相對(duì)于一般外科手術(shù)而言，婦產(chǎn)科手術(shù)經(jīng)常與子宮相關(guān)。因此，除了常用的外科止血手段外，婦產(chǎn)科醫(yī)生還經(jīng)常會(huì)在術(shù)中使用子宮收縮藥物來(lái)控制術(shù)中出血。考慮婦產(chǎn)科醫(yī)生的個(gè)人偏好不同，術(shù)中所用子宮收縮藥物的種類(lèi)和劑量也不盡相同。對(duì)于麻醉醫(yī)生而言，我們?cè)陉P(guān)心

相對(duì)于一般外科手術(shù)而言，婦產(chǎn)科手術(shù)經(jīng)常與子宮相關(guān)。因此，除了常用的外科止血手段外，婦產(chǎn)科醫(yī)生還經(jīng)常會(huì)在術(shù)中使用子宮收縮藥物來(lái)控制術(shù)中出血。

考慮婦產(chǎn)科醫(yī)生的個(gè)人偏好不同，術(shù)中所用子宮收縮藥物的種類(lèi)和劑量也不盡相同。

對(duì)于麻醉醫(yī)生而言，我們?cè)陉P(guān)心這些藥物止血效果的同時(shí)，往往會(huì)發(fā)現(xiàn)它們對(duì)患者呼吸循環(huán)的影響也各有輕重。

本文將主要參考《施耐德產(chǎn)科麻醉學(xué)第5版》和國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，重新復(fù)習(xí)一下這些婦產(chǎn)科專(zhuān)用的“止血藥”。

1. 垂體后葉素

垂體后葉素并不是單一成分的藥物，它里面包含縮宮素（催產(chǎn)素）和抗利尿激素（加壓素）。

從藥理作用上看，縮宮素可使子宮肌層強(qiáng)烈收縮，壓迫其中血管從而減少出血，而抗利尿激素則可以直接收縮小動(dòng)脈和毛細(xì)血管，有利于血管破裂處血栓形成，進(jìn)一步協(xié)同控制子宮出血。

因此，垂體后葉素對(duì)于控制子宮出血的效果應(yīng)該是更為理想的，而在子宮肌瘤剔除術(shù)中，垂體后葉素也似乎較縮宮素更受婦科醫(yī)生青睞。

查閱相關(guān)文獻(xiàn)，不同研究中垂體后葉素的使用劑量并不相同，最低報(bào)道的劑量為2 U，而最大的劑量達(dá)12 U。

但可以確定的是，不同劑量的垂體后葉素均可引起嚴(yán)重的心血管不良反應(yīng)，其中最嚴(yán)重的是心臟驟停，而這一反應(yīng)主要出現(xiàn)在單次注射劑量大于6 U的情況中（圖1）。

根據(jù)近期有關(guān)小劑量垂體后葉素臨床療效的研究，術(shù)中視情況采用垂體后葉素2~3 U間隔注射同樣可獲得滿意的子宮收縮和止血效果。

遺憾的是，臨床中不少婦科醫(yī)生認(rèn)為低于6 U的垂體后葉素不能達(dá)到良好的子宮收縮效果。

因此，當(dāng)術(shù)中需要用較大劑量的垂體后葉素時(shí)，我們最好建議婦科醫(yī)生稀釋藥物后間隔注射，并警惕用藥后的心血管不良反應(yīng)。

2. 縮宮素

縮宮素作為剖宮產(chǎn)中控制產(chǎn)后出血的一線藥物，在臨床中十分常用。

在上文中也提及，縮宮素主要通過(guò)增強(qiáng)子宮平滑肌收縮，從而達(dá)到控制子宮出血的目的。

然而，對(duì)于血管平滑肌而言，縮宮素的作用并不是收縮，而是舒張。因此，在靜注縮宮素之后，我們最常觀察到的是血壓的下降，并伴隨心率的顯著上升。

參考Rosseland等的研究（圖2），靜注5 U縮宮素后，藥物約在1.5 min后達(dá)到藥效高峰，此時(shí)，產(chǎn)婦的平均動(dòng)脈壓約下降20 mmHg，心率增幅可達(dá)20 bpm。該作用約在5 min后減弱，對(duì)血壓的影響時(shí)間可持續(xù)1 h。

考慮縮宮素的使用劑量往往大于5 U，產(chǎn)婦在接受縮宮素后的循環(huán)改變可能更大，因而部分產(chǎn)婦可能會(huì)有心肌缺血的情況發(fā)生，這提示我們對(duì)于合并心臟病的產(chǎn)婦在應(yīng)用縮宮素時(shí)需要特別注意。

此外，一次性大劑量的縮宮素靜注會(huì)引起高血壓，而且縮宮素對(duì)于氣管平滑肌有收縮作用，使用縮宮素后可引起支氣管痙攣（圖3）。

根據(jù)相關(guān)的藥理研究（圖4），剖宮產(chǎn)中靜注縮宮素0.35 U可使90%產(chǎn)婦子宮完全收縮（ED90）。即便對(duì)于接受長(zhǎng)時(shí)間（10個(gè)小時(shí)）縮宮素催產(chǎn)的產(chǎn)婦，剖宮產(chǎn)術(shù)中的縮宮素負(fù)荷量也僅約為3 U（ED90）。

但參考國(guó)內(nèi)的文獻(xiàn)，縮宮素的常用劑量范圍在5~20 U，即臨床中所應(yīng)用的縮宮素往往大于實(shí)際所需。

在我國(guó)《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014）》中，專(zhuān)家對(duì)縮宮素的建議使用方法如下。

肌內(nèi)注射或子宮肌層或子宮頸注射10 U縮宮素后，將10~20 U縮宮素加入晶體液中靜脈滴注，給藥速度根據(jù)患者的反應(yīng)調(diào)整，常規(guī)速度為250 ml/h。

需要注意的是，該共識(shí)中縮宮素負(fù)荷量并不是靜注給予，局部應(yīng)用縮宮素或能減輕藥物的不良反應(yīng)。

考慮術(shù)中縮宮素使用的決定權(quán)并不在麻醉醫(yī)生手中，我們更需根據(jù)患者實(shí)際情況與術(shù)者多溝通，并在應(yīng)用縮宮素后留意靜滴縮宮素的速度，避免速度過(guò)快導(dǎo)致上述不良事件的發(fā)生。

3. 前列腺素

臨床上，前列腺素類(lèi)藥物（PGs）一般作為促進(jìn)子宮收縮的二線藥物，但這絲毫沒(méi)有減少它們?cè)趮D產(chǎn)科手術(shù)中的出場(chǎng)率。

PGs可調(diào)節(jié)胞內(nèi)鈣離子濃度，使子宮平滑肌細(xì)胞興奮性升高，并且可以增強(qiáng)縮宮素的作用，促進(jìn)子宮收縮。

由于PGs受體在體內(nèi)臟器分布十分廣泛，因此PGs可以通過(guò)與對(duì)應(yīng)受體的結(jié)合，在體內(nèi)產(chǎn)生多種生物學(xué)效應(yīng)。

婦產(chǎn)科中最為常用的PGs主要作用于PGE受體和PGF2α受體（圖5）。

這兩類(lèi)藥物均可舒張血管，但在臨床上的降壓作用似乎并不明顯。相反，大劑量使用PGF2α類(lèi)藥物卻可引起高血壓。

除此之外，它們均可引起胃腸道平滑肌收縮，因而惡心、嘔吐等不良反應(yīng)在此類(lèi)藥物的應(yīng)用中極為常見(jiàn)。

最值得我們注意的是，它們對(duì)支氣管平滑肌的作用是截然不同的。

PGE類(lèi)藥物（米索前列醇等）可以松弛支氣管平滑肌，是治療肺動(dòng)脈高壓可選的藥物之一，前列地爾就是屬于此類(lèi)藥物。因此，PGE類(lèi)藥物一般不會(huì)引起明顯的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。

相反地，PGF2α類(lèi)藥物則會(huì)引起支氣管平滑肌的收縮。治療宮縮乏力性產(chǎn)后出血的卡前列素氨丁三醇（欣母沛）則屬于此類(lèi)藥物。因此，咳嗽是欣母沛較常見(jiàn)的不良反應(yīng)，而呼吸困難、喘鳴、甚至哮喘等情況也時(shí)有發(fā)生（圖6）。

綜上看來(lái)，欣母沛和縮宮素在藥效上是相似的。因此，當(dāng)術(shù)中欣母沛和縮宮素聯(lián)合使用時(shí)，藥物不良反應(yīng)可能更為頻繁且明顯。產(chǎn)婦極有可能會(huì)出現(xiàn)明顯的惡心嘔吐、胸悶等癥狀，部分產(chǎn)婦會(huì)出現(xiàn)血壓升高，甚至出現(xiàn)氧飽和度的明顯下降。因此，我們需要密切關(guān)注生命體征的改變，給予及時(shí)的對(duì)癥處理。

4. 結(jié)語(yǔ)

上述藥物對(duì)患者術(shù)中呼吸循環(huán)影響不容忽視?？上У氖牵幬锸褂玫臅r(shí)機(jī)和方式往往并不由我們所決定。因此，我們更應(yīng)該熟悉它們的藥理機(jī)制和常用的劑量及方式，才能對(duì)術(shù)中醫(yī)囑可能引起的不良反應(yīng)做到心中有數(shù)，并作出從容不破的處理。

主要參考文獻(xiàn)：

1. 《藥物說(shuō)明書(shū)（垂體后葉素、縮宮素和卡前列素氨丁三醇）》

2. 《施耐德產(chǎn)科麻醉學(xué)第5版》

（個(gè)人觀點(diǎn)，不構(gòu)成臨床建議）

來(lái)源：說(shuō)麻醉

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