麻醉學(xué)科在“提升人民群眾獲得感、幸福感、安全感中所承擔(dān)的角色”、“助力提高全院日間手術(shù)手術(shù)比例”、“開展加速康復(fù)外科（ERAS）”等方面有哪些重要經(jīng)驗(yàn)？中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心麻醉科主任米衛(wèi)東教授、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院麻醉

麻醉學(xué)科在“提升人民群眾獲得感、幸福感、安全感中所承擔(dān)的角色”、“助力提高全院日間手術(shù)手術(shù)比例”、“開展加速康復(fù)外科（ERAS）”等方面有哪些重要經(jīng)驗(yàn)？中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心麻醉科主任米衛(wèi)東教授、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院麻醉科主任俞衛(wèi)鋒教授，就麻醉學(xué)科的發(fā)展作出了重點(diǎn)講解。

米衛(wèi)東教授

問：去年6月份國務(wù)院辦公廳發(fā)布了關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見，今年的政府工作報(bào)告中提出醫(yī)療服務(wù)要提升人民群眾的獲得感和幸福感。您覺得麻醉學(xué)科在其中承擔(dān)什么樣的角色？

米衛(wèi)東教授：麻醉學(xué)科是兼具平臺(tái)作用、樞紐作用以及支撐作用的學(xué)科，從支撐、樞紐、平臺(tái)這三個(gè)詞中就可以看出，麻醉學(xué)科在整個(gè)醫(yī)療行業(yè)中的發(fā)展和運(yùn)行過程中，是具有非常重要作用的一個(gè)科室。這就好比一場參與戰(zhàn)斗的航空母艦，出去消滅敵人的是一架一架的戰(zhàn)斗機(jī)，這些戰(zhàn)斗機(jī)就相當(dāng)于一家醫(yī)院里面的各外科專業(yè)科室或部分內(nèi)科科室，他們?nèi)ハ麥缒[瘤、消滅病灶。

雖然這些戰(zhàn)斗機(jī)起著非常重要的作用，但是，保障戰(zhàn)斗機(jī)作戰(zhàn)質(zhì)量、安全和效率的，是航空母艦的平臺(tái)，而麻醉學(xué)科在醫(yī)院中的作用就是航空母艦的這個(gè)平臺(tái),也是鐵道的樞紐或大樹上發(fā)揮支撐作用的樹干，平臺(tái)的容量決定了工作的效率，平臺(tái)的安全性決定了整個(gè)臨床科室運(yùn)行的安全性?；谶@一點(diǎn)，為了讓醫(yī)療行業(yè)能夠很好地發(fā)展，必須大力重視麻醉學(xué)科的發(fā)展。麻醉學(xué)科的安全、質(zhì)量、效率得到了保障，那么整個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，特別是外科的安全、質(zhì)量和效率也就都有了保障，民眾就醫(yī)的體驗(yàn)、效率與獲得感都能夠得以改善。

中國醫(yī)師協(xié)會(huì)前會(huì)長張雁靈會(huì)長非常重視麻醉學(xué)科的發(fā)展，張會(huì)長在一次大會(huì)致辭中講到：”看一個(gè)國家臨床醫(yī)療的發(fā)展?fàn)顩r，就去了解這個(gè)國家麻醉學(xué)科的發(fā)展?fàn)顩r；想了解一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營的狀況、一家醫(yī)院臨床醫(yī)療發(fā)展的狀況，就去看看它麻醉科的發(fā)展。麻醉科是整個(gè)醫(yī)療行業(yè)的縮影，麻醉科也是整個(gè)臨床醫(yī)療發(fā)展?fàn)顩r的縮影”。麻醉學(xué)科發(fā)展好了可以保障整個(gè)醫(yī)療過程的無痛、舒適和安全，從而改善患者術(shù)后的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸，減少并發(fā)癥、提高生活質(zhì)量，這也是麻醉學(xué)科非常重要的工作內(nèi)涵。所以說，麻醉學(xué)科發(fā)展的好，真正獲益的是我們的患者，是我們的民眾！

俞衛(wèi)鋒教授：從麻醉學(xué)科所起的作用來說，麻醉學(xué)科在醫(yī)院中起著平臺(tái)、樞紐和節(jié)拍器的作用。所謂節(jié)拍器，若以生物醫(yī)學(xué)為例，麻醉學(xué)科所起到的就如限速酶的作用，決定了整個(gè)酶的反應(yīng)。麻醉科決定了醫(yī)院的工作節(jié)奏、工作效率，且麻醉學(xué)科的醫(yī)療水平會(huì)影響全醫(yī)院各學(xué)科的醫(yī)療水平。

從麻醉學(xué)科的規(guī)模來說，麻醉科是仁濟(jì)醫(yī)院最大的學(xué)科，仁濟(jì)醫(yī)院一共有56個(gè)臨床科室、1200多位的醫(yī)生，而麻醉學(xué)科占了醫(yī)院的1/10-1/9的醫(yī)生，若包括進(jìn)修生、研究生、規(guī)培生和實(shí)習(xí)生，麻醉學(xué)科就有300多位醫(yī)生，麻醉醫(yī)生在醫(yī)院里面是一個(gè)非常重要的群體。

從麻醉學(xué)科服務(wù)的面來說，以前外科是紅花，麻醉學(xué)科是綠葉，麻醉醫(yī)生配合外科醫(yī)生工作，但是現(xiàn)在，麻醉醫(yī)生工作的范疇已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過外科的范圍，只要有麻醉需求，有舒適化醫(yī)療需求都需要麻醉科。仁濟(jì)醫(yī)院內(nèi)科每天會(huì)進(jìn)行300多臺(tái)無痛的消化內(nèi)鏡的麻醉，還有無痛支氣管鏡，無痛人流，及心內(nèi)科、神經(jīng)外科介入手術(shù)等，如今的麻醉學(xué)科的工作已經(jīng)覆蓋了醫(yī)院所有科室。麻醉學(xué)科在醫(yī)院中的作用、規(guī)模、工作量及服務(wù)的面，都是和老百姓的切身利益和生命健康息息相關(guān)的，因此，麻醉學(xué)科承擔(dān)著非常重要的角色。

國家發(fā)布了多項(xiàng)重要文件要加快要改善麻醉學(xué)科的建設(shè)，改善麻醉學(xué)科的服務(wù)，就是希望能夠由點(diǎn)（麻醉學(xué)科）來帶動(dòng)整個(gè)面（整個(gè)醫(yī)院/醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)）。把麻醉學(xué)科建好了，國家衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展就會(huì)達(dá)到很高的水平，服務(wù)的效率、水平及能力將會(huì)大大提高，真正獲益的就是我們服務(wù)的終端——病人群體，讓老百姓真正從中獲益！

問：針對國家對三甲醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的考核指標(biāo)中，有關(guān)提高日間手術(shù)比例，您是如何理解的？麻醉學(xué)科在其中承擔(dān)了哪些？

米衛(wèi)東教授：在歐美發(fā)達(dá)國家醫(yī)院中大部分手術(shù)是以日間手術(shù)的形式來完成的，占比可高達(dá)50%~70%。國家衛(wèi)健委非常重視我國日間手術(shù)的發(fā)展，而且隨著外科微創(chuàng)技術(shù)的飛速進(jìn)步，可實(shí)施日間手術(shù)疾病種類越來越多，這些都預(yù)示著，我國日間手術(shù)將迎來快速發(fā)展的時(shí)代。中國具有巨大的人口基數(shù)，使得就醫(yī)的患者很多，但現(xiàn)在醫(yī)院、病床的數(shù)量在快速地滿足民眾就醫(yī)的需求上仍存在供需的矛盾，而日間手術(shù)是一個(gè)很好的解決方案。病人當(dāng)天來，手術(shù)結(jié)束后可以很快恢復(fù)，24小時(shí)后出院，可充分利用并節(jié)省了大量醫(yī)療資源，日間手術(shù)應(yīng)該是我們中國醫(yī)療行業(yè)里面，未來發(fā)展的一個(gè)重要方向。麻醉學(xué)科在日間手術(shù)的各個(gè)階段均發(fā)揮著重要作用：

術(shù)前階段：疾病的診斷、手術(shù)類型的判斷以及術(shù)前針對病人重要臟器功能、整體狀況的評估都非常重要，日間手術(shù)的病人要在24小時(shí)出院，而病人的生命安全能否得到保障，需要麻醉科醫(yī)生把好這個(gè)關(guān)口；

術(shù)中階段：既然要在24或48小時(shí)內(nèi)出院，就需要麻醉醫(yī)生在術(shù)中要采取短、平、快、作用充分、恢復(fù)良好的麻醉方案。此外，麻醉方案的管理、麻醉藥物的使用等均是非常重要的內(nèi)容；

術(shù)后階段：病人到了日間手術(shù)病房后，建議由麻醉科來負(fù)責(zé)日間手術(shù)病房的管理。適合日間手術(shù)的都是創(chuàng)傷相對比較小的手術(shù)，決定了病人術(shù)后能否在24或48小時(shí)內(nèi)達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)最多的因素包括：病人的循環(huán)狀況、呼吸狀況是否良好，麻醉藥物作用是否充分消除以及疼痛控制情況等，麻醉科醫(yī)生在這些方面有很強(qiáng)的診斷、識(shí)別、鑒別診斷、處理的能力，把這些問題都處理得好，病人就可以順利、安全地出院。

由此可以看出，麻醉科醫(yī)生在日間手術(shù)的整個(gè)過程中都發(fā)揮了很重要的作用，日間手術(shù)病房由麻醉科管理，安全性、診療效率都可以得到很好的保障。因此，在三甲醫(yī)院的一些考核治療里面包括提高日間手術(shù)比例具有重要意義，并且和麻醉學(xué)科的關(guān)系非常密切。麻醉科團(tuán)隊(duì)數(shù)量增加、質(zhì)量的提高，對整個(gè)醫(yī)院的運(yùn)行均會(huì)起到很好的支撐作用，其中，三線并軌的發(fā)展模式更夠讓麻醉學(xué)科更好地起到支撐的作用，對醫(yī)院的發(fā)展來說非常重要。所謂三線并軌，即：

第一條線是住院手術(shù)的病人從麻醉門診、住院手術(shù)室到麻醉重癥監(jiān)護(hù)室（AICU）這條脈絡(luò)。麻醉醫(yī)生在術(shù)前對住院手術(shù)的病人，包括四級手術(shù)或者重大手術(shù)的病人做好評估準(zhǔn)備，在術(shù)中保證病人生命安全、充分麻醉，術(shù)后AICU又能讓病人在這極其重要的時(shí)間階段內(nèi)得到更充分保障，維持生命安全，并很好地恢復(fù)。

第二條線是日間手術(shù)的病人從麻醉門診、日間手術(shù)室到日間手術(shù)病房這條脈絡(luò)。若讓麻醉醫(yī)生很好地管理，病人生命安全和效率可以得到很好的保障。

第三條線是無痛診療這條脈絡(luò)。眾多周知，民眾對于無痛胃腸鏡、支氣管鏡及其他介入檢查等的需求量非常大，因此，這條脈絡(luò)很好地運(yùn)行也是十分重要的。

住院手術(shù)、日間手術(shù)、無痛診療這三條線路其實(shí)是一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)院發(fā)展非常重要的三個(gè)領(lǐng)域，同時(shí)也是醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益體現(xiàn)非常重要的三個(gè)區(qū)域，若麻醉科在這三條線路都能很好地管理和運(yùn)行，達(dá)到國家對三甲醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的考核指標(biāo)，那么麻醉學(xué)科的支撐作用也可以得到充分體現(xiàn)。院長若充分重視麻醉科、很好地發(fā)展麻醉科，把該麻醉科工作、執(zhí)行的任務(wù)內(nèi)容交給麻醉科，那么醫(yī)院就會(huì)更好地運(yùn)行、發(fā)展，特別是綜合的三甲醫(yī)院，做到這些點(diǎn)，對醫(yī)院的運(yùn)行良好的發(fā)展，也是至關(guān)重要的。

俞衛(wèi)鋒教授：仁濟(jì)醫(yī)院最近幾年做得比較好，日間手術(shù)的比例超過了48%，且日間手術(shù)中三級手術(shù)難度超過了56%，手術(shù)覆蓋了15個(gè)科室，315個(gè)術(shù)種，仁濟(jì)醫(yī)院在日間手術(shù)方面，已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)走在了全國的前面！日間手術(shù)貫徹的根本理念就是ERAS，希望做到讓患者24小時(shí)之內(nèi)就可以出院，但若沒有ERAS的經(jīng)驗(yàn)是不可能實(shí)現(xiàn)24小時(shí)出院的，所以也說明了仁濟(jì)醫(yī)院在醫(yī)、麻、護(hù)、患之間的配合是比較好的。此外，仁濟(jì)醫(yī)院的麻醉外科做到了三專：

第一，人員專。我們有專業(yè)掌握ERAS理念的主管日間手術(shù)的麻醉醫(yī)生固定做日間手術(shù)麻醉，并且有專業(yè)組長進(jìn)行專業(yè)研究。

第二，手術(shù)室專。在仁濟(jì)醫(yī)院，我們有專門的日間手術(shù)室，占一個(gè)獨(dú)立的區(qū)域，共有12個(gè)手術(shù)房間，并且還有專門的病房。

第三，流程專。流程是指仁濟(jì)醫(yī)院有專門的日間評估和結(jié)算中心，病人從入院到出院總共只需要經(jīng)過13站就可以出院了。

因?yàn)檫@三專，有專業(yè)的人做專業(yè)的事，才能達(dá)到專業(yè)的水平，這也是ERAS工作能在仁濟(jì)醫(yī)院開展好比較好的重要經(jīng)驗(yàn)和理念。

問：ERAS是近年來外科界里的熱搜詞，可否分享仁濟(jì)醫(yī)院在開展ERAS方面的經(jīng)驗(yàn)？您認(rèn)為真正要促使ERAS落地，關(guān)鍵在什么地方？

俞衛(wèi)鋒教授：ERAS工作是希望病人可以很快從麻醉當(dāng)中清醒過來，更快速地、更良好地恢復(fù)，意味著一系列的過程的優(yōu)化，同時(shí)也意味著為了讓病人快速康復(fù)這一共同的目標(biāo)需要醫(yī)、麻、護(hù)、患四者的分工協(xié)作：

醫(yī)就是外科醫(yī)生，要把手術(shù)做得微創(chuàng)，如果把手術(shù)做成巨創(chuàng)，把本來很小的手術(shù)做成巨創(chuàng)的手術(shù)，病人不可能快速康復(fù)。外科醫(yī)生還需要決定不必要的引流管、導(dǎo)尿管、鼻飼管這些是否能夠快速拔除。

麻是麻醉，很多任務(wù)都是靠麻醉來完成，因此，麻醉是主角。麻醉醫(yī)生需要選擇一個(gè)ERAS的麻醉方案，選擇一種短、平、快、少的麻醉藥物，即作用時(shí)效短、起藥快、生命體征平穩(wěn)、并發(fā)癥較少的麻醉藥物，比如說，臨床常用的阿片類藥物，雖然鎮(zhèn)痛效果很好，但是惡心、嘔吐、瘙癢、成癮、呼吸抑制等并發(fā)癥，就不是符合短、平、快、少的麻醉藥物。另外，麻醉在體溫管理、體液管理、血液動(dòng)力學(xué)管理等方面都要精準(zhǔn)，術(shù)后還要做好良好的鎮(zhèn)痛、預(yù)防惡心嘔吐等工作，若方方面面工作都做到位了，就是在ERAS工作當(dāng)中做出了重要貢獻(xiàn)。

護(hù)包括了術(shù)后患者早期下床、早期鍛煉、早期進(jìn)食等護(hù)理工作。

患則需要患者和患者家屬的共同配合。

總而言之，ERAS是涉及到醫(yī)、麻、護(hù)患四個(gè)方面系統(tǒng)的工作。

總結(jié)：通過米衛(wèi)東教授、俞衛(wèi)鋒教授的精彩講解，我們可以看出麻醉學(xué)科可通過發(fā)揮自身平臺(tái)、樞紐以及支撐作用，改善自身工作節(jié)奏、提升工作效率來支持全院醫(yī)療效率持續(xù)提升，提高日間手術(shù)比例，為病人營造安全、高質(zhì)、高效的就醫(yī)環(huán)境，改善病人就醫(yī)的體驗(yàn)、效率與獲得，并在ERAS工作中做出了重要貢獻(xiàn)，讓更多患者群體實(shí)現(xiàn)更大的獲益！值得廣大同仁借鑒！