骨質(zhì)疏松癥是一種全身性的骨骼系統(tǒng)疾病，可導(dǎo)致骨骼脆性增加，骨折風(fēng)險(xiǎn)增高。一旦發(fā)生脆性骨折，患者再骨折風(fēng)險(xiǎn)高于無(wú)脆性骨折病史者2.7倍。而目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)脆性骨折的治療大多局限于外科干預(yù)，但這并不能從根本上解決骨質(zhì)疏松的問(wèn)題。為了幫助更多的醫(yī)生

骨質(zhì)疏松癥是一種全身性的骨骼系統(tǒng)疾病，可導(dǎo)致骨骼脆性增加，骨折風(fēng)險(xiǎn)增高。一旦發(fā)生脆性骨折，患者再骨折風(fēng)險(xiǎn)高于無(wú)脆性骨折病史者2.7倍。

而目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)脆性骨折的治療大多局限于外科干預(yù)，但這并不能從根本上解決骨質(zhì)疏松的問(wèn)題。

為了幫助更多的醫(yī)生朋友，小編整理了對(duì)脆性骨折后抗骨質(zhì)疏松治療的全流程建議，供臨床參考。

健康宣教必須重視

住院期間是宣教的黃金時(shí)間，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)脆性骨折患者及家屬做好充分的宣教工作，明確告知骨質(zhì)疏松癥是一種慢性疾病，需有效干預(yù)和長(zhǎng)期管理。而且骨折后1~2年再發(fā)骨折的風(fēng)險(xiǎn)極高，長(zhǎng)期、反復(fù)后會(huì)影響生活自理能力。

補(bǔ)充足量的鈣和維生素D

足量攝入鈣和維生素D，既可以降低骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，又是抗骨質(zhì)疏松藥物治療的基礎(chǔ)。對(duì)于膳食攝入量不足的患者，建議使用鈣和維生素D補(bǔ)充劑作為基礎(chǔ)治療。需要注意，鈣和維生素D的每日最佳攝入量尚不明確。

身體條件允許時(shí)合理鍛煉

鍛煉可以增加骨的合成代謝，減少跌倒風(fēng)險(xiǎn)，還可有效降低老年人的整體骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，特別是老年女性髖部骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。雖然鍛煉對(duì)骨密度提升作用有限，但仍建議骨質(zhì)疏松癥患者選擇可負(fù)擔(dān)且能夠長(zhǎng)期堅(jiān)持的負(fù)重鍛煉方式。

避免酗酒、戒煙

吸煙可加速骨流失，并影響某些抗骨質(zhì)疏松藥物（如雌激素類）的治療效果，因而建議所有脆性骨折術(shù)后的患者戒煙。另外，患者應(yīng)該避免酗酒，而且建議避免長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素類藥物，以免加速骨流失。

規(guī)范化抗骨質(zhì)疏松藥物治療

現(xiàn)有研究證實(shí)，藥物治療可以顯著降低二次骨折風(fēng)險(xiǎn)。患者可在術(shù)后全身情況穩(wěn)定的狀態(tài)下進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療。一般抗骨質(zhì)疏松類藥物主要為抗骨吸收藥物和促合成藥物兩類（表1）。目前臨床的一線用藥是雙膦酸鹽類藥物，包括阿侖膦酸鈉、利塞膦酸鈉、伊班膦酸鈉和唑來(lái)膦酸等。

表1 抗骨質(zhì)疏松治療藥物

需要注意的是，目前常用的抗骨質(zhì)疏松治療均應(yīng)建立在每日攝入足量的鈣和維生素D基礎(chǔ)上進(jìn)行，以確保治療效果。

優(yōu)先考慮抗骨吸收藥物

在完善必要的生化檢查、糾正電解質(zhì)異常、排除繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥后，盡早開(kāi)始抗骨質(zhì)疏松治療。

口服雙膦酸鹽類藥物因其安全性、有效性和經(jīng)濟(jì)性等多方面原因，可作為脆性骨折術(shù)后抗骨質(zhì)疏松藥物治療的首選藥物，地舒單抗因其良好的安全性及有效性可作為另一種選擇。

不能耐受口服雙膦酸鹽類藥物者

可使用靜脈雙膦酸鹽或使用地舒單抗、促合成藥物

對(duì)于無(wú)法耐受口服雙膦酸鹽的患者，可以選擇唑來(lái)膦酸、地舒單抗或特立帕肽，具體用藥需要根據(jù)患者骨質(zhì)情況及身體狀況、療效、不良反應(yīng)和患者個(gè)人偏好綜合決定。

研究證實(shí)，特立帕肽類藥物比雙膦酸鹽類藥物能更有效地降低骨折風(fēng)險(xiǎn)，長(zhǎng)期使用的安全性已被證實(shí)。但特立帕肽需每日皮下給藥，且單劑價(jià)格昂貴，從其有創(chuàng)的給藥方式和經(jīng)濟(jì)性考量，長(zhǎng)期用藥的依從性可能不高。

針對(duì)特定類型患者可選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑或激素治療

選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑類藥物可降低腰椎骨折風(fēng)險(xiǎn)，推薦用于不耐受任何雙膦酸鹽、地舒單抗或不能使用特立帕肽且深靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低的患者，或是浸潤(rùn)性乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)較高的女性患者。

對(duì)于脆性骨折人群，激素替代療法不推薦為首選治療，僅適用于不能耐受其他藥物治療或需同時(shí)治療更年期綜合征的年輕女性。

藥物使用需遵循明確用藥時(shí)長(zhǎng)

雙膦酸鹽類藥物使用時(shí)長(zhǎng)需遵循的一般原則是，使用阿侖膦酸類或利塞膦酸類5年或唑來(lái)膦酸3年后，評(píng)估骨折風(fēng)險(xiǎn)并以此決定是否繼續(xù)使用。后續(xù)的治療方案包括維持治療、更換藥物以及藥物假期。

停用特立帕肽后，仍有骨折高風(fēng)險(xiǎn)的患者，可在停藥后開(kāi)始雙膦酸鹽藥物治療。

不能耐受口服或靜脈給予雙膦酸鹽類藥物的患者，可選用地舒單抗或雷洛昔芬（僅用于女性）。

地舒單抗能夠增加骨密度，并降低骨折風(fēng)險(xiǎn)，但需要長(zhǎng)期使用，每6個(gè)月用1次藥。

定期評(píng)估調(diào)整治療方案

定期進(jìn)行療效評(píng)估可以判斷治療效果。常用的評(píng)估手段有2種，一種是通過(guò)雙能X線骨密度儀測(cè)量骨密度，另一種是測(cè)量骨轉(zhuǎn)化標(biāo)志物，包括骨鈣素、Ⅰ型前膠原N端前肽、Ⅰ型膠原N端肽和Ⅰ型膠原C端肽，以評(píng)估骨代謝狀態(tài)。

目前，臨床上對(duì)療效評(píng)價(jià)的監(jiān)測(cè)時(shí)間尚存爭(zhēng)議，建議考慮在抗骨質(zhì)疏松治療1~2年后，每1~2年復(fù)查骨密度，每3~6個(gè)月酌情復(fù)查骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)。還可根據(jù)骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具（如FRAX工具），來(lái)評(píng)估脆性骨折患者10年髖部骨折和主要骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并據(jù)此對(duì)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)進(jìn)行量化（表2）。

表2 骨折風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)

參考文獻(xiàn)

中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)創(chuàng)傷骨科學(xué)組, 中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)外固定與肢體重建學(xué)組, 國(guó)家骨科與運(yùn)動(dòng)康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)研究中心, 等. 中國(guó)脆性骨折術(shù)后規(guī)范化抗骨質(zhì)疏松治療指南（2021）[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志, 2021,23(2):93-101.DOI: 10.3760/cma.j.cn115530-20201015-00659.