作者：李霞蓮

單位：山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院住院部醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科

D-二聚體是纖維蛋白單體經(jīng)活化因子X(jué)III交聯(lián)后，再經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物。D-二聚體升高是體內(nèi)高凝狀態(tài)和繼發(fā)性纖溶的直接證據(jù)，D-二聚體升高可見(jiàn)于許多疾病如DIC、急性心肌梗塞、腦梗塞、腫瘤、敗血癥、妊高癥、先兆流產(chǎn)、手術(shù)、創(chuàng)傷、膿毒血癥等[1]。作為纖溶標(biāo)記物D-二聚體也是溶栓藥物治療監(jiān)測(cè)和療效觀察的指標(biāo)。溶栓治療過(guò)程中可以看到D-二聚體在短時(shí)間內(nèi)驟升驟降的現(xiàn)象，通過(guò)監(jiān)測(cè)D-二聚體可以輔助臨床醫(yī)生動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)溶栓效果并及時(shí)調(diào)整藥量，防止用藥不足導(dǎo)致溶栓無(wú)效或用藥過(guò)量引起的副作用。下面分享一例下肢動(dòng)脈栓塞患者溶栓取栓案例。

案例經(jīng)過(guò)

患者，男，65歲，患者因左下肢發(fā)涼、僵硬、感覺(jué)異常入院。診斷：左下肢動(dòng)脈栓塞和血栓形成。患者于5月21日急診入院行下肢動(dòng)脈置管溶栓術(shù)，術(shù)后未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，于5月22日急診行下肢動(dòng)脈取栓術(shù)，術(shù)后好轉(zhuǎn)出院。

該患者急診入院后溶栓前后及動(dòng)脈取栓術(shù)前后的凝血檢查結(jié)果如下：

動(dòng)脈溶栓是通過(guò)導(dǎo)管技術(shù)把溶栓藥物送到血栓局部，縮短了藥物到達(dá)血栓塊的時(shí)間，進(jìn)而縮短再通時(shí)間，提高再通率。動(dòng)脈內(nèi)溶栓所需藥物劑量小，減少了與靜脈溶栓相關(guān)的系統(tǒng)性并發(fā)癥。從表1可以看出患者使用溶栓藥后在短期內(nèi)明顯上升，而后逐漸下降，提示溶栓有效，但患者臨床癥狀仍未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，提示該患者除新鮮血栓外可能還存在機(jī)化的陳舊血栓，于5月22日急診行下肢動(dòng)脈取栓術(shù)，術(shù)后癥狀好轉(zhuǎn)。另外，該患者溶栓后出現(xiàn)纖維蛋白原明顯下降，調(diào)整藥物劑量后又逐漸恢復(fù)的過(guò)程，這是由于溶栓藥除了溶解纖維蛋白也會(huì)溶解纖維蛋白原。

案例總結(jié)

D-二聚體作為血栓性疾病溶栓治療的特異性監(jiān)測(cè)指標(biāo)常常能夠靈敏地反映溶栓治療是否有效，如果D-二聚體值由治療中的高點(diǎn)降低并逐漸趨于正常、或維持較低水平而不再升高，提示溶栓藥物不再對(duì)殘存血栓起效，此時(shí)可考慮停用溶栓藥物，避免因延長(zhǎng)的無(wú)效治療而增加出血的風(fēng)險(xiǎn)[3]；溶栓后若D-二聚體含量持續(xù)升高或下降緩慢，提示溶栓藥物用量不足；需要注意的是栓塞的部位不同，D-二聚體變化規(guī)律也不同，如急性心梗、腦梗溶栓后1-6hD-二聚體大峰值，24h降至溶栓治療前水平[2]；而DVT溶栓治療時(shí)，D-二聚體峰值常出現(xiàn)在24h或以后。對(duì)于慢性DVT患者，溶栓后D-二聚體升高不明顯或迅速下降至正常范圍，說(shuō)明僅有少量新鮮血栓存在，這時(shí)溶栓效果并不理想。另外溶栓治療中還應(yīng)監(jiān)測(cè)血漿纖維蛋白原含量和血小板，有研究表明溶栓治療過(guò)程中血漿纖維蛋白原含量低于1.5g/L時(shí)應(yīng)減少藥物劑量，低于1.0g/L時(shí)，停止溶栓治療。血小板低于80×10^9L或較基礎(chǔ)值降低超過(guò)20%，應(yīng)注意出血風(fēng)險(xiǎn)的增加；低于50×10^9L時(shí)，應(yīng)停用溶栓及抗凝藥，并根據(jù)有無(wú)出血決定進(jìn)一步治療措施。

參考文獻(xiàn)

[1] Jeffrey I. Weitz, James C. Fredenburgh, John W. Eikelboom. A Test in Context: D-Dimer. J Am Coll Cardiol 2017;70: 2411–20.

[2] “D-二聚體檢測(cè)”急診臨床應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)組. “D二聚體檢測(cè)”急診臨床應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí). 中華急診醫(yī)學(xué)雜志. 2013, 22(8): 1-14.

[3]代明勝,朱曉慧.D-二聚體水平在下肢深靜脈血栓形成治療中的監(jiān)測(cè)價(jià)值研究[J].吉林醫(yī)學(xué),2021,42(01):192-194.