今天的病例，希望能給無明顯原因咳嗽和/或吞咽困難的患者，尤其希望能給臨床一線醫(yī)生的診斷一點啟發(fā)。女，張敏，40歲，玩具廠工人。7天前下了一場大雨，張敏沒有帶雨具冒雨跑回了家。回家后，張敏便出現(xiàn)咳嗽、咳痰，而且是大量的泡沫痰，同時發(fā)熱，最高體

今天的病例，希望能給無明顯原因咳嗽和/或吞咽困難的患者，尤其希望能給臨床一線醫(yī)生的診斷一點啟發(fā)。

女，張敏，40歲，玩具廠工人。

7天前下了一場大雨，張敏沒有帶雨具冒雨跑回了家。

回家后，張敏便出現(xiàn)咳嗽、咳痰，而且是大量的泡沫痰，同時發(fā)熱，最高體溫37.8℃。

她考慮自己感冒了，自行服用了消炎、止咳、抗病毒藥物后，癥狀稍微好轉(zhuǎn)。

1周過去了，雖然體溫下降了，但她咳嗽不但沒有減輕，反而逐漸加重。

沒辦法，丈夫陪著她來到了醫(yī)院。

醫(yī)生簡單詢問了病史，查體：雙肺呼吸音粗，左肺可聞及少量濕羅音?；蛟S是肺炎，醫(yī)生說。

大手一揮，先做個胸部CT。

胸部CT結(jié)果 示：兩肺彌漫性磨玻璃密度影，左肺下葉見片狀密度增高影，內(nèi)見支氣管充氣征，初步診斷雙肺感染，左下肺較重。

診斷：左下肺炎癥。診斷明確。

這種肺炎重嗎？張敏問醫(yī)生。

就是一個輕微的肺炎，打幾天針就好了，醫(yī)師說。

于是先后予甲磺酸左氧氟沙星、哌拉西林鈉他唑巴坦鈉等抗感染同時聯(lián)合鎮(zhèn)咳、祛痰、吸入激素抗炎，同時醫(yī)生很細致的應(yīng)用中醫(yī)藥等綜合治療措施。

看到醫(yī)生這么上心，張敏從心里高興。

1周過去了，沒效果！

怎么回事，一般的肺炎吃這么多藥進去總該有點效果??？醫(yī)師陷入了思考。

這時痰培養(yǎng)結(jié)果回：草綠色鏈球菌感染！

草綠色鏈球菌感染最佳藥物治療是青霉素，前期用的哌拉西林他唑巴坦也可以啊。

難道還有什么別的問題？

可是一個簡單的咳嗽還需要查什么呢？

這時也巧，張敏說咳嗽時震得肚子疼，到底是震得疼還是本來肚子就有問題她也說不清了，做個腹部CT吧，醫(yī)生沒法只能擴大搜索面。

結(jié)果，發(fā)現(xiàn)上縱隔一個腫瘤!

頓時，張敏臉嚇得鐵青，這么年輕就腫瘤了！我還有大好的青春啊。

怎么辦？

切！還沒等張敏整理好思緒，丈夫直接做決定，或許你的咳嗽和這個有關(guān)系呢，丈夫猜測。

手術(shù)很順利，術(shù)后病理結(jié)果：胸腺瘤。

胸腺瘤早期沒癥狀，當(dāng)腫瘤長大到一定程度會壓迫周邊臟器，出現(xiàn)胸悶、咳嗽等癥狀。

或許你的咳嗽就和這個東西有關(guān)，醫(yī)生耐心地向她解釋著胸腺瘤。

張敏和丈夫懸著的心終于放下了，精心地等待著疾病的康復(fù)。

醫(yī)生本以為事情就這么完美地結(jié)束了，往往事與愿違。

術(shù)后的前3天，她仍有咳嗽，一開始認為肺炎還沒好徹底，外加一個手術(shù)康復(fù)需要時間。

可是1周過去了，她的癥狀還是沒有改善。

咳嗽、胸悶、胸痛加重了！曾經(jīng)的滿心歡喜換成了滿臉愁云。

怎么辦？醫(yī)生也是沒有了招。

下一步檢查治療該如何走下去？

復(fù)查個胸部CT吧，看看肺炎什么情況了,醫(yī)生無奈的說。

復(fù)查胸部ＣＴ示：肺炎較前明顯好轉(zhuǎn)，可是有幾個肺結(jié)節(jié)，肺結(jié)核不能排除。

好像峰回路轉(zhuǎn)，難道是肺結(jié)核？

沒有接觸史、沒有家族史，癥狀也不是很典型。雖然各項不支持肺結(jié)核，但是查吧，或許是呢？

檢查結(jié)果很快回：結(jié)核菌素試驗（—），T-spot（-），多次送檢痰涂片均未找到抗酸桿菌。

肺結(jié)核排除，肺癌排除，特殊細菌感染排除！那到底是什么疾?。酷t(yī)生一籌莫展！

難道中邪了，醫(yī)生自嘲到，或許很多時候沒有問題答案的時候只能把答案歸結(jié)到異類吧。

現(xiàn)在唯一的線索就是胸痛了，醫(yī)生重新把患者的診治過程回想了一下。

胸痛什么原因？

因為手術(shù)前已經(jīng)做過胸腹部強化ＣＴ，D2聚體了，所以主動脈夾層排除，肺栓塞排除、心絞痛排除、外傷排除，就剩下胃鏡沒做了。

考慮到張敏最近咳嗽較重，麻醉師怕有風(fēng)險不敢麻醉，只能做普通胃鏡。

一聽到胃鏡，而且是普通胃鏡檢查，張敏直接搖頭拒絕，因為她知道那種感覺生不如死啊。

就這樣，消炎藥、止咳藥、激素又上了7天。

最終張敏還是妥協(xié)了，因為所有的希望都寄托在胃鏡檢查上了。

幸虧做了胃鏡，做胃鏡的醫(yī)生一看到他的食管，渾身起了雞皮疙瘩，如果有密集恐懼癥的人或許當(dāng)場就暈了。

胃鏡結(jié)果顯示：食管上段多發(fā)奶酪樣白色斑塊，密密麻麻地延續(xù)至下段，周邊黏膜充血。經(jīng)活檢證實為白色念珠菌感染。

最后確診：真菌性食管炎！

真兇找到，水落石出！

治療：停用抗生素及激素，予氟康唑注射液、硫糖鋁口服，2 周后患者咳嗽癥狀減輕，復(fù)查胃鏡示明顯減輕。后改用口服氟康唑片鞏固治療，又過了1 周后患者痊愈出院。

出院后隨訪1 個月余患者咳嗽逐漸好轉(zhuǎn)，未再發(fā)熱。

本文科普內(nèi)容： 真菌性食管炎

什么是真菌性食管炎？

真菌性食管炎是真菌侵犯食管黏膜造成的偽膜性潰瘍性食管炎，為最常見的食管感染性疾病。

真菌性食管炎以白色念珠茵感染為主。

該真菌是人體的正常菌，一般情況下不致病。當(dāng)機體抵抗力下降或正常機體的微生物群間拮抗作用失衡，真菌便可乘虛而入。如長期大量使用廣譜抗生素、接受激素或抗腫瘤藥物治療，慢性病及營養(yǎng)不良導(dǎo)致機體抵抗力低下等情況下，宿主和微生物之間的動態(tài)平衡發(fā)生紊亂，均易發(fā)生真菌性食管炎。

真菌性食管炎的臨床表現(xiàn)是什么？

真菌性食管炎患者多表現(xiàn)為胸骨后燒灼感、疼痛不適，其次為吞咽不暢、吞咽疼痛、上腹部悶脹不適,但是臨床表現(xiàn)缺乏特異性。

為什么真菌性食管炎可以導(dǎo)致頑固性咳嗽？

以咳嗽為主要表現(xiàn)的真菌性食管炎很少見，真菌性食管炎導(dǎo)致的咳嗽可能由致病性真菌刺激食管以外的組織，如喉咽部黏膜引起。

真菌性食管炎如何診斷？

內(nèi)鏡下細胞刷片鏡檢或細菌培養(yǎng)或病理活檢是確診的基本方法。胃鏡下細胞刷片鏡檢的診斷率可達90％以上，結(jié)合細菌培養(yǎng)及病理活檢可進一步提高診斷率。

真菌性食管炎該如何預(yù)治療？

氫氧化鋁凝膠聯(lián)合氟康唑、制菌霉素、伊曲康唑治療真菌性食道炎的效果均良好。

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