支原體肺炎的治療規(guī)范基于今年兒童呼吸道疾病中發(fā)病率最高的小兒支原體肺炎，上一篇我已經(jīng)系統(tǒng)的將此病的發(fā)病原理、臨床癥狀特征、診斷方法等詳細的給家長介紹了，但是，隨著后期家長在家庭治療中，用藥、護理、預后存在問題越來越突出，也有許多誤區(qū)，在這里

支原體肺炎的治療規(guī)范

基于今年兒童呼吸道疾病中發(fā)病率最高的小兒支原體肺炎， 上一篇我已經(jīng)系統(tǒng)的將此病的發(fā)病原理、臨床癥狀特征、診斷方法等詳細的給家長介紹了，但是，隨著后期家長在家庭治療中，用藥、護理、預后存在問題越來越突出，也有許多誤區(qū)，在這里我們再給家長做解釋。

孩子患了支原體肺炎，什么時候需要住院呢？

普通、輕型的咳嗽、發(fā)熱，而且孩子精神狀態(tài)比較好的情況下，在確定了支原體肺炎診斷時，會囑咐家長在家悉心護理、規(guī)范用藥治療。但是如果是典型或重癥支原體肺炎，是需要住院治療的，這就需要家長了解孩子的病情輕重緩急，及時去醫(yī)院住院治療。

1、精神及一般情況改變：老話說，孩子不會裝病，一般孩子精神萎靡、哭鬧、煩躁、甚至激惹，不吃、不睡及少活動，尿少、盜汗等全身表現(xiàn)。

2、呼吸急促或呼吸困難： 所謂呼吸急促即平均呼吸頻率（RR）≥40次/分鐘，可以稱呼吸急促；具體按年（月）齡依次為：＜2 個月齡＞60次/分鐘；2~12 月齡 ≥ 50 次/分鐘；1~5 歲≥ 40 次/分鐘；＞5 歲 ≥ 30 次/分鐘。如果5 歲以下的孩子呼吸頻率增快則提示可能是肺炎，而且年齡越小，患肺炎就比較嚴重。

呼吸困難，如果孩子出現(xiàn)呼吸時鼻翼扇動、呼吸性呻吟、呼吸三凹征，即鎖骨上窩、肋間隙及胸骨下窩出現(xiàn)吸氣性凹陷征。

3、缺氧表現(xiàn)：一般孩子出現(xiàn)呼吸困難時，由于呼吸道阻塞、氣體交換障礙，容易出現(xiàn)缺氧表現(xiàn)如發(fā)現(xiàn)孩子口周或全身皮膚青紫發(fā)紺。

總而言之，當孩子出現(xiàn)以上的表現(xiàn)，尤其精神狀態(tài)差、尿少，呼吸急促或呼吸困難，或口周發(fā)紺的現(xiàn)象，這是負荷住院的標準，而不適宜在家里觀察用藥治療，必須住院治療。

為什么肺炎支原體血清IgM 抗體檢測經(jīng)常顯示陰性？

√ 血清IgM 抗體檢測受多種因素影響，如年齡、發(fā)病時間及當時孩子的免疫功能影響；

年齡：嬰幼兒免疫識別及免疫調(diào)節(jié)能力比較差，因此，即使支原體感染，血清抗體生成也是非常不足的，抗體檢測陽性率往往很低；

發(fā)病時間：機體產(chǎn)生抗原后，刺激免疫產(chǎn)生免疫應答，形成抗體是需要經(jīng)過一段時間的，而 支原體血清抗體IgM 一般發(fā)病 1 周左右才開始上升，因此，發(fā)病早期病程＜1 周的孩子，支原體-IgM 抗體因時間差，陽性檢出率低，容易漏診和誤診；

免疫功能：年齡越小的孩子免疫反應越低，支原體-IgM 抗體陽性率越低，而且，特異性抗體的檢出尚需一段時間，一般病程初期，臨床醫(yī)生是不會以支原體血清 IgM 抗體是作為早期診斷的依據(jù)。

那么，醫(yī)生是怎么診斷支原體肺炎的？

醫(yī)生當然不會拿這種非特異性檢查作為診斷依據(jù)的，一般是通過詢問病史、了解臨床特征來初步判斷，比如咳嗽持續(xù)2~3周、且進行性加重；一般抗生素治療均無效，臨床咳嗽劇烈而肺部往往聽不到啰音。然而，要診斷支原體肺炎就要依據(jù)胸片+病原學檢測。

上篇文章中已經(jīng)詳細介紹了肺炎支原體的診斷標準：肺炎支原體來襲又怎樣？識別、用藥、預后全了，家長需做對這幾點。 然而，利用實驗室檢測能早期、準確診斷支原體肺炎：

1）血清學檢測：可以通過核酸檢測（RNA、DNA高通量測序）及聯(lián)合血清抗原-抗體（IgG、IgM）檢測綜合判斷的。

2）支原體-SAT技術(shù)：隨著臨床檢測技術(shù)的不斷發(fā)展，第三屆中華兒科臨床檢驗利用支原體-SAT技術(shù)（擴增檢測 ）：更加有利于早期診斷，與上述血清學方法結(jié)合具有互補作用，診斷更及時、準確。

阿奇霉素應用為什么與其他抗生素不同，需要用3天停4天？

阿奇霉素屬于大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物，至今依然是肺炎支原體肺炎的首先藥物，一般用法是10mg（kg/d），輕癥的孩子口服阿奇霉素10mg/Kg，1天1次，連服3天，停4天，或首劑10mg/Kg，次日改5mg/Kg,1天1次，總共為5天，也是停4天，療程2~3周。

1、藥物持續(xù)時間長：由于阿奇霉素到達組織和血液中衰減緩慢，血液35~48小時、組織半衰期 ＞60小時；藥物持續(xù)時間長，服藥3天后，長達4天才從腎臟排泄完畢；這就是阿奇霉素應用的特點。2、組織濃度高：大量臨床數(shù)據(jù)顯示，阿奇霉素在組織濃度高，尤其肺炎時肺內(nèi)濃度是其他組織，濃度的數(shù)倍。服用阿奇霉素3~5天，停藥至10天后，血清內(nèi)仍有微量的藥物濃度。因此，如果持續(xù)給藥，對肝腎功能均有影響；因此，用3停4是阿奇霉素的合理用藥原則。

一般給孩子應用阿奇霉素時，常見不合理現(xiàn)象有哪些？

1、聯(lián)合應用其他抗菌藥物：根據(jù)《兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識（2019）》建議，輕型及不典型肺炎支原體肺炎，應該單用阿奇霉素制劑即可，沒必要聯(lián)合應用其他抗菌藥物如用頭孢類藥物。2、口服腸溶制劑（成人制劑）：阿奇霉素腸溶片是按照成年人劑型制劑的，而孩子用藥是 按照體重計算的，分開藥物劑量是不準確的，因此，建議兒童服用顆粒劑為宜。3、自行增加服藥時間或劑量不準確：有些家長，擔心口服3天、停4天，擔心達不到應有的療效，因此自行增加服藥的時間，因此增加了用藥不良反應的風險；或者雖然采用另一種方法，服5天停4天，但是這樣劑量不準確，每公斤體重也未減量及5mg/Kg.天；這兩種方法都是不足取的。

4、隨意停藥：有些家長擔心藥物不良反應，就隨意停藥，結(jié)果，不能肅清肺炎支原體，達不到應有的療效，病情遷延時間更長。

在應用阿奇霉素后，何時可以停藥？

支原體肺炎，雖然孩子有持續(xù)的咳嗽，甚至有發(fā)熱、咽痛、皮疹等癥狀，但是，我們在 整個療程中，一般為 2～3 周的時間。一般，支原體肺炎應用阿奇霉素后停藥，應依據(jù)臨床癥狀、胸片表現(xiàn)及化驗炎性指標而決定。

但是，如果是輕型或不典型支原體肺炎，癥狀緩解，療程達到也可停藥；因為，孩子 通過自身免疫識別、免疫鍛煉，可以調(diào)動免疫系統(tǒng)發(fā)揮其免疫功能，有些孩子僅僅是攜帶肺炎支原體，不一定有咳嗽，這種情況，無需使用阿奇霉素或（紅霉素）治療。實際上，至今，阿奇霉素停藥指征尚未有統(tǒng)一的標準。

綜上所述：支原體肺炎的治療首選大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物，一般首選阿奇霉素，但是阿奇霉素用藥也是有很多講究，即足療程、足量，一定要規(guī)范，不可濫用，不合理用藥，也努克隨意停藥。否則會影響療效，同時增加藥物不良反應的風險。