引子醫(yī)生：嘴巴張開我看下醫(yī)生：好下來(lái)拍攝個(gè)片子醫(yī)生：拔掉患者：請(qǐng)問(wèn)下醫(yī)生我這個(gè)牙齒為什么要拔掉？醫(yī)生：跟你講你也不懂患者：醫(yī)生我不拔了可以嗎？六安（城市名字，我所在的美麗地方）哪里沒(méi)有看牙的，非要找你看？醫(yī)生：你去哪里都要拔的！患者：我去哪

引子

醫(yī)生：嘴巴張開我看下

醫(yī)生：好下來(lái)拍攝個(gè)片子

醫(yī)生：拔掉

患者：請(qǐng)問(wèn)下醫(yī)生我這個(gè)牙齒為什么要拔掉？

醫(yī)生：跟你講你也不懂

患者：醫(yī)生我不拔了可以嗎？六安（城市名字，我所在的美麗地方）哪里沒(méi)有看牙的，非要找你看？

醫(yī)生：你去哪里都要拔的！

患者：我去哪里拔我都不在你這拔。

這是一位出診患者的完全自述。

良好醫(yī)患溝通

接診

這位患者是一個(gè)年輕的小伙子，帶著妻子來(lái)找我就診的，帶著眼鏡顯得斯斯文文，一看就是有素質(zhì)的知識(shí)分子，通過(guò)簡(jiǎn)單的溝通我們更加確信以上的對(duì)話，屬于真實(shí)無(wú)疑。通過(guò)患者的口腔檢查以及在之前診所拍攝的片子作為參考，我給出的診斷是這個(gè)牙齒應(yīng)該拔掉。

但是我的表達(dá)是這樣的：

首先，客觀公正的講之前這位診所的同仁給出的診斷:左下第一磨牙殘根與處理:拔掉肯定是正確的。

其次，這位同仁沒(méi)有合理的解釋診斷的依據(jù)和處理的依據(jù)是有欠妥，畢竟你們作為患者有知情權(quán)，我們有義務(wù)給您專業(yè)的解答。

最后，這個(gè)牙齒是一個(gè)早期可能是因?yàn)橹阑蛘邉e的原因而引起的急性牙髓炎，當(dāng)時(shí)應(yīng)該有過(guò)比較疼痛經(jīng)歷，有沒(méi)有（或者回應(yīng)并頻頻點(diǎn)頭），雖然以后不疼了，但是沒(méi)有做完善的根管治療，以及后續(xù)的上部結(jié)構(gòu)的修復(fù)來(lái)保護(hù)原來(lái)的牙齒，牙髓壞死以后的牙齒就像缺少樹皮枯木，脆性相對(duì)有神經(jīng)的牙齒活力消失，脆性表大，所以一塊一塊的崩掉了，當(dāng)你崩掉只剩下你來(lái)就診的這么一點(diǎn)點(diǎn)時(shí)候，已經(jīng)無(wú)法保留，再看您的片子下面，大面積的黑色陰影，就是慢性炎癥的臨床表現(xiàn)，如果不及時(shí)拔掉，不僅沒(méi)有作用，相反還會(huì)影響以后種植的預(yù)后，得不償失。

治療

患者欣然接受的治療方案

1.在局麻下行左下第一磨牙拔除術(shù)

2.抗炎消腫治療，甲硝唑（0.2，早晚各一粒），阿莫西林（0.25，每次兩粒，早中晚各一次）

3.一周后拆線

4.我科隨訪

后記（良好的溝通也是我們工作的一部分）

作為一名長(zhǎng)期工作在臨床一線的口腔科大夫，剛才這個(gè)案例中，首先我們?cè)诮釉\的態(tài)度上欠妥，親和待人，是任何一個(gè)職業(yè)應(yīng)有的禮貌。對(duì)患者病情的診斷需要有利的依據(jù)并作出合理的解釋讓患者能夠接受我們正確的治療意見。

我們同樣作為一名患者去就診過(guò)，排隊(duì)一小時(shí)，就診5分鐘，也能夠理解門診醫(yī)生，應(yīng)付超負(fù)荷的門診量，肯定是力不從心，尤其在遇到特殊的病例，比如疑難的牙齒拔除，難找的根口，都是很費(fèi)時(shí)間的，我們相信絕大多數(shù)的醫(yī)生還是身著白衣，腹含紅心。

那么到底哪些牙齒才是我們應(yīng)該拔掉的呢？

拔牙的適應(yīng)癥

1.牙體病損：牙體缺損嚴(yán)重，用現(xiàn)有修復(fù)手段無(wú)法恢復(fù)和利用。

2.根尖?。翰荒苡酶苤委?、根尖切除等方法治愈。

3.牙周病：晚期，無(wú)法取得牙的穩(wěn)固和固位。

4.牙外傷：根中1/3折斷一般為拔牙適應(yīng)癥。

5.錯(cuò)位牙。

6.額外牙。

7.埋伏牙、阻生牙。

8.滯留乳牙 影響恒牙萌出者。

9.治療需要：因正畸、修復(fù)、腫瘤累及而需要拔除的牙。

10.病灶牙：引起頜骨骨髓炎、牙源性上頜竇炎等局部病變的。

11.骨折累及的牙：視具體情況應(yīng)盡量保留。

拔牙禁忌癥

1.心臟?。ㄐ墓?6月，不穩(wěn)定或近期出現(xiàn)心絞痛、充血性心臟病，未控制高血壓，心功能3-4級(jí)，心肌炎<3m，三度房室完全性傳導(dǎo)阻滯，風(fēng)心活動(dòng)期）

2.高血壓180/100mmHg（腎上腺素不超過(guò)0.04mg）；

3.貧血；

4.白血??；

5.出血性疾??；

6.糖尿病（空腹血糖8.88mmol/L，早餐后1-2H）；

7.甲亢（靜息脈搏100次/min，基礎(chǔ)代謝率+20%以下，不加腎上腺素）；

8.肝炎急性期；

9.妊娠前后3月（不加腎上腺素）；

10.月經(jīng)期；

11.惡性腫瘤（放射治療3-5年內(nèi)不拔牙）；

12.長(zhǎng)期口服阿司匹林需要停藥3-5d.

拔牙過(guò)程中的并發(fā)癥

1.牙折斷

是拔牙術(shù)中常發(fā)生的并發(fā)癥。剖析其原因，有下列各類：①鉗喙安放時(shí)位置不正確，或未與牙長(zhǎng)軸平行，或未夾住牙根而夾住牙冠；②拔牙鉗選擇不妥，鉗喙不能緊貼于牙面；③牙冠有普遍齲壞；④牙的脆性增添；⑤牙根外形變異；⑥四周骨質(zhì)因各類原因而過(guò)度致密，或與牙根固連；⑦拔牙時(shí)用力不妥，用力的標(biāo)的目的錯(cuò)誤或因使用暴力所致。

2.軟組織損傷

牙齦損傷多為撕裂傷。首要發(fā)生于安放牙鉗時(shí)，將牙齦夾入鉗喙與牙之間；牙齦分手不徹底，牙與牙齦若有毗連的情形下，隨牙鏟除而發(fā)生牙齦撕裂；利悠揭捉挺時(shí)動(dòng)作幅度過(guò)大亦可造成牙齦撕裂。牙齦撕裂是拔牙術(shù)后出血的首要原因之一。為避免牙齦損傷，在操作要按規(guī)范進(jìn)行，安放牙鉗應(yīng)有插鉗動(dòng)作，發(fā)現(xiàn)牙齦與患牙若有粘連時(shí)應(yīng)實(shí)時(shí)分手。已撕裂的牙齦應(yīng)復(fù)位縫合。

3.臨近軟組織損傷

患者在局部麻醉狀況下，下唇感受緩慢，被牙鉗柄夾住沒(méi)有察覺(jué)，術(shù)者可能因注重力在鉗喙端而輕忽鉗柄側(cè)，造成損傷。骨鑿、牙挺使用時(shí)支點(diǎn)不牢、用力過(guò)大、呵護(hù)不到位而導(dǎo)致器械滑脫，刺傷腭、口底等臨近組織。黏骨膜瓣設(shè)計(jì)過(guò)小，術(shù)野吐露不充實(shí)，強(qiáng)行牽拉可致黏骨膜瓣的撕裂。使用鉆，尤其是高速渦輪鉆，如呵護(hù)隔離不力，會(huì)將軟組織纏卷?yè)p傷。軟組織損傷后，會(huì)引起組織的出血、腫脹。痛苦悲傷，甚至傳染。操作時(shí)連結(jié)靠得住的支點(diǎn)，使用有節(jié)制的力，穩(wěn)妥有用的呵護(hù)，避免過(guò)度牽拉是防止發(fā)生軟組織損傷的要點(diǎn)。軟組織撕裂傷應(yīng)細(xì)心復(fù)位縫合。牙挺所致的穿刺傷較深，措置時(shí)可不縫合，即使有繼發(fā)傳染，也可由此獲得引流。

4.骨組織損傷

（1）牙槽突骨折：多因拔牙用力不妥、牙根與牙槽骨粘連或牙根形態(tài)異常所致。牙槽突骨折后可引起術(shù)后出血，較嚴(yán)重的腫脹及痛苦悲傷，牙槽突形態(tài)發(fā)生晦氣于義齒修復(fù)的改變，同時(shí)牙槽突骨折常伴有牙齦的撕裂。預(yù)防牙槽突骨折的體例在于術(shù)前充實(shí)估量拔牙的堅(jiān)苦水平，操作中勿使用暴力，慢慢加力擴(kuò)大牙槽窩。發(fā)生牙槽突骨折后，如骨折片與牙根粘連，不成強(qiáng)行將牙拔出，應(yīng)用分式ㄔ煨細(xì)分手黏骨膜后另掏出，避免牙齦撕裂。如牙已拔出，骨片一半以上無(wú)骨膜附著，應(yīng)掏出骨片，修整銳利邊允ё儋縫合。若骨片大部有骨膜附著，可將其復(fù)位，牙齦撮合縫合。

（2）下頜骨骨折：極為罕有，幾乎皆在鏟除下頜第三磨牙時(shí)。暴力是發(fā)生骨折的直接原因，在匿伏位置極深的阻生牙，或諸如骨質(zhì)松散癥、囊腫、甲狀旁腺功能亢進(jìn)等病理情形下更易發(fā)生。術(shù)前細(xì)心剖析阻生牙的位置和骨質(zhì)情形，避免在鑿、挺時(shí)的暴力，可防止骨折的發(fā)生。一旦發(fā)生下頜骨骨折，應(yīng)盡早按頜骨骨折措置原則實(shí)時(shí)措置。

5.鄰牙、對(duì)頜牙損傷

鄰牙損傷是因?yàn)檠楞Q的鉗喙過(guò)寬或安放牙鉗未與牙長(zhǎng)軸一致造成的，也可因牙挺使用不妥，以鄰牙作支點(diǎn)造成。選擇合適的牙鉗，遵循牙鉗、牙挺的使用原則是避免鄰牙損傷的關(guān)頭。同時(shí)，術(shù)前必需當(dāng)真搜檢鄰牙，對(duì)有大充填體、全冠修復(fù)者，應(yīng)向患者詮釋可能發(fā)生修復(fù)體脫落、鄰牙牙體損傷的可能。

對(duì)頜牙常因牙鉗撞擊而損傷，易發(fā)生于鏟除下頜前牙時(shí)，術(shù)中應(yīng)注重呵護(hù)并節(jié)制用力，待牙充實(shí)松動(dòng)后再牽引。

6.神經(jīng)損傷

拔牙時(shí)可能損傷的神經(jīng)有頦神經(jīng)、舌神經(jīng)、鼻腭神經(jīng)、頰神經(jīng)和下牙槽神經(jīng)。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)|搜集整理鼻腭神經(jīng)和頰神經(jīng)經(jīng)常在手術(shù)翻瓣時(shí)被切斷，但可迅速恢復(fù)，一般不發(fā)生影響。頦神經(jīng)損傷發(fā)生不才頜前磨牙區(qū)手術(shù)時(shí)，多因?yàn)榍虚_翻瓣或器械滑脫造成，如為牽拉或觸壓造成，可在數(shù)月后恢復(fù)功能。

下牙槽神經(jīng)損傷90%發(fā)生于鏟除下頜阻生第三磨牙時(shí)。其發(fā)生原因與下頜第三磨牙和下頜管剖解上臨近慎密親密相關(guān)，也與拔牙難易、拔牙體例、拔牙手藝有關(guān)。術(shù)前應(yīng)細(xì)心不雅察看X線片，體味牙根與下頜管的關(guān)系。術(shù)中操作應(yīng)正確。發(fā)現(xiàn)牙根已進(jìn)入下頜管，應(yīng)實(shí)時(shí)擴(kuò)大牙槽窩后掏出。神經(jīng)如已受損，術(shù)后應(yīng)給以預(yù)防水腫、減壓及促神經(jīng)恢復(fù)的藥物或理療等。

舌神經(jīng)損傷在鏟除阻生下頜第三磨牙時(shí)亦易發(fā)生。首要見于舌側(cè)骨板折斷或器械滑脫的情形下。體味局部剖解結(jié)構(gòu)和輕柔操作可避免損傷。

7.顳下頜關(guān)節(jié)損傷

顳下頜關(guān)節(jié)可能因啟齒過(guò)大、時(shí)刻過(guò)長(zhǎng)而發(fā)生脫位，尤其是既往有顳下頜關(guān)節(jié)脫位史的患者。拔下頜牙的搖動(dòng)、錘鑿，會(huì)引起顳下頜關(guān)節(jié)的不適、痛苦悲傷甚至啟齒受限。是以，術(shù)中固定、托住下頜十分主要。

8.斷根移位

凡是是因?yàn)槿「^(guò)程中盲目操作，器械頂在斷根的杜縵沔上，并向根尖標(biāo)的目的施力造成的。易發(fā)生斷根移位的部位多有剖解上的虧弱點(diǎn)。移位后的斷根成為組織內(nèi)的異物，原則上均應(yīng)掏出。預(yù)防斷根移位應(yīng)注重直視操作，鑿、挺刃應(yīng)插入牙周間隙，避免暴力，注重呵護(hù)。

9.口腔上頜竇交通

口腔上頜竇交通多發(fā)生于上頜磨牙取根致牙根移入上頜竇，竇底穿孔；也可因磨牙根尖病變致竇底骨質(zhì)缺如，搔刮病變時(shí)竇底穿孔。術(shù)中可用鼻腔鼓氣法搜檢是否有口腔上頜竇交通。

已有交通時(shí)，如小的穿孔（直徑2mm擺布），可按拔牙后常規(guī)措置，待其自然愈合。中等巨細(xì)的穿孔（直徑2——6mm）也可按上述體例措置后，將兩側(cè)牙齦撮合后縫合。交通口大于7mm，需用鄰位組織瓣封鎖創(chuàng)口。

拔牙后的并發(fā)癥

1.拔牙后感染

主要由于：①病人局部炎癥明顯，手術(shù)創(chuàng)傷大、時(shí)間長(zhǎng)、病人全身情況差。②拔牙創(chuàng)內(nèi)牙結(jié)石、牙碎片、骨碎片等異物殘留或炎性肉芽組織殘留所致。為防止拔牙后感染發(fā)生，術(shù)前應(yīng)作詳細(xì)檢查，嚴(yán)格掌握拔牙適應(yīng)證。對(duì)于局部感染傷口，要在局麻下行刮治術(shù)，徹底清除拔牙創(chuàng)內(nèi)異物或炎性肉芽組織。對(duì)于下頜阻生第3磨牙拔除后感染（又稱干槽癥）的處理原則主要是止痛、消除感染及促進(jìn)正常肉芽組織生長(zhǎng)，并配合神經(jīng)封閉、磁療、激光照射等。對(duì)于遲遲不愈者，可在局麻下行牙槽窩刮治術(shù)，刮凈病理肉芽和軟化的骨面，使其重新充滿血塊，促進(jìn)創(chuàng)口愈合。

2.皮下氣腫

主要發(fā)生在下頜阻生第3磨牙拔除后，多因頰側(cè)切口過(guò)深、黏膜骨膜剝離過(guò)于廣泛，牙槽骨去除過(guò)多、傷口縫合后病人咳嗽等。預(yù)防應(yīng)避免切口過(guò)深，翻瓣過(guò)大，去骨過(guò)多，縫合后傷口應(yīng)放置碘仿紗布作引流。一旦發(fā)生皮下氣腫應(yīng)拆除縫線，重放引流條，局部加壓包扎和控制感染。

3.拔牙后出血

出血原因有全身因素或局部因素，對(duì)于全身性疾病所致者，應(yīng)針對(duì)原因進(jìn)行?？浦委?。必要時(shí)可少量多次地輸入新鮮血及止血藥物。同時(shí)進(jìn)行局部處理，縫合加壓和使用局部止血藥物。絕大多數(shù)出血是由于局部因素引起的，如牙齦黏膜撕裂、牙槽窩內(nèi)炎性肉芽組織殘留、牙槽小血管破裂以及拔牙創(chuàng)血塊腐敗、脫落等。牙齦黏膜撕裂應(yīng)縫合，即可止血。牙槽窩內(nèi)炎性肉芽立即刮凈。牙槽小血管破裂需用明膠海綿、碘仿紗布填塞止血。

拔牙后的注意事項(xiàng)

1、拔掉壞牙后，在拔牙窩上放置紗布卷并咬住，以加壓止血，半小時(shí)后將紗布卷吐掉。這時(shí)傷口內(nèi)已有凝血塊，不再出血。如果不將紗布卷吐出，繼續(xù)壓在傷口上2——3天，可引起傷口感染。

2、拔牙的當(dāng)天不要漱口，不要用舌頭去舔或用手去掏拔牙創(chuàng)，以免破壞剛剛凝結(jié)的血塊而再次出血，刺激傷口，影響愈合。

3、拔牙后的24小時(shí)內(nèi)吐出的唾液中混有淡紅色血絲，是正?，F(xiàn)象，不要反復(fù)吸吮、吐唾液，以免因口腔內(nèi)造成負(fù)壓而引起傷口再度出血。

4、拔牙后當(dāng)天不要吃太燙的食物，以免刺激傷口。

5、顏面部血管很多，血液循環(huán)豐富，抵抗感染的能力很強(qiáng)，拔牙后一般不需要服用消炎藥或止痛藥，醫(yī)學(xué)教育|網(wǎng)搜集整理也不影響工作。如拔除有炎癥的牙齒或拔牙創(chuàng)較大，應(yīng)該適當(dāng)服用抗菌藥、止痛藥，并適當(dāng)休息，以保證傷口盡快愈合。

6.少數(shù)病人由于某些原因也會(huì)出現(xiàn)拔牙后的并發(fā)癥，如拔牙后出血、感染等。拔牙后數(shù)小時(shí)傷口仍繼續(xù)出血或數(shù)日后又出血，就應(yīng)該到醫(yī)院及時(shí)治療。

后記（良好的溝通也是我們工作的一部分）

作為一名長(zhǎng)期工作在臨床一線的口腔科大夫，剛才這個(gè)案例中，首先我們?cè)诮釉\的態(tài)度上欠妥，親和待人，是任何一個(gè)職業(yè)應(yīng)有的禮貌。對(duì)患者病情的診斷需要有利的依據(jù)并作出合理的解釋讓患者能夠接受我們正確的治療意見。

我們同樣作為一名患者去就診過(guò)，排隊(duì)一小時(shí)，就診5分鐘，也能夠理解門診醫(yī)生，應(yīng)付超負(fù)荷的門診量，肯定是力不從心，尤其在遇到特殊的病例，比如疑難的牙齒拔除，難找的根口，都是很費(fèi)時(shí)間的，我們相信絕大多數(shù)的醫(yī)生還是身著白衣，腹含紅心。

我是堅(jiān)持醫(yī)學(xué)科普的牙醫(yī)馬同銳，覺(jué)得我寫的還可以的，請(qǐng)給我點(diǎn)贊和關(guān)注。你的支持是我創(chuàng)作最大的動(dòng)力。