閱讀前請點(diǎn)擊關(guān)注，保險(xiǎn)咨詢、理賠維權(quán)等問題，請私信理賠幫，有問必答。案號：【（2021）冀0903民初1543號】案件類型：【重疾險(xiǎn)理賠案例】基本案情投保情況：2016年7月26日，宋某在某保險(xiǎn)公司投?！敖K身重大疾病保險(xiǎn)”，保險(xiǎn)金額10萬元

閱讀前請點(diǎn)擊關(guān)注，保險(xiǎn)咨詢、理賠維權(quán)等問題，請私信理賠幫，有問必答。

案號：【（2021）冀0903民初1543號】

案件類型：【重疾險(xiǎn)理賠案例】

基本案情

投保情況：2016年7月26日，宋某在某保險(xiǎn)公司投?！敖K身重大疾病保險(xiǎn)”，保險(xiǎn)金額10萬元。

條款約定：“急性壞死胰腺炎開腹手術(shù)指為治療急性壞死性胰腺炎，實(shí)際實(shí)施了開腹進(jìn)行的壞死組織清除術(shù)、病灶切除術(shù)或胰腺部分切除術(shù)”。

出險(xiǎn)情況：2020年1月27日，宋某突發(fā)疾病住院治療，被確診患有急性壞死性胰腺炎、腹腔積液、胸腔積液、腸梗阻、高血脂癥、糖尿病，住院期間實(shí)施了穿刺置管引流術(shù)及內(nèi)鏡手術(shù)。

理賠情況：“急性壞死性胰腺炎”屬于重大疾病保險(xiǎn)條款約定的重大疾病，宋某認(rèn)為保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)賠付保險(xiǎn)金10萬元，遂向保險(xiǎn)公司申請理賠。而保險(xiǎn)公司認(rèn)為宋某所患疾病未達(dá)到理賠標(biāo)準(zhǔn)，從而拒絕了宋某的理賠申請。

經(jīng)多次商議無果，宋某遂將保險(xiǎn)公司訴至法院。

法院審理

被告保險(xiǎn)公司辯稱

1、經(jīng)過保險(xiǎn)公司調(diào)查，被保險(xiǎn)人宋某病情并未達(dá)到理賠標(biāo)準(zhǔn)。保險(xiǎn)條款明確約定“急性壞死胰腺炎開腹手術(shù)指為治療急性壞死性胰腺炎，實(shí)際實(shí)施了開腹進(jìn)行的壞死組織清除術(shù)、病灶切除術(shù)或胰腺部分切除術(shù)”。而宋某在住院期間僅進(jìn)行“穿刺置管引流術(shù)”，未進(jìn)行“開腹手術(shù)”，故因其未達(dá)到條款約定的輕癥重疾標(biāo)準(zhǔn)，不滿足保險(xiǎn)公司理賠條件。

2、在投保時(shí)，保險(xiǎn)公司已經(jīng)將保險(xiǎn)條款內(nèi)容詳盡地告知宋某，盡到了提示和告知義務(wù)，宋某在提示書上親筆簽字，并在后續(xù)保險(xiǎn)公司工作人員電話回訪中再次確認(rèn)，保險(xiǎn)公司已經(jīng)盡到了告知義務(wù)并且其已經(jīng)完全知曉

法院觀點(diǎn)

爭議焦點(diǎn)：原告所患的急性壞死性胰腺炎是否屬于保險(xiǎn)條款約定的重大疾病的保險(xiǎn)范圍。

1、法院認(rèn)為，原告投保的保險(xiǎn)，名稱就為“重大疾病保險(xiǎn)”，很顯然一般人對保險(xiǎn)對象的理解為重大疾病。保險(xiǎn)公司擬定醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品條款，應(yīng)當(dāng)尊重被保險(xiǎn)人接受合理醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利，不得在條款中設(shè)置不合理的或者違背一般醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的要求作為給付保險(xiǎn)金的條件.

2、保險(xiǎn)公司在擬定條款時(shí)要符合通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并考慮到醫(yī)療技術(shù)條件的發(fā)展趨勢。所以保險(xiǎn)公司辯稱原告所患疾病的手術(shù)治療方式達(dá)不到合同約定的主張，法院不予支持。

3、本案中被告保險(xiǎn)公司為提供格式條款一方，因雙方對于格式條款中疾病專業(yè)術(shù)語的理解產(chǎn)生爭議和不同的認(rèn)識，依照該法條的規(guī)定，應(yīng)作出不利于被告保險(xiǎn)公司的解釋。原告所患急性壞死性胰腺炎符合合同約定病種，也實(shí)施了壞死組織的清除手術(shù)，被告保險(xiǎn)公司應(yīng)按保險(xiǎn)合同約定給付重大疾病保險(xiǎn)金10萬元。

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