在這個(gè)人人自稱抑郁的今天，您真的了解抑郁癥嗎？目前的臨床研究普遍認(rèn)為，抑郁癥是由于先天遺傳因素或后天的重大負(fù)性事件導(dǎo)致大腦中5羥色胺（5-HT），去甲腎上腺素（NE）和多巴胺(DA)中一種或幾種神經(jīng)遞質(zhì)分泌不足所致。缺乏5-HT出現(xiàn)抑郁、焦

在這個(gè)人人自稱抑郁的今天，您真的了解抑郁癥嗎？目前的臨床研究普遍認(rèn)為，抑郁癥是由于先天遺傳因素或后天的重大負(fù)性事件導(dǎo)致大腦中5羥色胺（5-HT），去甲腎上腺素（NE）和多巴胺(DA)中一種或幾種神經(jīng)遞質(zhì)分泌不足所致。

缺乏 5-HT出現(xiàn)抑郁、焦慮、恐懼、強(qiáng)迫行為和多疑；缺乏NE常常表現(xiàn)為動(dòng)力缺失、興趣減少、情緒淡漠、缺乏感知；缺乏 DA 會(huì)感到生活不快樂(lè)、無(wú)意義，常伴自殘自殺傾向。

那么，得了抑郁癥，我們?cè)撊绾沃委熌?，輕度抑郁，心理療法加上行為認(rèn)知療法等干預(yù)癥狀可得到緩解，但對(duì)于中重度抑郁癥患者，就需要藥物來(lái)干預(yù)了。目前臨床上主流的抗抑郁藥物，也都是為提高以上神經(jīng)遞質(zhì)而開(kāi)發(fā)的。

常用抗抑郁藥介紹

第一類也是最常見(jiàn)的是五羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs），能夠提高 5-HT濃度。代表藥物：舍曲林、氟西汀、帕羅西汀、氟伏沙明、西酞普蘭、艾司西酞普蘭。

前 5 位藥物曾被稱為抗抑郁界的5朵金花，而新藥艾司西酞普蘭被稱為第六朵金花。是西酞普蘭的左旋異構(gòu)體，作用為西酞普蘭右旋體的30倍以上，藥物相互作用少，不良反應(yīng)較西酞普蘭更輕微。氟伏沙明是治療強(qiáng)迫癥的一線用藥。這類藥物能使我們大腦放松，沖動(dòng)減少，但相應(yīng)的副作用就是嗜睡、情緒波動(dòng)減緩、性欲降低。因此本身就精力不足的抑郁癥患者在服用這類藥物之后，會(huì)有一些“我怎么更喪了”的錯(cuò)覺(jué)。SSRIs的副作用還包括低鈉血癥。

普遍認(rèn)為SSRIs類療效好，耐受性好，不良反應(yīng)相對(duì)較少。是臨床最常用，也是指南推薦的一線用藥。若患者對(duì)一種SSRl無(wú)效或不能耐受，可換用另一種SSRI治療。

第二類藥物：五羥色胺與去甲腎上腺素再攝取抑制劑，提升 5-HT 濃度和去甲腎濃度（SNRIs 類）。代表藥物：文拉法辛、度洛西汀和米氮平。其中度洛西汀還可以治療慢性疼痛，度洛西汀在治療腰痛、骨關(guān)節(jié)炎、纖維肌痛綜合征中均有療效，是目前唯一獲FDA、CFDA批準(zhǔn)治療慢性肌肉骨骼疼痛的抗抑郁藥物。米氮平則能起到提升交感神經(jīng)輸出、增強(qiáng)食欲的作用。因此米氮平的副作用也顯而易見(jiàn)：增重。但適合體瘦食欲差的患者。米氮平對(duì)抑郁伴廣泛性焦慮癥或創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的患者特別有效。

第三類藥物：去甲腎上腺素和多巴胺再攝取抑制劑，同時(shí)提升去甲腎和多巴胺的濃度。代表藥物：安非他酮。安非他酮適用于雙相抑郁患者。安非他酮的總體耐受性良好，不良反應(yīng)的類型、嚴(yán)重程度與SSRIs大致相仿，但具有兩個(gè)顯著的區(qū)別點(diǎn)：體重和性功能。

相比于其他抗抑郁藥導(dǎo)致的增重副作用，安非他酮更可能導(dǎo)致體重下降，且可以改善抑郁患者的性功能；還可以用來(lái)幫助戒煙，但是容易引起癲癇，不適用于伴有進(jìn)食障礙的患者；安非他酮獨(dú)特的藥理作用機(jī)制可能作為聯(lián)合用藥的選擇之一，也是某些患者為避免體重增加和性 功能障礙而選用的原因。

第四類是 5-HT 平衡劑，代表藥物曲唑酮。曲唑酮有放松和安眠的作用，對(duì)于抑郁伴睡眠障礙患者可選用此藥?？膳cSSRIs類聯(lián)合治療重度單藥不能控制的抑郁。男性患者服用曲唑酮會(huì)造成一定程度上的勃起異常。

此外，還有經(jīng)典的三環(huán)（TCAs）、四環(huán)類抗抑郁癥藥物及單胺氧化酶抑制劑類（MAOIs），代表藥物丙咪嗪、阿米替林、去甲替林、嗎氯貝胺。

這幾類抗抑郁藥藥物相互作用多，目前指南并不推薦作為一線用藥，但在一些經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，此類藥物仍在臨床使用。TCAs藥物可導(dǎo)致QTc延長(zhǎng)，對(duì)之前就存在束支傳導(dǎo)阻滯的患者可導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯。MAOIs和低血壓以及心動(dòng)過(guò)速相關(guān)，在極少數(shù)患者出現(xiàn)高血壓危象，因此通常不建議被用于患有心血管疾病的抑郁癥患者。MAOIs的藥物、食物相互作用較多，各種抗抑郁藥都不能與MAOIs合用。且與MAOIs相互切換需要間隔兩周，而氟西汀需要間隔五周才能換用MAOIs。

抗抑郁新藥介紹

近年來(lái)的抗抑郁新藥有阿戈美拉汀，該藥物通過(guò)激活褪黑素受體MT1和MT2以及拮抗 5-HT2C 受體，在發(fā)揮抗抑郁療效的同時(shí)兼具調(diào)節(jié)生物節(jié)律的作用。目前阿戈美拉汀以1級(jí)證據(jù)等級(jí)推薦作為伴有睡眠障礙抑郁患者的一線治療藥物。但應(yīng)警惕阿戈美拉汀肝毒性風(fēng)險(xiǎn)，建議在治療開(kāi)始及治療期間第3,6,12,24 周監(jiān)測(cè)肝功能，當(dāng)轉(zhuǎn)氨酶超過(guò)正常3倍時(shí)應(yīng)停止用藥。

另一新型抗抑郁藥-氫溴酸伏硫西汀，為非經(jīng)典藥理機(jī)制的多模式抗抑郁藥，藥理效應(yīng)較為復(fù)雜。能增加5-HT、NE、DA、谷氨酸（Glu）和乙酰膽堿（ACh）及組胺的釋放，并能減少 γ-氨基丁酸（GABA）的釋放。目前證據(jù)顯示其無(wú)顯著的性功能降低、失眠或嗜睡、增重、撤藥癥狀等其他抗抑郁藥常見(jiàn)的副作用。唯一的缺點(diǎn)是價(jià)格貴且非醫(yī)保藥物。

不同人群抗抑郁藥的選擇

從未接受抗抑郁治療的產(chǎn)后抑郁患者如必須使用抗抑郁藥，舍曲林是首選，舍曲 林在哺乳期的安全性最好 。其在母乳和嬰兒血清中的濃度最低。推薦的起始劑量 前 5-7 天 25mg，然后可以增加到50mg/天。而如孕期就接受了SSRIs、SNRIs 類抗抑郁藥物治療且控制良好的患者，產(chǎn)后如必須繼續(xù)抗抑郁治療，則應(yīng)繼續(xù)原來(lái)的抗抑郁方案。

老年抑郁患者宜選 SSRIs、SNRIs 類藥物，其抗膽堿能及心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)輕微，老年患者易耐受，可長(zhǎng)期維持治療。慎用三環(huán)類藥物。

圍絕經(jīng)期間選用具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁劑，如帕羅西汀、氟伏沙明、米氮平、曲唑酮等。

小結(jié)

抗抑郁藥的選擇一般根據(jù)抑郁的不同癥狀和人群選擇合適的藥物，抗抑郁藥的常見(jiàn)副作用有焦慮、緊張或坐立不安、嗜睡或睡眠障礙、惡心嘔吐、增重、疲倦感、性功能障礙。

使用抗抑郁藥應(yīng)小劑量開(kāi)始，治療期間要密切觀察病情變化和不良反應(yīng)。服藥4-6 周觀察其療效和副作用。對(duì)于服藥有效自認(rèn)為癥狀控制了，抑郁癥消失了而自行停藥，這種情況很容易導(dǎo)致抑郁癥的復(fù)發(fā)。

抑郁癥治療周期多數(shù)為癥狀好轉(zhuǎn)后繼續(xù)用藥至少6-9個(gè)月。重度抑郁或發(fā)作次數(shù)較多者可能須堅(jiān)持用藥至少1年。停藥需逐漸減量。

（文/上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院 周婷）

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