2020年11月中旬，上海一家三級醫(yī)院的心內(nèi)科冠脈支架手術(shù)量驟降90%。除了需要馬上做手術(shù)的急性心?；颊?，大部分患者要求醫(yī)生將手術(shù)日期調(diào)整到2021年1月1日之后。他們像參與一場期待已久商品的打折促銷。1月1日之后，占心臟支架手術(shù)中90%費

2020年11月中旬，上海一家三級醫(yī)院的心內(nèi)科冠脈支架手術(shù)量驟降90%。除了需要馬上做手術(shù)的急性心梗患者，大部分患者要求醫(yī)生將手術(shù)日期調(diào)整到2021年1月1日之后。

他們像參與一場期待已久商品的打折促銷。1月1日之后，占心臟支架手術(shù)中90%費用的冠脈支架，這些支撐他們生命的必需品，由均價1萬多元，降低到幾百元，相當(dāng)于降到1折以下——已不再是奢侈品。

同樣的變化，也出現(xiàn)在距離上海兩小時車程的江蘇南京和東北齊齊哈爾的兩家三甲醫(yī)院的心內(nèi)科，不出意外，全國其它地區(qū)的公立醫(yī)院心內(nèi)科也是同樣的場景。

改變這一切的是11月7日，國家冠狀支架帶量采購競標(biāo)現(xiàn)場：冠狀支架由均價1萬多元下降至700多元。這是冠脈支架產(chǎn)品從九十年代初進入中國后的最低價。

“不會再有更低的價格了，你錯過了冠狀支架的黃金時代?！蹦且惶欤瑬|北某省一位三甲醫(yī)院的心內(nèi)科年輕醫(yī)生凌霄，體味著他同科室一位高年資醫(yī)生意味深長的話。

他錯過的這個時代，是一個持續(xù)二三十年的冠脈支架萬元時代，曾在醫(yī)院里打造出包含醫(yī)院、病區(qū)主任、助理醫(yī)生和患者的特殊但又相對穩(wěn)定的生態(tài)圈。而在短短一個月內(nèi)，冠脈支架沒有緩沖地急劇從萬元時代闖入百元時代，不同的價值觀發(fā)生巨大的碰撞，生態(tài)圈中每一個角色都受到?jīng)_擊，他們?nèi)绾卧谡{(diào)整中保持新的平衡？

冠脈支架的黃金時代，也是支架濫用的時代

凌霄同科室前輩說的“冠脈支架的黃金時代”，始于學(xué)術(shù)界理論權(quán)威對冠脈支架的鼓吹——醫(yī)生們給這幾位理論界權(quán)威起名“支架王”。

在支架王們的理論中，給冠心病、心絞痛等患者安裝“冠脈支架”仿佛成了靈丹妙藥。加上冠脈支架廠商們的加持，這種理論成為多年來“支架濫用”放在臺面上的理由。

“這些年支架確實有過度使用現(xiàn)象。一般做得比較標(biāo)準(zhǔn)的大醫(yī)院不會，就害怕下面剛有做這個手術(shù)能力的醫(yī)院，會濫用支架?！鄙虾Ｄ橙揍t(yī)院心內(nèi)科醫(yī)生證實了這一現(xiàn)狀。

但即使一些比較規(guī)范的三甲醫(yī)院，即便嚴(yán)格按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，只要患者的“血管狹窄達(dá)到75%”就安裝支架（而不管這些血管是否是引起患者疼痛的主因，或患者的體內(nèi)是否有三個甚至以上支架），也造成了另一種意義上的支架濫用。因為，有另一種觀點強調(diào)，如果患者體內(nèi)的支架多于三個，就應(yīng)該到胸外科做開胸手術(shù)，不該再裝支架了。一些醫(yī)生甚至認(rèn)為，過去多年來，心內(nèi)科過度利用冠脈支架，簡直是在和胸外科搶病人。

不同理論博弈的背后，哪種觀點在臨床上會更占上風(fēng)，背后往往是因為利益的驅(qū)動。

在南京的三甲醫(yī)院，做介入的心內(nèi)科醫(yī)生收入差別很大。介入醫(yī)生分為冠脈、電生理和先心病組，其中，冠脈組的醫(yī)生收入最高，但同組不同級別的醫(yī)生收入差距依然很大：“有的月收入可能幾萬甚至十幾萬，有的可能就幾千。”一位南京三甲醫(yī)院的心內(nèi)科醫(yī)生談到。

高收入的醫(yī)生很大程度來自“飛刀”，或者說“走穴”。下級醫(yī)院經(jīng)常請這些醫(yī)生去做介入手術(shù)，給比較高的傭金。在這位醫(yī)生看來，醫(yī)院為什么能給出這些錢，背后的原因顯而易見：“肯定從廠家那里能拿到利潤?！?/p>

如果不“走穴”，他所在的南京三甲醫(yī)院，副高級別醫(yī)生月收入大約兩三萬。

但最近五年，凌霄感覺到醫(yī)生們對放冠狀支架的沖動已有減少，他身邊的一些資深醫(yī)生，開始讓年輕醫(yī)生們對患者裝支架有更細(xì)致的思考。

“有的老師，會具體分析是哪個血管引起病人的癥狀。如果狹窄的血管，不是導(dǎo)致血供不足的‘罪犯血管’，即使狹窄率達(dá)到80%，這些醫(yī)生們也不建議安裝?！睂@種“具體問題具體分析”的理論，他更為信服，也從內(nèi)心更尊重做出這種判斷（少安裝支架）的醫(yī)生們。

著名心臟病專家胡大一，是凌霄眼中比較尊重的學(xué)術(shù)權(quán)威之一。他常年公開呼吁：應(yīng)該減少心臟支架的濫用。

胡大一曾是中國引進心臟支架的倡導(dǎo)人。這些年，他見到過很多用了七八個、甚至更多支架的患者。“其實很少有人需要3個以上心臟支架，除非手術(shù)過程中導(dǎo)致其他部位損傷，才需要補償性放置。”他多次公開解釋。

對患者來說，放入支架并不是心臟問題萬能的解決方案。比如，放入支架的部位，血管再次發(fā)生堵塞的概率較大；而且，放入后需要長期服用藥物，而這些藥物可能會有副作用。對有裝支架指征的患者來說，支架可以救命；而對其他患者來說，不用支架，而用其他治療方式，生活質(zhì)量可能更高。

終于，在冠脈支架手術(shù)進入中國十幾年后，在理論上，支架王們的觀點不再占絕對主導(dǎo)，心內(nèi)科“大佬”開始分化為兩種態(tài)度：一派大力鼓勵裝支架，另一派開始反思，呼吁謹(jǐn)慎裝支架。

最近幾年，后者的影響力越來越大，盡管對臨床的影響還需要一段時間，但在凌霄這些年輕醫(yī)生的心中，至少在盡量給患者多裝支架外，多了一種可能。

△圖片來源：視覺中國

在兩種理論博弈中的患者

在過去幾年，患者的經(jīng)歷，也體現(xiàn)著醫(yī)療圈對安裝冠脈支架不同觀點的博弈。

2013年，53歲的王靜（化名）發(fā)現(xiàn)，在上樓梯等活動之后，心口會有明顯的疼痛。癥狀持續(xù)了一段時間后，她前往所在湖北縣城的人民醫(yī)院（二甲）心內(nèi)科就診，被診斷為勞累性心絞痛。醫(yī)生當(dāng)即要求她住院（當(dāng)?shù)蒯t(yī)保不報銷門診費用），并做全身檢查。

檢查結(jié)果顯示，心電圖、心臟彩超正常，有中度貧血。醫(yī)生建議做心臟造影，如果有必要可以立刻安排裝支架。手術(shù)可以由市三甲醫(yī)院的專家來做，他每周都會來，“本縣的支架手術(shù)都是他來做的”。

她聽病房其他人說，在這里，只要做了造影，基本就等于要裝支架了。她還聽見隔壁病房的病友在走廊上呻吟，說剛裝了4個支架，反而比以前更難受了。有朋友在電話里告訴她，自己之前也在這里被建議放5個支架，但自己堅持去著名的民營醫(yī)院武漢亞心醫(yī)院，只放了2個支架，后來感覺不錯。

出于對手術(shù)的恐懼、術(shù)后須長期服藥的排斥以及縣人民醫(yī)院的不信任，王靜決定去市三甲找專家看看。之前很熱情的醫(yī)生，此時態(tài)度冰冷，拒絕給她辦出院或轉(zhuǎn)院手續(xù)，理由是“住院還沒到一星期，不能出院”。王靜找了在本地醫(yī)療圈的“關(guān)系”，才被允許以自費身份出院。

看過她在縣人民醫(yī)院的檢查單，市三甲醫(yī)院的一位年輕專家很詫異：“你中度貧血，身體狀況很不適合放支架，如果放的話很可能下不了手術(shù)臺?！睂＜医ㄗh她先解決貧血問題，“貧血改善后，心臟可能也會好很多”。

貧血治好后，王靜的癥狀果然好了大半，她開始吃治療心臟的藥物。到2020年的今天，她過著正常生活。

便宜的支架質(zhì)量不會下降，但用量能保證嗎？

六年前，凌霄剛畢業(yè)到心內(nèi)科工作后，發(fā)現(xiàn)國產(chǎn)冠脈支架約八九千元，進口支架幾乎都在1萬以上，兩者價格差距并不大。

他發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生們總向患者推薦、實際也用得多的，是國產(chǎn)支架。一開始，他好奇問為什么。幾個年資高的醫(yī)生們臉上總是浮現(xiàn)出蒙娜麗莎般的神秘微笑。日子久了，他逐漸明白了微笑背后的含義——國產(chǎn)支架給的回扣多，而進口支架不會給現(xiàn)金回扣。

國產(chǎn)和進口支架背后的機制，導(dǎo)致近幾年全國各大醫(yī)院臨床使用的支架，90%是國產(chǎn)——而本次國家冠脈支架的帶量采購，讓臨床常用的大部分支架都中選了。

一位江蘇民營醫(yī)院采購科的主任坦言，在民營醫(yī)院幾乎不存在醫(yī)生拿耗材和藥品回扣的問題。民營醫(yī)院作為一個整體自行采購，冠脈支架的采購價格一般比公立醫(yī)院低20%以上。而國家的這次“砍價”，遠(yuǎn)超單個民營醫(yī)院砍價的能力?！斑@次中選的品牌，我們砍價根本不會砍到千元以下。”她說道。

她所在的江蘇，在2019年作為試點省份率先開展冠脈支架的帶量采購。與全國集采的不同是，江蘇將支架分為“一萬元以下”和“一萬元以上”兩組，降價幅度也相對小，平均降幅為51.01%。例如，上海微創(chuàng)的一款支架 “火鳥”（Firebird 2），在江蘇集采中降到3400元，在全國集采中則以590元中標(biāo)。這款支架本次的意向采購量是所有產(chǎn)品中最大的，占總量的23.1%。

許多患者擔(dān)心的是：變得這么便宜的支架，質(zhì)量還跟以前一樣嗎？心內(nèi)科醫(yī)生們大多不擔(dān)心這個問題——國家藥監(jiān)局宣布會加強冠脈支架生產(chǎn)企業(yè)的日常監(jiān)管，并發(fā)文公布了非常詳細(xì)的辦法。

醫(yī)生們?yōu)榛颊呦氲搅烁h(yuǎn)的一層。他們普遍擔(dān)心，全國集采是帶量采購，中選支架每年按集采規(guī)定的量賣完之后，就不提供了。也就是說，每到年底，患者可能就用不上這些便宜的支架，只能選未中標(biāo)的那些。

只夠支撐半年的醫(yī)院流水和痛苦的醫(yī)院院長

前文提到過的南京醫(yī)生說，在他所在知名三甲醫(yī)院的薪酬體系中，多數(shù)醫(yī)生從支架手術(shù)中拿到的收入并不多。

“在我們醫(yī)院，一個病人做一次介入手術(shù)，醫(yī)保和自費總花費幾萬塊錢，醫(yī)院拿大頭，提到科室的利潤可能就幾千塊錢，而且是一個團隊分。不管裝幾個支架，都是這樣?！彼榻B。

冠脈支架的國家?guī)Я坎少彛倘粚︶t(yī)生的收入有影響，但影響最大的還是醫(yī)院。

整個11月份，文章開頭出現(xiàn)的那家上海三級醫(yī)院的院長的不安感一直在增加。那些因為支架降價從2021年元旦開始，決定等到那時才做手術(shù)的90%的患者，會將他的不安一直延續(xù)下去。

看似冠脈支架手術(shù)，在元旦之后會有井噴。但在這位院長看來，心臟病的發(fā)病率是固定的，支架手術(shù)量并不會因為降價而暴增。

懸在他頭上的，更多是不確定性的未來。

心內(nèi)科一直是醫(yī)院重點學(xué)科。全院30多個學(xué)科里，心內(nèi)科的手術(shù)量最多，占到百分之八左右。支架手術(shù)的收入是心內(nèi)科的大頭，占到科室收入的一半。

雖然國產(chǎn)支架完全可以代替進口支架，但耗材和藥品的不同之處在于，病人一根血管的細(xì)微差異，會影響到植入支架的品規(guī)。集采制度之下，中標(biāo)的支架品類、范圍有限，醫(yī)生的手術(shù)限制由此增多。勢必會導(dǎo)致一些比較高端的耗材，慢慢從醫(yī)院里消失。令這位院長最憂心的結(jié)果是——整個科室的手術(shù)難度、開展范圍下降——而他一直想帶領(lǐng)醫(yī)院開展更多疑難雜癥手術(shù)。

這勢必會倒逼院長們在更大范圍上對醫(yī)院收入進行規(guī)劃和調(diào)整。

讓醫(yī)院院長們更為頭疼的，是眼下的當(dāng)務(wù)之急——未來六個月的醫(yī)院流水。這些醫(yī)生們不會考慮的問題，卻讓管理者頭疼。這位上海三級醫(yī)院院長算了一筆賬，醫(yī)院一年消耗的支架量是1500個，原先平均一個支架是1.5萬，一年要收2250萬。如今，集采任務(wù)量是在去年基礎(chǔ)上再增加10%，也就是1650個支架，按照集采700元的價格計算，一年收入只有115萬。

在過去，院長們是依靠流動資金來運轉(zhuǎn)一家醫(yī)院的。如今，醫(yī)院流水少了，但相應(yīng)的手術(shù)服務(wù)價格尚未調(diào)整，醫(yī)院的周轉(zhuǎn)資金縮水?！叭绻中g(shù)價格沒有調(diào)整，我們的流動資金，只夠支撐半年。”上述院長提到，這種情況幾乎在公立醫(yī)院都常見，“每個醫(yī)院都是這樣，很少有醫(yī)院的流動資金能維持醫(yī)院運轉(zhuǎn)超過半年以上，最多維持三個月時間?！?/p>

南京的一家三級醫(yī)院，同樣面臨流水困境。在去年12個億的收入里，藥品和耗材收入占到一半，其中耗材占到20%。“一家企業(yè)的運行，都是靠流水撐著，成本、支出其實是相對固定的?！边@家醫(yī)院采購科負(fù)責(zé)人告訴八點健聞，一旦耗材收入降低，醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)會受影響。

更深層次的壓力，來自付款期限。在過去，醫(yī)院采購耗材，先由供貨商墊付資金，往往是3個月，乃至6個月之后，醫(yī)院才償還拖欠款。拉長付款期，在上述采購科負(fù)責(zé)人看來，資金壓力比較小?！斑@幾個月里，可以把這些資金投入其他方面，我的經(jīng)營成本是降低的?！?/p>

2019年，江蘇省醫(yī)保局印發(fā)《省公立醫(yī)療機構(gòu)部分高值醫(yī)用耗材組團聯(lián)盟集中采購方案》明確規(guī)定，公立醫(yī)療機構(gòu)作為貨款結(jié)算第一責(zé)任人，應(yīng)按合同約定與生產(chǎn)企業(yè)結(jié)算貨款，時間不得超過30天。

“6個月以后掏錢，跟現(xiàn)在掏錢，對整個醫(yī)院運營，影響非常大?！?/p>

這種畸形但又在過去很長時間都達(dá)到奇妙平衡的狀態(tài)，隨著國家?guī)Я坎少徱淮未蚊土业恼{(diào)整，會在短期讓相關(guān)各方承擔(dān)一下子釋放的巨大壓力。

年輕醫(yī)生們眼中的“食物鏈頂端”

凌霄和他的同事一樣，沒有料到由國家醫(yī)保局主導(dǎo)的這場冠脈支架國家?guī)Я坎少彛瑫幌伦訑D干價格里幾乎所有的水分。

擠掉的水分，在他所在醫(yī)院的大心內(nèi)科室一個月幾百臺冠脈支架安裝手術(shù)中，是動輒百萬的巨額數(shù)字；這個巨額數(shù)字中的一部分，經(jīng)過科室里少數(shù)幾個主導(dǎo)心臟支架手術(shù)的病區(qū)主任——凌霄和同事們稱他們?yōu)椤按骲oss”——的分配，到他這種畢業(yè)不久、經(jīng)驗只夠做冠脈支架手術(shù)助手的年輕醫(yī)生每個月的收入上，只有小幾千塊。

這幾千塊，比起“大Boss”每個月數(shù)萬元的損失，幾乎可以忽略不計。在他所在醫(yī)院的大心內(nèi)科接近一百名的醫(yī)生中，雖然做介入手術(shù)的醫(yī)生平均收入最高，但最巨額的收入集中在幾個病區(qū)主任的手中。

他們平時的收入約在4、5萬之上，如果去外面醫(yī)院“走穴”，很可能一個月收入能達(dá)到10萬。而他們對應(yīng)的工資單上的“陽光收入”，最高級別也不過7、8千元，加上科室獎金，約有2-3萬，只有冠脈支架帶量采購前的一半或三分之一。

但這些可以獨立執(zhí)導(dǎo)難度最大的手術(shù)的病區(qū)主任們，也曾經(jīng)歷過凌霄所處的階段：醫(yī)學(xué)院碩士或博士畢業(yè)后，分配到心內(nèi)科。從級別最低、基本工資只有2000-3000元的住院醫(yī)生做起，一步步參與冠脈支架支架手術(shù)，從助手到可以獨立手術(shù)并指導(dǎo)其它助手手術(shù)，最終做病區(qū)主任，一般需要十幾年的時間。

凌霄自問，為什么像他一樣的年輕醫(yī)生薪水不高，卻要苦苦加班、學(xué)習(xí)，盡可能多的給大boss做一助二助，參與手術(shù)，不斷地往上走？大家有些心照不宣：有朝一日也希望到達(dá)食物鏈頂端，在技術(shù)和經(jīng)濟地位上，“大boss”的位置就是他們的努力方向。

在工作的六年時間里，凌霄的內(nèi)心經(jīng)歷幾種力量的牽扯：有救死扶傷的職業(yè)尊嚴(yán)感；有了解了耗材的灰色收入后，看到一些醫(yī)生不分青紅皂白給患者裝支架的鄙視；有時也羨慕那些收入高的醫(yī)生，對自己的收入和付出覺得不值時的抱怨……

他覺得自己不是最努力的醫(yī)生，有時也不太情愿去日夜顛倒地做手術(shù)，只是介入醫(yī)生大多是男性，總要承擔(dān)養(yǎng)家、買房的傳統(tǒng)壓力。他很佩服自己的另一個同事，是一個未婚的年輕女醫(yī)生，醫(yī)學(xué)碩士畢業(yè)后主動申請做心臟介入手術(shù)，冒著影響生育能力的危險，去“吃線”——這是做介入手術(shù)醫(yī)生間的玩笑話，因為做手術(shù)的過程中醫(yī)生要受射線照射，需要穿鉛衣防護。

冠脈支架帶量采購后，每月收入少幾千元，不會對凌霄現(xiàn)在的生活有根本性的影響。只是他曾經(jīng)的奮斗目標(biāo)，那“食物鏈頂端”的位置，忽然喪失了吸引力，留給他的是對未來的茫然。

方澍晨 譚卓曌 朱雪琦 |撰稿 王晨|責(zé)編

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