在《腰突二：腰椎間盤(pán)突出癥是開(kāi)刀還是保守治療？》的文章中，我們講解了腰椎間盤(pán)突出癥的保守治療和手術(shù)治療選擇的問(wèn)題，總的原則是掌握好適應(yīng)癥綜合治療，不可片面神化某一個(gè)治療方法。今天，我們一同學(xué)習(xí)一下目前腰椎間盤(pán)突出癥的微創(chuàng)手術(shù)種類(lèi)，做到對(duì)每一

在《腰突二：腰椎間盤(pán)突出癥是開(kāi)刀還是保守治療？》的文章中，我們講解了腰椎間盤(pán)突出癥的保守治療和手術(shù)治療選擇的問(wèn)題，總的原則是掌握好適應(yīng)癥綜合治療，不可片面神化某一個(gè)治療方法。今天，我們一同學(xué)習(xí)一下目前腰椎間盤(pán)突出癥的微創(chuàng)手術(shù)種類(lèi)，做到對(duì)每一個(gè)治療方法有個(gè)相對(duì)全面的認(rèn)識(shí)，只有了解了才不至于迷信或者全盤(pán)否定。

與傳統(tǒng)手術(shù)相比，微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療程短等優(yōu)點(diǎn)，深受患者及醫(yī)生的重視。目前微創(chuàng)手術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥也越來(lái)越多，方法也越來(lái)越先進(jìn)，隨著技術(shù)經(jīng)驗(yàn)的不斷積累與醫(yī)療設(shè)備的更新，微創(chuàng)治療腰椎間盤(pán)突出的適應(yīng)證會(huì)持續(xù)擴(kuò)大擁有更廣闊的發(fā)展前景，最終將擠壓傳統(tǒng)手術(shù)的大片空間。目前，本病的微創(chuàng)手術(shù)有以下幾種：

化學(xué)溶核術(shù)(chemonucleolysis,CN)

• 其基本原理是使用溶解劑將椎間盤(pán)溶解，目前國(guó)內(nèi)采用較多的是膠原蛋白酶。膠原酶在溶解髓核與纖維環(huán)的同時(shí)不損傷臨近結(jié)構(gòu)，不損傷細(xì)胞膜和神經(jīng)細(xì)胞，不破壞其他蛋白質(zhì)，能在生理酸堿度和正常溫度下分解膠原纖維。經(jīng)皮椎間盤(pán)髓核溶解術(shù)的主要優(yōu)點(diǎn)是不進(jìn)入硬膜外腔，因此不會(huì)產(chǎn)生常規(guī)椎間盤(pán)手術(shù)引起的硬膜外癱痕形成且治療費(fèi)用較低，其優(yōu)良率為70%-80%。
• 但是，同樣該技術(shù)必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥和嚴(yán)格規(guī)范操作。一般認(rèn)為該項(xiàng)技術(shù)主要應(yīng)用于相對(duì)年輕、腰椎間盤(pán)單純膨出或突出但纖維環(huán)尚完整，且與臨床神經(jīng)根刺激癥狀、體征相符合的病癥。除一般手術(shù)禁忌癥外，對(duì)于髓核游離或明顯鈣化的病例以及合并椎管狹窄、側(cè)隱窩狹窄的病例也不適用。髓核溶解術(shù)的主要并發(fā)癥為持續(xù)下腰痛，發(fā)生率為42%，其次是腰肌痙攣，最常見(jiàn)的原因?yàn)樽甸g隙感染。

經(jīng)皮椎間盤(pán)髓核切除術(shù)(percutaneous lumbar discectomy, PLD)

• 其治療的原理是將部分髓核切割、吸出，以降低椎間盤(pán)內(nèi)壓力，從而減輕對(duì)神經(jīng)根及椎間盤(pán)痛覺(jué)感受器的刺激。國(guó)內(nèi)報(bào)道該技術(shù)的有效率為80%-85%。
• 該技術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、不干擾椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)、不影響脊柱穩(wěn)定性、并發(fā)癥少、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)。
• 但由于手術(shù)是在X線(xiàn)透視下并非直視下進(jìn)行，術(shù)中無(wú)法徹底切除突出的椎間盤(pán)組織，難以得到徹底減壓;因而其適應(yīng)癥較局限，只限于單純性和急性椎間盤(pán)突出癥。若椎間盤(pán)突出合并腰椎管狹窄或神經(jīng)根管狹窄則難以開(kāi)展，否則影響療效。有學(xué)者在隨機(jī)對(duì)照研究中發(fā)現(xiàn)其治療的有效率優(yōu)良率僅為37%-67%。

關(guān)節(jié)鏡下椎間盤(pán)切除術(shù)(arthroscopy microdiscectomy, AMD）

• 內(nèi)窺鏡下椎間盤(pán)摘除術(shù)與經(jīng)皮椎間盤(pán)摘除術(shù)均采用經(jīng)皮穿刺入路，但前者是在內(nèi)窺鏡觀察，可以清晰顯示神經(jīng)根管內(nèi)的局部解剖結(jié)構(gòu)，直視下直接切除突出的髓核組織并可以觀察神經(jīng)根減壓J清況，減少了神經(jīng)根損傷的機(jī)會(huì)。國(guó)內(nèi)田世杰等報(bào)道268例，377次手術(shù)，隨訪191例，平2. 5年，優(yōu)良率為82. 2%。
• 內(nèi)窺鏡下椎間盤(pán)該術(shù)式具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，療效肯定，不影響椎間隙高度，有利于維持脊柱穩(wěn)定性等優(yōu)點(diǎn)。
• 但是該項(xiàng)手術(shù)設(shè)備器械較昂貴，內(nèi)窺鏡下手術(shù)技巧掌握困難，需要經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的訓(xùn)練，不易普及。其主要并發(fā)癥有神經(jīng)根損傷、血管損傷、腰肌血腫、椎間盤(pán)炎及腸管損傷。

經(jīng)皮激光椎間盤(pán)減壓術(shù)(percutaneous laser disc decompression, PLDD）

• 其基本原理是利用激光脈沖汽化燒灼髓核組織，直至燒灼的間盤(pán)組織不再回縮，洞穴直徑0. 7-1. 0cm為宜，從而降低間盤(pán)內(nèi)的壓力，緩解間盤(pán)組織對(duì)神經(jīng)根及脊髓的刺激，達(dá)到治療目的。程杰平等報(bào)道對(duì)221例腰椎間盤(pán)突出癥的254個(gè)椎間盤(pán)應(yīng)用Nd: YAG激光進(jìn)行治療，17-40歲組優(yōu)良率為98. 4%， 41-60歲組為85. 7 %， 61歲以上組為73.7%。
• 該術(shù)式具有操作簡(jiǎn)便，安全有效，并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)。腰椎間盤(pán)膨出者纖維環(huán)未完全破裂，是其最佳適應(yīng)癥；而經(jīng)后縱韌帶突出型及游離型腰椎間盤(pán)突出者為禁忌癥。
• 由于該技術(shù)并非直視下進(jìn)行，其缺點(diǎn)顯而易見(jiàn)，臨床治療效果與其他技術(shù)無(wú)明顯差異，且需要較昂貴的激光設(shè)備?？谇皣?guó)內(nèi)開(kāi)展較少。

射頻消融髓核成形術(shù)(nucleoplasty）

• 它是利用冷融切的低溫(約40℃)氣化技術(shù)，去除部分髓核組織而完成椎間盤(pán)內(nèi)髓核組織重塑，并利用加溫(約70℃)技術(shù)使髓核內(nèi)的膠原纖維氣化、收縮和固化，使椎間盤(pán)總體積縮小，從而使椎間盤(pán)內(nèi)壓降低，以達(dá)到治療的目的。龍亨國(guó)等報(bào)道治療86例，優(yōu)良率87. 2，有效率96. 5。
• 該手術(shù)具有操作簡(jiǎn)單、安全、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，缺點(diǎn)是需要較高昂的設(shè)備投入。適用于伴有腰痛或下肢疼痛的輕中度椎間盤(pán)突出且動(dòng)態(tài)椎管造影顯示后方的彈性結(jié)構(gòu)完好的患者。纖維環(huán)還未破時(shí)減壓效果最佳，如果纖維環(huán)和后縱韌帶都已破裂則手術(shù)基本無(wú)效。對(duì)于椎間盤(pán)脫出、髓核游離、側(cè)隱窩狹窄、椎間隙狹窄等則為禁忌癥。

后路顯微內(nèi)窺鏡下椎間盤(pán)切除術(shù)(microendoscopy discectomy, MED)

• MED內(nèi)窺鏡手術(shù)系統(tǒng)由顯示系統(tǒng)、手術(shù)通道及手術(shù)器械組成。它將傳統(tǒng)的開(kāi)放椎間盤(pán)摘除技術(shù)與內(nèi)窺鏡技術(shù)有機(jī)地結(jié)合，與以往的經(jīng)皮穿刺椎間盤(pán)鏡有著本質(zhì)的不同。國(guó)內(nèi)于1997年引入并開(kāi)始使用。術(shù)者能夠在電視監(jiān)視系統(tǒng)清晰而有放大作用的幫助下，更準(zhǔn)確辨別各種組織，清楚了解硬膜囊、神經(jīng)根及突出椎間盤(pán)的關(guān)系，避免損傷神經(jīng)根和硬膜囊。鎮(zhèn)萬(wàn)新等報(bào)道65例手術(shù)優(yōu)良率為93. 8%。張春霖等報(bào)道隨訪1211例，隨訪時(shí)間3個(gè)月一4年，優(yōu)良率為98%。
• 該類(lèi)型椎間盤(pán)鏡對(duì)于極外側(cè)或椎間孔突出類(lèi)型的椎間盤(pán)突出的處理相對(duì)困難，但對(duì)于中央型椎間盤(pán)突出或髓核游離至椎管內(nèi)者則相當(dāng)方便，且可以進(jìn)行側(cè)隱窩擴(kuò)大以及椎體后緣骨贅的切除。但此術(shù)式非直視下操作，而且其顯示器圖像是平面而非立體圖像，需重新建立鏡下方位感和立體定位;因此，要求術(shù)者同時(shí)具備大量開(kāi)放手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和掌握顯微外科技術(shù)，才能將傳統(tǒng)的直視手術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)椤笆盅鄯蛛x”的鏡下操作;并且手下的動(dòng)作幅度要較放大的熒屏視野相應(yīng)“縮小”才能準(zhǔn)確到位地分離和切除病變組織。但由于手術(shù)操作空間有限，存在容易發(fā)生定位錯(cuò)誤，工作通道狹小、不易橫向探查，容易遺漏視野外的殘余髓核，通道末端不適應(yīng)于椎板表而固定，沒(méi)有縫合硬膜器械等缺陷。而對(duì)于多節(jié)段椎間盤(pán)突出是否采用該手術(shù)尚存在爭(zhēng)議。

椎間盤(pán)臭氧消融術(shù)

• 臭氧治療腰椎間盤(pán)突出的作用機(jī)制，比較公認(rèn)的是其可以抑制脊髓損傷感受器纖維，并且激活機(jī)體的抵抗系統(tǒng)，刺激抑制性中間神經(jīng)元促使其釋放腦啡膚而起作用。通過(guò)臭氧使髓核細(xì)胞變性、壞死，基質(zhì)纖維化，從而使髓核結(jié)構(gòu)遭到破壞，髓核的體積縮小、固縮，解除對(duì)神經(jīng)根的壓迫。邢學(xué)紅等采用射頻熱凝消融術(shù)聯(lián)合臭氧治療腰椎間盤(pán)突出癥，隨訪3-6個(gè)月，臭氧組總有效率為70.0%。
• 國(guó)內(nèi)有學(xué)者認(rèn)為，該手術(shù)的適應(yīng)癥僅僅局限于除游離型椎間盤(pán)突出之外的單純由椎間盤(pán)突出引起的腰痛或下肢放射痛。復(fù)發(fā)率比其他手術(shù)高，且經(jīng)常需與膠原酶注射聯(lián)合。

今天主要跟大家講解為創(chuàng)造治療的相關(guān)知識(shí)，希望對(duì)大家有所幫助。（本文參考了《腰椎間盤(pán)突出癥的微創(chuàng)手術(shù)治療概況》、《腰椎間盤(pán)突出癥的微創(chuàng)治療》等相關(guān)學(xué)術(shù)專(zhuān)業(yè)文章）

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