不同生物制劑的療效不一，但總體治療后的應(yīng)答率較高，大多患者12~16周可達(dá)到PASI75或PASI90，但仍有少數(shù)患者通過(guò)單一生物制劑治療方案或在某一階段無(wú)法獲得滿(mǎn)意的治療效果，治療療效僅能達(dá)到PASI75甚至PASI50以下，這時(shí)需要聯(lián)合其他治療方法。

1、聯(lián)合外用藥物：

治療初期聯(lián)合外用藥可以更快速地改善病情，治療過(guò)程中部分皮損頑固或反復(fù)時(shí)也可聯(lián)合外用藥物治療；

多項(xiàng)臨床研究表明，生物制劑聯(lián)合外用糖皮質(zhì)激素、維A酸類(lèi)或維生素D3衍生物，可提高療效；

尤其是斑塊狀銀屑病治療初期或應(yīng)答率不高時(shí)，聯(lián)合外用鹵米松乳膏、他扎羅汀倍他米松乳膏、卡泊三醇倍他米松軟膏，可促進(jìn)斑塊變薄、鱗屑減少，起效時(shí)間更快，療效更佳，斑塊變薄后外用卡泊三醇軟膏維持治療，可進(jìn)一步促進(jìn)皮損盡快清除。

2、聯(lián)合紫外線(xiàn)光療：

有研究證明，依那西普、阿達(dá)木單抗、英夫利西單抗以及烏司奴單抗等與窄譜中波紫外線(xiàn)的聯(lián)合應(yīng)用可以進(jìn)一步提高療效；

但鑒于對(duì)于多數(shù)患者這種聯(lián)合的必要性不大，而且不能完全除外同時(shí)應(yīng)用TNF?α抑制劑等生物制劑和紫外線(xiàn)療法有增加皮膚惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)，因此不推薦將生物治療聯(lián)合紫外線(xiàn)光療作為常規(guī)的治療方案。

3、聯(lián)合傳統(tǒng)系統(tǒng)藥物：

依那西普等生物制劑聯(lián)合甲氨蝶呤可提高療效，英夫利西單抗等生物制劑聯(lián)合甲氨蝶呤可減少抗藥物抗體（ADA）的產(chǎn)生；

單用生物制劑療效不滿(mǎn)意或長(zhǎng)期維持療效不穩(wěn)定者，可聯(lián)合應(yīng)用阿維 A；

不推薦生物制劑與環(huán)孢素等其他免疫抑制劑聯(lián)合應(yīng)用。

在應(yīng)用生物制劑之前已在使用甲氨蝶呤、阿維A的患者可不停藥，繼續(xù)聯(lián)合生物制劑治療，待病情好轉(zhuǎn)或控制后將傳統(tǒng)藥物逐漸減藥或停藥。

銀屑病生物治療的發(fā)展非常迅速，隨著臨床經(jīng)驗(yàn)的不斷積累和新生物制劑的不斷涌現(xiàn)，我們需要根據(jù)患者的病情、心理、經(jīng)濟(jì)情況等綜合因素制定適合的個(gè)體化方案。

如生物治療無(wú)法獲得滿(mǎn)意的療效時(shí)可聯(lián)合傳統(tǒng)藥物共同治療銀屑病，以取得最佳療效，讓患者最大獲益。

作者：海南省第五人民醫(yī)院 王萍

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