近日浙江臺(tái)欄目《1818黃金臺(tái)》欄目報(bào)道，嘉興徐先生愛人因?yàn)槟X血管畸形，在嘉興二醫(yī)院做了開顱手術(shù)，出院后又到縣康復(fù)中心繼續(xù)治療，前后住院將近2個(gè)月，目前已經(jīng)花費(fèi)了20多萬(wàn)治療費(fèi)。由于愛人十年前買過太平洋的金瑞人生C重大疾病保險(xiǎn)，附加有金瑞人

近日浙江臺(tái)欄目《1818黃金臺(tái)》欄目報(bào)道，嘉興徐先生愛人因?yàn)槟X血管畸形，在嘉興二醫(yī)院做了開顱手術(shù)，出院后又到縣康復(fù)中心繼續(xù)治療，前后住院將近2個(gè)月，目前已經(jīng)花費(fèi)了20多萬(wàn)治療費(fèi)。

由于愛人十年前買過太平洋的金瑞人生C重大疾病保險(xiǎn)，附加有金瑞人生重疾，當(dāng)他們向太平洋保險(xiǎn)申請(qǐng)理賠時(shí)，保險(xiǎn)公司卻拒賠了，不僅不賠錢，而且只退保單現(xiàn)金價(jià)值5000多塊錢，交了6萬(wàn)多保費(fèi)，怎么也想不通。

保險(xiǎn)公司認(rèn)為腦血管畸形是先天性疾病，做除外責(zé)任，根據(jù)合同約定，只能賠現(xiàn)金價(jià)值。

一、背景介紹

根據(jù)徐先生提供的出院診斷，腦血管畸形，試行了開顱手術(shù)?？聪鲁鲈涸\斷：

在醫(yī)學(xué)上，腦血管畸形是腦血管先天性、非腫瘤性發(fā)育異常，是由于發(fā)育障礙引起的腦局部結(jié)構(gòu)和血管異常。所以認(rèn)為保險(xiǎn)公司認(rèn)為這是先天性疾病，也并無(wú)不對(duì)。

消費(fèi)者投保的保單是金瑞人生C款，附加金瑞人生重大疾病保險(xiǎn)，屬于分紅型重疾險(xiǎn)，保35類重疾，發(fā)生重疾賠保額，一年交6600多元，保額15萬(wàn)。

這35類疾病，并不包括開顱手術(shù)，也沒有跟腦血管畸形相關(guān)。

2、那么保險(xiǎn)公司的賠付是否合理呢？

徐先生看到保單合同以后，認(rèn)為妻子屬于合同中約定的腦中風(fēng)后遺癥的疾病定義，保險(xiǎn)公司應(yīng)該賠：

合同關(guān)于腦中風(fēng)后遺癥疾病定義是：

腦中風(fēng)后遺癥，一般高血壓引起血管破裂，引發(fā)腦溢血，180天后仍然沒有痊愈，出現(xiàn)后遺癥，才能賠腦中風(fēng)后遺癥，這與本案中的腦血管畸形試行開顱手術(shù)并不相關(guān)。如果真的依照合同，確實(shí)不在保障范圍內(nèi)。

保險(xiǎn)公司認(rèn)為腦血管畸形屬于先天性疾病，屬于合同免責(zé)范圍，按照合同約定，這種情況只能賠現(xiàn)金價(jià)值。

最終給出的處理意見：拒賠退現(xiàn)金價(jià)值

三、案件最終結(jié)果

徐先生總共繳費(fèi)6萬(wàn)多，不僅不賠錢，而且只退5000多現(xiàn)金價(jià)值，無(wú)論如何也不能接受，最后進(jìn)行了投訴。

最后在當(dāng)?shù)劂y保監(jiān)局調(diào)解下，保險(xiǎn)公司考慮到投訴壓力，決定通融賠付一半保額，也就是賠7.5萬(wàn)。

然而徐先生對(duì)這個(gè)結(jié)果，仍然不滿意，保險(xiǎn)公司答復(fù)如果不同意的話，可以走訴訟程序。最終結(jié)果怎樣，后面還要繼續(xù)等待。

四、案件帶給我們的反思

1、保險(xiǎn)合同條款設(shè)計(jì)得不合理

很多先天性疾病如果沒有發(fā)病，誰(shuí)也不會(huì)去做相關(guān)檢查，日常很難發(fā)現(xiàn)，屬于主觀上無(wú)惡意，跟已經(jīng)檢查出先天性疾病，隱瞞病史投保完全是兩碼事。

合同免責(zé)條款，將先天性疾病作為除外責(zé)任，都只能退現(xiàn)金價(jià)值明顯不合理，除非證明消費(fèi)者刻意隱瞞，有明顯騙保嫌疑。

誰(shuí)能接受，交6萬(wàn)賠5千，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)賠付損失，還反過來(lái)侵占5.5萬(wàn)？

先天性疾病，屬于已經(jīng)存在的疾病，保險(xiǎn)公司不賠可以理解，無(wú)論怎樣，像徐先生這種情況至少應(yīng)該可以退回保費(fèi)而不是現(xiàn)金價(jià)值。

2、注意檢視老保單保障范圍

十幾年前重疾險(xiǎn)，普遍保二三十種疾病，疾病種類太少，雖然都是高發(fā)疾病，但是對(duì)于個(gè)人而言，理論上任何疾病都有可能。

過去的金瑞人生重疾，就不保開顱手術(shù)，而當(dāng)前的很多重疾險(xiǎn)已經(jīng)可以保開顱手術(shù)。

不是先天性疾病情況下，因?yàn)橐馔饣蚣膊?dǎo)致的開顱手術(shù)都能賠重疾保額。

過去買了很多老保單，有條件可以適當(dāng)加保。

3、 維護(hù)合法權(quán)益不怕事情鬧大

這個(gè)案例上，保險(xiǎn)公司拒賠有道理，但是拒賠以后只退現(xiàn)金價(jià)值，要知道徐先生夫婦交了10年的保險(xiǎn)費(fèi)，保險(xiǎn)公司需要考慮對(duì)方目前家庭急需用錢的現(xiàn)實(shí)，不應(yīng)該咬文嚼字扣條款。

通過向監(jiān)管機(jī)構(gòu)投訴，調(diào)解下能夠賠7.5萬(wàn)，已經(jīng)算是比較好的結(jié)果，如果繼續(xù)訴訟，想要全額賠款的概率并不高。

寫在最后

筆者記得見過先天性疾病最終獲賠的訴訟案例。

那是一個(gè)小孩子有住院病史，消費(fèi)者投保時(shí)提供檢查資料，保險(xiǎn)公司核保通過，后來(lái)保險(xiǎn)公司以小孩子得的先天性疾病拒賠。

法院認(rèn)為客戶已經(jīng)履行健康告知義務(wù)，并不知道有先天性疾病，無(wú)主觀惡意，而保險(xiǎn)公司沒有盡到投保審核核實(shí)義務(wù)，最終決保險(xiǎn)公司需要賠償。

你覺得這個(gè)案件保險(xiǎn)公司應(yīng)該全額賠款嗎？

如果你有更多保險(xiǎn)疑問，可以關(guān)注我，在下面留言，本人是財(cái)經(jīng)編輯，工作之余在一一解答。