8月15日晚9點(diǎn)隨著急促的警報(bào)聲戛然而止，急診室迎來(lái)了一位近80歲高齡的老人，病人還未搬運(yùn)上搶救室，診室里就沖進(jìn)來(lái)幾位焦急的家屬，“快快快，醫(yī)生，救救我們老爺子”。急診室段醫(yī)生趕忙起身，飛奔進(jìn)搶救室，患者神志深度昏迷，心電監(jiān)護(hù)上顯示心率18

8月15日晚9點(diǎn)隨著急促的警報(bào)聲戛然而止，急診室迎來(lái)了一位近80歲高齡的老人，病人還未搬運(yùn)上搶救室，診室里就沖進(jìn)來(lái)幾位焦急的家屬，“快快快，醫(yī)生，救救我們老爺子”。

急診室段醫(yī)生趕忙起身，飛奔進(jìn)搶救室，患者神志深度昏迷，心電監(jiān)護(hù)上顯示心率180次/分，呼吸急促，她趕忙指揮護(hù)士小姐姐開啟卒中綠色通道，完善頭CT和查血等準(zhǔn)備工作。

我在收到通知后，第一時(shí)間趕到了急診室，發(fā)現(xiàn)患者快速心房顫動(dòng)，心率在160-180次/分之間波動(dòng)，呼吸氣促，神志呈現(xiàn)深昏迷的狀態(tài)，雙側(cè)的瞳孔呈現(xiàn)針尖樣大小，雙下肢病理征（+），不禁心里咯噔以下。不好，這位老伯病情非常危急，考慮腦干梗死，需要立刻溶栓。家屬在聽取我的意見后，果斷說到，“馬上簽字，馬上溶栓，花多少錢都不是問題！”周圍7.8個(gè)家屬也用力地點(diǎn)點(diǎn)頭，“醫(yī)生，多少錢都行，只要能就老爺子得命”。

很快，在輸注溶栓的藥物后十多分鐘，老人開始躁動(dòng)起來(lái)，意識(shí)教發(fā)病時(shí)侯有了改善，為了更好的治療效果，家屬也在聽取我們的意見后，果斷同意微創(chuàng)造影治療，22點(diǎn)進(jìn)入了介入室介入治療。

病例特點(diǎn)：

2021年08月15日22時(shí)45分

姓名：陶XX 性別:男 年齡:78歲

主訴:突發(fā)昏迷5小時(shí)余。

現(xiàn)病史:患者于5小時(shí)前(18:00發(fā)現(xiàn),最后正常時(shí)間17:20)被家屬發(fā)現(xiàn)端坐呼之不應(yīng),按壓人中及鼻尖無(wú)反應(yīng),無(wú)惡心嘔吐,無(wú)肢體抽搐。家屬急呼“120”送人我院急診科就診,于20時(shí)54分進(jìn)入我院腦卒中綠色通道測(cè)血壓139/92mmHg,完善顱腦CT未見顱內(nèi)出血性改變,卒中醫(yī)師緊急會(huì)診,評(píng)估后確診為“AIS”, NIHSS評(píng)分29+9+9分(意識(shí)3+2+2凝視0視野1面癱0上肢運(yùn)動(dòng)4+4下肢運(yùn)動(dòng)4+4共濟(jì)運(yùn)動(dòng)9感覺2語(yǔ)言3構(gòu)音9忽視0),患者符合rtPA靜脈溶栓指證,無(wú)禁忌癥,家屬簽字同意后于21時(shí)33分在急診科啟動(dòng)靜脈溶栓治療,以AIS"收治我科,目前送入導(dǎo)管室,接介入治療。病后,患者精神狀態(tài)差,體力下降,未進(jìn)食,大便未解,尿管帶入。

既往史:有“慢性肺源性心臟病失代償期、慢性阻塞性肺疾病”病史多年,有“冠心病、心房顫動(dòng)”病史2年(平素口服阿司匹林、阿托伐他汀、呋塞米、螺內(nèi)酯等藥物治療),發(fā)現(xiàn)“低蛋白血癥、高尿酸血癥”病史4個(gè)月,否認(rèn)“高血壓”“糖尿病”等慢性疾病史,否認(rèn)“肝炎、肺結(jié)核”等傳染病史,否認(rèn)手術(shù)及外傷史,否認(rèn)食物及藥物過敏史;有長(zhǎng)期吸煙史,平均10支/日,時(shí)間50年。

體格檢查:體溫36.5攝氏度,脈搏120次/分,呼吸20次/分,血壓143/104mmHg,聽診雙側(cè)頸部及鎖骨上窩處未聞及血管雜音,全身皮膚粘膜無(wú)黃染,雙肺呼吸音粗,未聞及干濕性啰音,HR160次/分,房顫率,無(wú)雜音,腹平軟,肝脾肋下不大,雙下肢無(wú)水腫。

專科檢查:深昏迷,失語(yǔ),雙側(cè)瞳孔等大等園直徑1.0mm,對(duì)光反射消失,伸舌不合作,四肢肌張力正常,四肢肌力不合作,雙下肢病理征(+) NIHSS評(píng)分29+9+9分(意識(shí)3+2+2凝視0視野1面癱0上肢運(yùn)動(dòng)4+4下肢運(yùn)動(dòng)4+4共濟(jì)運(yùn)動(dòng)9感覺2語(yǔ)言3構(gòu)音9忽視0)洼田飲水試驗(yàn)不合作。

輔助檢查:頭顱CT(2021年08月15日我院):未見出血性改變,正式結(jié)果待報(bào)。心電圖(2021年08月15日我院):心房纖顫。實(shí)驗(yàn)室檢查:隨機(jī)手指血糖:3.0mm/L;血常規(guī):白細(xì)胞9.64×*10^9/L、紅細(xì)胞4.6×*10^12/L、血小板137.00×*10^9/L;血凝全套:凝血酶原時(shí)間(sec)11.2s、PT國(guó)際PT國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.04、活化部分凝血活酶時(shí)間26.7s。咽試紙待出。

初步診斷:1.急性腦梗死(椎基底動(dòng)脈 心源性栓塞) 基底動(dòng)脈尖綜合征 2.慢性肺源性心臟病失代償期。3、慢性阻塞性肺疾病。4、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病缺血性心肌病心功能Ⅳ級(jí)。5、心律失常:心房纖顫。6、三尖瓣輕-中度關(guān)閉不全、肺動(dòng)脈瓣、主動(dòng)脈瓣、二尖瓣輕度關(guān)閉不全。7、低蛋白血癥。8、高尿酸血癥。

最終患者在介入治療后，通過靜脈溶栓+動(dòng)脈溶栓，血管完全開通，送入監(jiān)護(hù)室進(jìn)一步觀察治療。

手術(shù)完后，大兒子長(zhǎng)出了一口氣，嘆了口氣，說道“哎，醫(yī)生，去年到今年，老爹幾乎是隔倆月就要來(lái)一次醫(yī)院，長(zhǎng)期的咳喘，時(shí)好時(shí)壞，這煙就是戒不掉。老娘走得早，老爹把我們姊妹5個(gè)拉扯大，不容易，我們不能就這么放棄他，但是也管不了了，抽就抽吧，總不能累了一輩子，到老還讓他有遺憾。”聽完，我沉默了許久，心里五味雜陳。

那么，陶老伯究竟得了什么病，為何如此兇險(xiǎn)，很快就讓人陷入昏迷狀態(tài)？

心臟血栓脫落導(dǎo)致腦干梗死-基底動(dòng)脈尖綜合征

腦干梗塞又稱腦干梗死（brain stem infarction），是腦梗死的一種，也是最嚴(yán)重的一種。腦干梗塞是指椎-基底動(dòng)脈及其分支血管因動(dòng)脈硬化、栓塞、痙攣，炎癥，導(dǎo)致上述動(dòng)脈狹窄或閉塞而引起的中腦、腦橋、延髓缺血，從而出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。本病嚴(yán)重者?？晌＜吧?。腦干梗塞最常見于腦橋，主要病理改變是腦軟化，多見于中老年人，常常有高血壓動(dòng)脈硬化或基底動(dòng)脈供血不足病史。腦干梗塞發(fā)病較急，主要表現(xiàn)為偏癱或四肢癱，吞咽及發(fā)音困難，高熱，意識(shí)障礙（昏迷、緘默癥等）。由于受累血管不通引起不同部位的梗死，表現(xiàn)各種交叉性癱瘓。治療重在維持生命體征和預(yù)防并發(fā)癥，包括溶栓治療、抗血小板聚集及抗凝藥物治療、神經(jīng)病保護(hù)劑應(yīng)用、血管內(nèi)介入治療和手術(shù)治療、中醫(yī)治療等。

病因主要是椎-基底動(dòng)脈及其分支粥樣硬化，或動(dòng)脈栓塞、痙攣、炎癥導(dǎo)致管腔狹窄、缺血而引起的循環(huán)障礙。常見于腦動(dòng)脈硬化，常伴有高血壓、血脂異常。其他原因包括各種動(dòng)脈炎、先天性動(dòng)脈狹窄、真性紅細(xì)胞增多癥、血高凝狀態(tài)、Moyamoya病等。

Top of basilar syndrome基底動(dòng)脈尖綜合征：基底動(dòng)脈尖端分出兩對(duì)動(dòng)脈，大腦后動(dòng)脈和小腦上動(dòng)脈，供血區(qū)域包括中腦、丘腦、小腦上部、顳葉內(nèi)側(cè)和枕葉。臨表為眼球運(yùn)動(dòng)障礙，瞳孔異常，覺醒和行為障礙，伴有記憶力喪失，及對(duì)側(cè)偏盲或皮質(zhì)盲，少數(shù)患者出現(xiàn)大腦腳幻覺。

病因為腦栓塞,約占61.5%,栓子主要為心源性,其次可能為動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落所致。有學(xué)者對(duì)10例由小腦上動(dòng)脈阻塞造成的單純小腦梗死病人進(jìn)行病因?qū)W研究,7例有心房纖顫病史,1例有心肌梗死病史,此8例經(jīng)血管造影未見動(dòng)脈硬化的證據(jù)。Finocchi等報(bào)道一組TOBS病人均有心房纖顫病史,經(jīng)Doppler對(duì)顱內(nèi)外動(dòng)脈檢查未見有意義改變。其次為腦血栓形成。部分病人病因不明。危險(xiǎn)因素與腦卒中相似,以原發(fā)性高血壓最常見,其次為心臟病(心房纖顫、心肌梗死等)、糖尿病、動(dòng)脈炎、吸煙、酗酒、高脂血癥等。

九醫(yī)生在醫(yī)院工作了十年有余，人間冷暖見得也足夠得多，像這樣一大家子，每年住院6次以上，還這么積極主動(dòng)得病人家屬，確實(shí)是少數(shù)。也許他們一家的親情只有他們自己能講得清楚，說得明白。

小時(shí)候您保護(hù)我，長(zhǎng)大了我守護(hù)您，即使我知道你在傷害你自己，但我依然尊重您的選擇。

好了，今天得故事就講到這里，希望您能喜歡并從中學(xué)到知識(shí)，如果您喜歡我得文章記得點(diǎn)贊+關(guān)注喲[靈光一閃]。