寫在前面：認(rèn)清“尿路結(jié)石”這張臉結(jié)石，究竟有多“狡黠”？作為一名泌尿外科醫(yī)生，碰到“尿路結(jié)石”疾病是常有的事。有的患者因?yàn)檠共縿×业奶弁床虐l(fā)現(xiàn)有結(jié)石，有的患者因?yàn)槌霈F(xiàn)血尿才發(fā)現(xiàn)有結(jié)石，還有一部分年紀(jì)老的患者發(fā)生了排尿困難才知道有結(jié)石。最夸

寫在前面：認(rèn)清“尿路結(jié)石”這張臉

結(jié)石，究竟有多“狡黠”？

作為一名泌尿外科醫(yī)生，碰到“尿路結(jié)石”疾病是常有的事。有的患者因?yàn)檠共縿×业奶弁床虐l(fā)現(xiàn)有結(jié)石，有的患者因?yàn)槌霈F(xiàn)血尿才發(fā)現(xiàn)有結(jié)石，還有一部分年紀(jì)老的患者發(fā)生了排尿困難才知道有結(jié)石。最夸張的是，有些患者承受了劇烈、許久的尿路“刀割樣”疼痛，但是直到尿尿排出石頭的那一刻才知道，原來最近尿痛的“真兇”竟是：結(jié)石。

因?yàn)椤澳蚵方Y(jié)石”可以隱藏在泌尿系統(tǒng)的很多位置，而且不同位置的癥狀不一樣，所以可以說隱藏在體內(nèi)的結(jié)石非?！敖苹保?/strong>因?yàn)樗鸬陌Y狀也很容易和其他疾病混淆。比如說輸尿管結(jié)石引起的腹脹、惡心和嘔吐很容易和外科急腹癥混淆，膀胱結(jié)石引起的排尿障礙、血尿等癥狀很容易和膀胱腫瘤疾病混淆。

所以，因?yàn)榻Y(jié)石能夠引起這么多的癥狀，還很容易和其他疾病產(chǎn)生關(guān)聯(lián)，所以及時(shí)的處置是很有必要的。但是患了結(jié)石的人，都有同一種感覺，那就是：結(jié)石痛，選擇合適的治療方法更頭痛。這是因?yàn)槟壳敖Y(jié)石的治療方法比較多，不同部位的尿路結(jié)石，采取的治療手段都有所區(qū)別。

結(jié)石的治療方法有：保守排石、藥物排石、體外沖擊波排石、開放式的手術(shù)取石、微創(chuàng)取石/碎石、開放和微創(chuàng)相結(jié)合的取石/碎石方法等等。不同的結(jié)石，治療手段有區(qū)別，但一種結(jié)石，往往又可以選擇多種治療手段，同時(shí)由于不同醫(yī)生對結(jié)石和治療手段理解角度的不同，再加上很多時(shí)候結(jié)石的病情呈“進(jìn)展性”的變化，這就造成了結(jié)石治療的“多樣性”，而“多樣性”直接導(dǎo)致了就診形式和費(fèi)用的區(qū)別。

體外沖擊波碎石術(shù)：廣受結(jié)石患者接受和喜愛的治療方式

雖然結(jié)石的治療方法眾多，但是最受人們喜歡的治療方式一定是具有經(jīng)濟(jì)廉價(jià)、安全有效、非侵入性等特點(diǎn)，那么“體外沖擊波碎石（ESWL）”毫無疑問、成功當(dāng)選。體外沖擊波碎石（ESWL）是上世紀(jì)80年代興起的一項(xiàng)治療結(jié)石的技術(shù)。針對符合體外沖擊波碎石適應(yīng)癥的病例，對比保守“自我排石”和藥物排石，體外沖擊波碎石不但療效更確切，效果更快更直觀，少了很多結(jié)石治療的不確定因素；對比手術(shù)切開和微創(chuàng)取石，體外沖擊波碎石不但更安全，而且省了住院、麻醉以及損傷康復(fù)的時(shí)間，門診即可進(jìn)行。

同時(shí)，體外沖擊波碎石不但可以針對腎結(jié)石，也可以針對輸尿管結(jié)石，種種優(yōu)點(diǎn)很容易讓患者接受?？梢哉f，雖然在醫(yī)學(xué)發(fā)達(dá)的今天，針對結(jié)石有了更微創(chuàng)的經(jīng)皮腎鏡碎石（取石）和輸尿管鏡碎石（取石），但是站在臨床適應(yīng)癥的規(guī)范角度而言：體外沖擊波碎石仍然是2cm以下腎結(jié)石的首選治療方法。

體外沖擊波碎石這么好，能不能成功“碎”掉我的石頭

雖然體外沖擊波碎石的優(yōu)點(diǎn)很多，但是毫無疑問，體外沖擊波碎石并不是針對所有的尿路結(jié)石都有效，也就說體外沖擊波并不能夠碎掉所有的結(jié)石。首先，是因?yàn)轶w外沖擊波碎石有本身的適應(yīng)癥；其次，對于符合體外沖擊波碎石適應(yīng)癥的患者來說，如果體外沖擊波操作前、操作中和操作后，屬于醫(yī)生或者患者的關(guān)鍵治療細(xì)節(jié)沒有執(zhí)行、配合到位，那么都會(huì)大大降低體外沖擊波碎石的成功率。

以說，如果你的結(jié)石疾病，站在臨床治療角度而言，確定了可以采取體外沖擊波碎石進(jìn)行治療，但是治療結(jié)果成不成功，還存在很多影響成功率的因素，這些因素有很多，簡單羅列幾個(gè)可能的因素：a.碎石的病例并不符合體外沖擊波碎石的適應(yīng)癥；b.碎石的病例、病情特征處于體外沖擊波碎石適應(yīng)癥的“盲區(qū)”；c.患者本身在操作過程沒有配合好或無法配合；d.操作的醫(yī)生沒有把治療細(xì)節(jié)執(zhí)行到位；e.醫(yī)生本身的知識(shí)技巧能力有限等等因素；e.其他因素等等。

如何讓體外沖擊波成功“碎”掉你的石頭：先知道哪些因素能影響，再逐一避免方為“制勝之道”

綜合以上內(nèi)容，可以發(fā)現(xiàn)：如果要讓體外沖擊波成功“碎”掉你的石頭，還是存在諸多干擾“成功率”的因素，那么今天我們就來討論一下，影響碎石“成功率”最主要的關(guān)鍵因素有哪些？因?yàn)榉治龅膬?nèi)容比較多，為了不使分析顯得雜亂，所以以下分別從碎石操作前、碎石操作中和碎石操作后展開分享：

一、體外沖擊波操作前的注意因素

這一部分的內(nèi)容是比較關(guān)鍵的內(nèi)容，對于患者來說可以明白自己的病情到底適不適合“體外沖擊波碎石”，明白自己病情特征的哪些因素對“成功碎石”是不利的，哪些病情特征對“成功碎石”是有利的？對醫(yī)生來說可以明白選擇哪些病情特征的患者可以提高碎石的成功率，又有哪些病情本身對于碎石是不利因素，如何加以避免和調(diào)整。

1、結(jié)石的大小。研究顯示，對 于 小于2cm的腎 結(jié) 石、小于1cm的 輸 尿 管 上 段 結(jié) 石，首選治療方案便是體外沖擊波碎石。那么如果大小超過這些指標(biāo)的結(jié)石，體外沖擊波碎石的成功率有多少呢？曾經(jīng)有學(xué)者報(bào)道，大于2cm的結(jié)石，碎石成功率不到50%。同時(shí)如果結(jié)石體積太大，體外沖擊波碎石后的碎屑就會(huì)太多，這些碎屑自行外排的難度增大，極有可能形成“碎屑石街”而梗阻輸尿管，一旦“碎屑石街”梗阻輸尿管，就有可能造成腎功能的損害。

2、結(jié)石的位置。結(jié)石所在的位置往往也決定了“體外沖擊波碎石”的成功率。一般來說，對于符合“體外沖擊波碎石”適應(yīng)癥的結(jié)石來說，上盞的結(jié)石比下盞的結(jié)石更容易被“擊碎”，腎盂的結(jié)石比腎盞的結(jié)石更容易被“擊碎”，腎臟的結(jié)石比輸尿管的結(jié)石更容易被“擊碎”，這是因?yàn)槭^的方向如果是順人體“外排結(jié)石”的軸方向，那么結(jié)石就不需要克服自身重力，也不會(huì)受其他器官組織的多余干擾，順利“一瀉而出”。所以，相對來說，如果結(jié)石患者的結(jié)石位置是有利的位置，那么也會(huì)決定碎石的成功率。

3、結(jié)石的成分。結(jié)石的成分，臨床上常見的有草酸鈣結(jié)石、羥基磷灰石、尿酸石等。大多數(shù)的尿路結(jié)石都是混合性的結(jié)石，成分不同就會(huì)導(dǎo)致硬度不同，而硬度不同也會(huì)導(dǎo)致碎石成功率有差別。綜合結(jié)石的成分分析和臨床實(shí)踐來看，草酸鈣結(jié)石中的“一水草酸鈣結(jié)石”質(zhì)地較硬，碎石成功率較低。草酸鈣結(jié)石中的“二水草酸鈣結(jié)石”質(zhì)地疏松，碎石成功率高于“一水草酸鈣結(jié)石”。本著“質(zhì)地決定碎石成功率”的臨床邏輯，目前臨床上已經(jīng)有學(xué)者使用“螺旋CT”來判斷結(jié)石質(zhì)地。

4、結(jié)石患者的體征。a.有研究表明結(jié)石患者的年齡，會(huì)影響腎臟分泌功能和輸尿管肌纖維的收縮能力，從而間接影響碎石成功率。b.結(jié)石患者是否并發(fā)“腎積水”也是影響碎石成功與否的關(guān)鍵因素之一。輕中度積水者的碎石成功率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于重度積水者，這是因?yàn)槟I積水越多，分泌尿液的功能就越差，碎石后腎臟參與石頭外排的能力就弱。c.結(jié)石患者的的體型也是決定碎石成功率的關(guān)鍵因素之一，肥胖者的腰圍和臀圍都會(huì)減低沖擊波的功率傳導(dǎo)，導(dǎo)致碎石失敗。

二、體外沖擊波操作中的注意因素

這一部分的內(nèi)容，應(yīng)該來說大部分是臨床醫(yī)生需要注意的細(xì)節(jié)，本著給結(jié)石患者增加和拓展“碎石”知識(shí)，也能夠讓結(jié)石患者更深刻的理解“碎石機(jī)”的運(yùn)行，所以本人也遵循近幾年本人的“碎石”經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，重點(diǎn)分享以下幾點(diǎn)：

1、 沖擊波參數(shù)的選擇：一般來說，沖擊波針對上尿路結(jié)石的功率都采用14-16KV的電壓，沖擊次數(shù)也大都在1800-3000次之間。這些數(shù)據(jù)大都比較同質(zhì)化，但是針對沖擊波頻率的選擇，還是需要臨床大夫比較深刻的認(rèn)知。簡單理解，沖擊波的頻率就是：碎石過程，機(jī)器“砰砰砰”沖擊的快慢速度，亦可理解為“放電頻率”。同時(shí)本著物理學(xué)知識(shí)和對機(jī)器工作原理的理解，實(shí)際上無論碎石機(jī)工作電壓如何變化，粉碎“一個(gè)單位”的石頭，其沖擊波的次數(shù)和能量的乘積是一個(gè)恒定值。而結(jié)石患者的病情、結(jié)石的位置和大小等性質(zhì)，決定了沖擊波的能量值，這種情況下，沖擊波的頻率（次數(shù)）如何選擇呢？根據(jù)歐洲泌尿外科指南提供的最佳頻率是60次/分鐘，同時(shí)低頻率的沖擊波可以減少組織的損傷，提高碎石率。

2、 耦合介質(zhì)的選擇：臨床上使用的碎石機(jī)，耦合介質(zhì)一般都是水囊式的。但是作為臨床操作醫(yī)生都知道，水囊式的耦合介質(zhì)需要在碎石操作前，認(rèn)真的進(jìn)行“氣泡”排出。如果水囊中存在氣泡，會(huì)導(dǎo)致沖擊波傳播發(fā)生偏差，最終造成耦合不良的局面?？赡芎芏嗯R床操作醫(yī)生會(huì)對小小的氣泡不以為然，但有研究指出，哪怕是很小的氣泡，都會(huì)削弱沖擊波的能量值，影響碎石過程中最主要的“崩解”。所以才碎石操作過程中，及時(shí)的觀察水囊和外排氣泡直接影響到碎石成功率。

3、 目標(biāo)移位的干預(yù)：碎石過程中，患者經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)結(jié)石對應(yīng)“體表投影位置”的疼痛，這種疼痛會(huì)讓患者不自覺的產(chǎn)生“位移”，而這也直接導(dǎo)致了結(jié)石位置的偏移。那么如何更好的解決這2個(gè)問題呢，首先是對疼痛進(jìn)行干預(yù)，所以及時(shí)的口服止痛藥比如雙氯芬酸鈉等是很有必要的，同時(shí)有研究顯示，肌注雙氯芬酸鈉更能夠及時(shí)有效的產(chǎn)生術(shù)中鎮(zhèn)痛的效果。其次，是對目標(biāo)位置的干預(yù)，為了不使得換著位置跑偏，及時(shí)的使用外物，諸如枕靠相互拖墊固定、繃帶纏繞固定等方式，使得“目標(biāo)-外物-介質(zhì)”形成相互牽制的一種狀態(tài)。

三、體外沖擊波操作后的注意因素

這一部分的內(nèi)容主要是，結(jié)石患者需要配合醫(yī)生進(jìn)行的一些“碎石后”的醫(yī)囑執(zhí)行。有過學(xué)者研究，碎石后“崩解”狀態(tài)下的碎石外排過程，有無及時(shí)的干預(yù)，能夠?qū)ο到y(tǒng)、全程的提高碎石的成功率，產(chǎn)生積極的作用。而這里面的干預(yù)，醫(yī)生只能作為醫(yī)囑告知者和教導(dǎo)者，真正的執(zhí)行者還是患者本人，那么碎石后還需要患者還需要執(zhí)行哪些醫(yī)囑呢？

1、 行為干預(yù)。碎石后患者需要及時(shí)的多喝水、多排尿，更要積極的配合跳躍和倒立來輔助排石。很多結(jié)石患者很奇怪，既然石頭碎了，那么只需要順其自然的等待“石的到來”即可，為什么還要跳躍刺激呢。實(shí)際上，“體外沖擊波碎石”還是將結(jié)石“崩解”，崩解后的碎石在輸尿管有限的蠕動(dòng)能力下，很可能會(huì)造成“碎石殘?jiān)鼩埩簟保@種情況情況最終會(huì)造成結(jié)石復(fù)發(fā)和碎石失敗。而如果患者能夠及時(shí)的多喝水、多排尿，并配合跳躍和倒立，便可針對性的將這些“殘?jiān)迸懦鲶w外，降低“石街”的發(fā)生幾率。

2、藥物干預(yù)。研究指出，如果是腎結(jié)石的話，碎石后配合口服a腎上腺能受體阻滯劑，能夠解除“結(jié)石殘?jiān)北亟?jīng)之路“輸尿管壁”的痙攣，擴(kuò)張輸尿管腔，提高碎石后“結(jié)石殘?jiān)钡那宄?。研究顯示，坦索羅新在這一“領(lǐng)域”的使用效果尤為明顯，因?yàn)?strong>坦索羅新是高選擇性的a受體，能夠作用于輸尿管壁上的a1受體，解除輸尿管的痙攣“放松”輸尿管，而輸尿管擴(kuò)張后除了結(jié)石外排更為順利之外，也大大減少了結(jié)石外排過程中，由于輸尿管收縮產(chǎn)生的疼痛。

通篇總結(jié)

以上內(nèi)容便是對“體外沖擊波碎石”的通篇內(nèi)容介紹，重點(diǎn)介紹了影響碎石“成功率”的因素，同時(shí)也是一份結(jié)石患者的“簡易碎石指南”。通過對碎石成功率因素的分析和闡述，結(jié)石患者會(huì)明白，自身的結(jié)石病情、結(jié)石的位置大小性質(zhì)等因素，原來對碎石成功與否，有著絕對性的相互關(guān)聯(lián)。同時(shí)也讓患者和醫(yī)生明白，碎石操作中的細(xì)節(jié)，諸如碎石的“放電頻率”、耦合介質(zhì)和疼痛干預(yù)等行為，也是影響結(jié)石成功外排的關(guān)鍵點(diǎn)，包括讓患者明白和接受碎石術(shù)后，遵醫(yī)囑的必要性和口服相關(guān)藥物的必要性。所以，只要結(jié)石患者明白了這些因素，那么只要做到盡量規(guī)避這些因素，把不利的細(xì)節(jié)都排除，把有利的干預(yù)都執(zhí)行到位，這樣的“體外沖擊波碎石”才能成功碎掉你的石頭！#醫(yī)者人間##健康科普排位賽##頭條健康##清風(fēng)計(jì)劃#