病例簡(jiǎn)介患者，女，32歲，辦公室文員，2018-06-07入院；主訴：胸痛、咳嗽半月余伴氣促一周；現(xiàn)病史：患者半月前（2018-5-13左右）無明顯誘因下出現(xiàn)深呼吸時(shí)胸骨后疼痛，伴呼吸時(shí)咽癢、干咳，無發(fā)熱、盜汗、咯血、胸悶等癥狀，未處理。一

病例簡(jiǎn)介

患者，女，32歲，辦公室文員，2018-06-07入院；

主訴：胸痛、咳嗽半月余伴氣促一周；

現(xiàn)病史：患者半月前（2018-5-13左右）無明顯誘因下出現(xiàn)深呼吸時(shí)胸骨后疼痛，伴呼吸時(shí)咽癢、干咳，無發(fā)熱、盜汗、咯血、胸悶等癥狀，未處理。一周后（2018-05-20）癥狀未緩解，于當(dāng)?shù)啬橙揍t(yī)院門診就診，考慮支氣管炎。予以口服頭孢克肟 0.2g bid、三拗片、銀黃解毒片治療1周，癥狀無緩解。2018-05-27再次就診，查WBC 9.41*10^9/L，N 7.50*10^9/L，L 1.32*10^9/L，EOS 0.13*10^9/L，Hb 138g/L，PLT 223*10^9/L。肝腎功能、電解質(zhì)、出凝血、CRP、ESR、G試驗(yàn)、T-SPOT、抗核抗體、腫瘤標(biāo)志物、甲狀腺功能均正常。肺炎支原體IgM陰性，IgG陽性，胸部CT示兩肺散在炎癥（影像未見），予頭孢他啶2.0 bid（5.27-6.5），莫西沙星0.4 qd（5.27-6.1）抗感染治療。患者2018.6.1出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶、氣促，伴有低熱，無盜汗、咳痰、咯血等癥狀，遂停莫西改阿奇霉素 0.5g qd靜滴（6.2-6.5）。2018-06-05 復(fù)查胸部CT，兩肺病灶較前進(jìn)展（外院影像資料未見）?；颊邽樾羞M(jìn)一步診治收住我科?；颊咂鸩∏盁o禽類、粉塵、霉菌接觸史。病程中無皮疹、光過敏、關(guān)節(jié)疼痛、脫發(fā)等。自發(fā)病來患者精神、胃納可，睡眠佳，輕度乏力，二便無殊，體重?zé)o明顯變化。

既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病等病史。

個(gè)人史：否認(rèn)吸煙、酗酒，否認(rèn)疫區(qū)駐留史，否認(rèn)毒物、放射性物質(zhì)接觸史，否認(rèn)飼養(yǎng)動(dòng)物，否認(rèn)生食史。2017年剖腹產(chǎn)手術(shù)史。

過敏史：2018-06 靜滴阿奇霉素3天后出現(xiàn)全身散在紅色丘疹，無瘙癢、氣喘、血壓降低等癥狀。

婚育史：已婚已育，育有1子，父母及兒子均體健。

月經(jīng)史：15　5-7/28-32　 LMP 2018-05-14 周期正常，否認(rèn)痛經(jīng)史。

家族史：否認(rèn)家族遺傳病、傳染病、腫瘤病史。

體格檢查: T：36.5℃，HR 87次/分，RR 17次/分，BP 103/70mmHg，SaO2 96%。

神清，呼吸平穩(wěn)，胸廓無畸形，雙肺叩診清音，雙肺聽診呼吸音清，未聞及干濕啰音。心律齊，未聞及雜音。四肢脊柱無畸形，活動(dòng)自如，神經(jīng)系統(tǒng)檢查(－)。

輔助檢查：

血常規(guī)：紅細(xì)胞計(jì)數(shù):4.62 *10^12/L；血紅蛋白:140g/L；血小板計(jì)數(shù):285 * 10^9/L；白細(xì)胞計(jì)數(shù):6.69 *10^9/L；中性粒細(xì)胞百分比:75.0%；淋巴細(xì)胞百分比:15.5%；嗜酸性粒細(xì)胞百分比:3.4%，均正常

CRP 1.8mg/L，血沉18mm/H

糞常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、隨機(jī)血糖、凝血功能、D-二聚體、細(xì)胞免疫、自身抗體均正常

HIV、RPR、丙肝、乙肝均陰性

隱球菌莢膜抗原：陰性

腫瘤指標(biāo)：胃泌素釋放肽前體:77.1pg/mL；細(xì)胞角蛋白19片段:13.9ng/mL；神經(jīng)元特異烯醇化酶：16.8ng/mL均升高，余均正常

T-SPOT，A/B：0/0

免疫球蛋白：IgA、IgM、IgE、IgG均陰性。

血?dú)夥治觯簆H 7.44，PaCO2 34mmHg，PaO2 95mmHg，AB 23.1mmol/L，SB 24.5mmol/L，BE -1.1，SaO2 98%；

特異性IgE：陰性。

入院時(shí)胸部CT：

初步診斷

雙肺彌漫性病變

鑒別診斷

患者青年女性，急性起病，臨床癥狀主要為咳嗽、氣促，胸骨后疼痛，無發(fā)熱、咯血、低熱，血常規(guī)、炎性指標(biāo)正常，胸部影像學(xué)見雙肺彌漫性病變，經(jīng)抗生素抗感染后病情無改善。需要考慮社區(qū)獲得性肺炎（CAP）、病毒性肺炎和機(jī)化性肺炎（OP）等疾病。該患者符合社區(qū)發(fā)病，有新出現(xiàn)的咳嗽氣促，胸部CT有新出現(xiàn)的斑片浸潤(rùn)影，符合社區(qū)獲得性肺炎的初步診斷。但經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療后影像學(xué)有加重，需進(jìn)一步排除肺結(jié)核、腫瘤、間質(zhì)性病變等的可能。社區(qū)獲得性肺炎常見病原體包括細(xì)菌、非典型病原體、軍團(tuán)菌，初始治療已經(jīng)覆蓋，但影像學(xué)仍有進(jìn)展，結(jié)合病毒性肺炎影像學(xué)也可表現(xiàn)為兩肺多發(fā)的磨玻璃實(shí)變影，故需進(jìn)一步排查有無病毒性肺炎。機(jī)化性肺炎分為SOP和COP。SOP多繼發(fā)于腫瘤、感染或結(jié)締組織病相關(guān)性疾病等。該患者目前無明確腫瘤疾病，無發(fā)熱脫發(fā)、皮疹、關(guān)節(jié)疼痛等癥狀，自身抗體陰性，炎性指標(biāo)正常，故SOP的可能性不大。COP患者一般有發(fā)熱、氣促、干咳等，經(jīng)抗感染治療無好轉(zhuǎn)，影像學(xué)可表現(xiàn)為下葉、外周、胸膜下多發(fā)的磨玻璃實(shí)變影，可有反暈征，游走性，該患者需考慮COP的可能。

鑒別診斷流程：

進(jìn)一步輔助檢查：

支氣管鏡（2021-6-8）氣管及支氣管：管腔通暢，粘膜光滑，未見新生物、隆突銳利。透視引導(dǎo)下于右肺中葉陰影處行TBLB（ROSE可見纖毛細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及少量中性粒細(xì)胞）。于右肺中葉內(nèi)側(cè)段行刷檢。于右肺中葉內(nèi)側(cè)段灌入生理鹽水60ml，回收液30ml送細(xì)菌、真菌及結(jié)核菌涂片和培養(yǎng)。沖洗液和肺組織細(xì)菌、真菌、結(jié)核、隱球菌莢膜抗原、抗酸染色均陰性。

病理：（右肺中葉TBLB）支氣管壁及肺泡組織，支氣管粘膜內(nèi)慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)伴炭末沉積，肺泡腔內(nèi)見增生纖維成團(tuán)排列，肺泡間隔纖維組織增生，伴急慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)致肺泡間隔增厚，現(xiàn)有組織符合機(jī)化性肺炎改變。補(bǔ)充報(bào)告：（右肺中葉TBLB）肺特殊染色未查見陽性菌。免疫組化：CK{pan}（上皮+），TTF-1（上皮+組織細(xì)胞+），CD68{KP1}（組織細(xì)胞+）。特殊染色：PAS（-），抗酸（-），六胺銀（-），網(wǎng)染（網(wǎng)狀纖維+）。

修正診斷

隱源性機(jī)化性肺炎（COP）

治療方案

6-11至6-13：甲強(qiáng)龍40mg qd*3天，輔以蘭索拉唑護(hù)胃、鈣爾奇補(bǔ)鈣治療。

6-13（出院）開始：

- 醋酸潑尼松片 5mg/片 每日1次 每次6片 ；

-（奧克）奧美拉唑腸溶膠囊 每日1次 每次1片；

-（鈣爾奇）碳酸鈣D3片 每日1次 每次1片。

后續(xù)治療方案

2018.6.13-9.7（約3月）醋酸潑尼松片 30mg qd po

2018.9.8-10.9（1月）醋酸潑尼松片 25mg qd po

2018.10.10-11.12（1月）醋酸潑尼松片 20mg qd po

2018.11.13-11.28（半月）醋酸潑尼松片 15mg qd po

2018.11.29-2019.1.4（5周）醋酸潑尼松片 10mg qd po

2019.1.5-2019.2.5（1月）醋酸潑尼松片 5mg qd po

2019.2.6 起停藥

隨訪胸部影像學(xué)：

停藥后隨訪情況：

2019-02-06 起停用藥物。

2019-03-25 復(fù)查胸部CT，提示兩肺病灶較停藥前有所增多?？紤]患者目前無明顯咳嗽咳痰，胸悶，氣促不適，炎癥指標(biāo)均正常，已停用激素1月余，囑患者暫繼續(xù)觀察。

2019-05-13 胸部CT示「機(jī)化性肺炎」治療后復(fù)查，與 2019-03-25片相比兩上肺病變部分稍進(jìn)展，余較前相仿。

隨訪胸部影像：2019-5-13胸部CT見肺部陰影增多。

肺部陰影為何增多？

CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢（2019-05-14）

病理：（肺穿刺）少量支氣管壁及肺組織，肺泡間隔明顯增寬，可見漿細(xì)胞及淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，考慮炎癥性病變。補(bǔ)充報(bào)告：（肺穿刺）特染未提示有血管炎病變。免疫組化：CD31（+），CD34（+）。特殊染色：彈力（-），Masson（-）。

調(diào)整治療方案：考慮患者機(jī)化性肺炎復(fù)發(fā)，予醋酸潑尼松片15mg qd、硫唑嘌呤片50mg qd治療，同時(shí)輔以蘭索拉唑護(hù)胃、鈣爾奇補(bǔ)鈣治療。

繼續(xù)用藥隨訪情況：

患者2019年6月和7月隨訪胸部CT，較前2019-05-13片相仿。

2019-08-19來院復(fù)診，無咳嗽，無發(fā)熱，無氣喘。入院后查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、心肌標(biāo)志物、免疫球蛋白、細(xì)胞免疫、腫瘤標(biāo)志物均正常，CRP：7.4mg/l，ESR 18mm/H。

胸部CT（2019-08-19）：右下肺新發(fā)炎癥病變；余兩肺炎性病變，較前相仿。

補(bǔ)充輔助檢查：T-SPOT：A/B（76/46），隱球菌莢膜抗原 陰性，G試驗(yàn)、GM試驗(yàn) 陰性；自身抗體陰性。

CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢（2019-08-20）

病理報(bào)告：（經(jīng)皮CT引導(dǎo)右下肺斑片造穿刺活檢）少量肺組織，肺泡間隔增寬，部分區(qū)域可見類上皮細(xì)胞巢和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。免疫組化示肉芽性病變，伴肺泡上皮增生和T淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，特殊染色見抗酸陽性桿菌。免疫組化：CD68{KP1}（示組織細(xì)胞豐富），CK{pan}（上皮+），Ki-67（25%陽性），LCA（淋巴細(xì)胞+），CK7（上皮+），CD3（較多淋巴細(xì)胞+），CD20（少數(shù)淋巴細(xì)胞+）。特殊染色：PAS（-），抗酸（+），六胺銀（-），網(wǎng)染（網(wǎng)狀纖維+）。

再次調(diào)整治療方案

開始予四聯(lián)抗結(jié)核：異煙肼0.3g qd po，利福平0.45g qd po，乙胺丁醇0.75g qd po，吡嗪酰胺0.5g tid po

停用硫唑嘌呤；糖皮質(zhì)激素逐步減量至停用。

轉(zhuǎn)歸：

（1）抗結(jié)核治療1月后隨訪胸部CT：

（2）抗結(jié)核治療1年隨訪胸部CT：

專家點(diǎn)評(píng)

張靜教授

侯醫(yī)生讀片還是很全面的，但讀片更應(yīng)該結(jié)合病史。該患者青年女性，急性起病，胸部影像提示雙肺彌漫性病變，讀片時(shí)應(yīng)關(guān)注累及的部位，是實(shí)質(zhì)還是間質(zhì)、血管等。此片目前未見胸水，胸膜未累及；再看分布，兩肺彌漫性分布，沿著支氣管血管束，肺血管疾病基本可排除。病灶性質(zhì)，磨玻璃改變，支氣管壁增厚，形成牽拉性支擴(kuò)，有間質(zhì)累及。同時(shí)有實(shí)變，存在反暈征，結(jié)節(jié)樣改變，根據(jù)影像縮小診斷范圍。結(jié)合該患者影像特點(diǎn)，首先考慮吸入性問題，是否有慢性過敏性肺炎可能，但病史上無反復(fù)發(fā)熱，反復(fù)疾病發(fā)作的情況，暫不考慮。另外還需要考慮肺曲霉病，但患者無相關(guān)暴露史，無免疫抑制基礎(chǔ)，暫不考慮肺曲霉病。結(jié)節(jié)病和機(jī)化性肺炎也存在類似的影像學(xué)改變。其他的如急性間質(zhì)性肺炎和淋巴瘤，也需要進(jìn)一步鑒別。沿支氣管血管束分布的還有卡伯氏肉瘤，可根據(jù)免疫細(xì)胞、HIV等后續(xù)的輔助檢查進(jìn)行鑒別診斷。

金美玲教授

很高興參加PCCM中山專場(chǎng)。王醫(yī)生和杜醫(yī)生分析很全面。作為呼吸科醫(yī)生，要有疾病的診斷思路。該患者影像學(xué)表現(xiàn)為肺部陰影，可從肺部陰影待查的思路分析該病例。該患者青年女性，癥狀不典型，有胸痛，偶有咳嗽，現(xiàn)有實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)大部分為陰性，最主要特征為兩肺散在肺部陰影，應(yīng)從肺部陰影角度開始分析。根據(jù)杜醫(yī)生做的診斷流程圖，可從感染性和非感染性疾病分析。感染性疾病首先考慮細(xì)菌性感染，但經(jīng)過抗感染治療后病灶未見吸收，細(xì)菌感染可能性不大。其他的如隱球菌、結(jié)核、真菌感染等，結(jié)合患者癥狀和血化驗(yàn)等指標(biāo)，考慮感染的可能性比較小。非感染性肺部陰影，首先考慮腫瘤，腫瘤臨床表現(xiàn)多樣，存在炎癥樣腫瘤可能。另外是否存在吸入、藥物因素，鑒別診斷應(yīng)該考慮的因素。肺部陰影中還有一些是與間質(zhì)相關(guān)，如特發(fā)性間質(zhì)性肺炎、隱源性機(jī)化性肺炎等，這些疾病有待進(jìn)一步病理診斷。

病理科盧韶華主任醫(yī)師

大體病理看是一個(gè)非腫瘤性病變，結(jié)合該病理無肉芽腫、壞死、菌絲、菌團(tuán)，考慮非感染性病變。第二張病理可看到明顯實(shí)變，在實(shí)性病變中可見纖維母細(xì)胞灶，是機(jī)化性肺炎典型的病理學(xué)改變。肺泡間隔有少許出血，少量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，較多的膠原纖維組織增生，肺泡腔塌陷。結(jié)合胸部影像學(xué)磨玻璃實(shí)變影，活檢部位應(yīng)該在實(shí)變部位，符合機(jī)化性肺炎病理改變。至于是隱源性還是繼發(fā)性，在病理上目前還不能確定，還需要和臨床結(jié)合進(jìn)行診斷。

顧宇彤教授

各位學(xué)員思路清晰。該患者使用激素時(shí)間約8月，后逐漸減量只停藥，復(fù)查胸部CT見病灶增多，首先考慮是機(jī)化性肺炎的復(fù)發(fā)。但長(zhǎng)期使用激素患者免疫力低下，也要考慮到NTM、結(jié)核、真菌、隱球菌毒力低的病原體感染。除了復(fù)查T-SPOT、G、GM、隱球菌莢膜抗原等指標(biāo)，另外，免疫細(xì)胞功能也需要完善，用了激素后T細(xì)胞亞群等如有低下，更能支持繼發(fā)感染。當(dāng)然，診斷的錯(cuò)誤也會(huì)有發(fā)生，比如淋巴瘤、結(jié)核等，用了激素后也可有縮小，后續(xù)再增大。該患者前期排除比較徹底，除了炎癥標(biāo)志物、GM試驗(yàn)等，特別病理和特殊染色。綜上，我也同意大家的觀點(diǎn)，目前還是考慮隱源性機(jī)化性肺炎的復(fù)發(fā)。

李華茵教授

該病例真是一波三折，目前機(jī)化性肺炎診斷明確，停藥后進(jìn)展，進(jìn)展后加用硫唑嘌呤。目前階段出現(xiàn)右下肺新發(fā)病灶，和前面影像學(xué)表現(xiàn)不同。這次病灶靠近胸膜下、實(shí)變、支氣管充氣征，周圍有暈征改變，結(jié)合T-SPOT，考慮結(jié)核感染。但本病灶位置并不是結(jié)核好發(fā)部位，雖然G和GM試驗(yàn)陰性，但也不能完全排除真菌性感染，此時(shí)需要借助侵襲性方法進(jìn)行微生物培養(yǎng)，更有利于下一步更精準(zhǔn)治療。

何禮賢教授

我同意李教授的分析，這個(gè)病人診斷明確，是隱源性機(jī)化性肺炎，激素治療約8月，目前右下肺出現(xiàn)新病灶，與之前病灶特征不同。另外，此機(jī)化性肺炎的影像學(xué)特點(diǎn)和通常看到的隱源性機(jī)化性肺炎不同，通常我們看到的隱源性機(jī)化性肺炎多為游走性的實(shí)變影，該患者閉塞性支氣管炎的特征比較明顯，支氣管壁的增厚、擴(kuò)張、扭曲，肺實(shí)質(zhì)病變和炎癥、小葉中央型小結(jié)節(jié)也存在，是閉塞性支氣管炎伴機(jī)化性肺炎，這種表型比較少，可增加深呼吸相胸部CT協(xié)助診斷。此患者免疫抑制，免疫力低下，社區(qū)發(fā)病，有文獻(xiàn)報(bào)告免疫力低下CAP和普通CAP病原體譜相同，但根據(jù)患者影像學(xué)特點(diǎn)和治療反應(yīng)，要注意特殊病原體感染。免疫抑制患者并發(fā)結(jié)核有兩種情況：繼發(fā)性肺結(jié)核，原來就存在潛伏肺結(jié)核，免疫力低下時(shí)復(fù)發(fā)；該病人我還是考慮原發(fā)性肺結(jié)核。

洪群英教授

這次病例討論選擇的病例很好，極具挑戰(zhàn)，臨床醫(yī)生對(duì)該病例的診治付出很多，各位學(xué)員總結(jié)資料較全，分析思路清晰。就這個(gè)病例我來談?wù)勎业目捶ā?duì)于這種病例還是要臨床結(jié)合影像、病理的綜合診斷。該隱源性機(jī)化性肺炎激素治療有效，最初診斷明確。那么，對(duì)于機(jī)化性肺炎，肯定要鑒別是COP還是SOP，診斷前提要排除繼發(fā)的一些因素，大家已經(jīng)做了很多的鑒別。該病人第三段出現(xiàn)右下肺新發(fā)病灶，活檢抗酸染色陽性，抗結(jié)核治療有效。對(duì)于該病人第二段，病理提示炎癥性改變，和第一段機(jī)化性肺炎病理改變還是有些不同，是用機(jī)化性肺炎解釋，還是存在感染的因素，仍存在一些疑問，后續(xù)尚需要密切隨訪。

楊冬教授

通過該病例也學(xué)到了很多。對(duì)于我們內(nèi)科醫(yī)生而言，要有福爾摩斯思維，從臨床思維中抽繭絲剝，找到關(guān)鍵點(diǎn)，協(xié)助我們的診斷治療。該病例凸顯了我們綜合大型醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)，在整個(gè)診療過程中，都取到了病理，病理診斷為機(jī)化性肺炎，開始系統(tǒng)性治療。在治療的過程中，出現(xiàn)了幾處疑點(diǎn)，包括停激素后出現(xiàn)影像學(xué)進(jìn)展，但病灶較小，在這種情況下仍進(jìn)行了肺穿刺，一是我們臨床醫(yī)生診療思路縝密，另一方面和患者及家屬有效的溝通。雖取到的組織較少，與第一次病理比較，支撐是機(jī)化性肺炎復(fù)發(fā)。最后一次病理結(jié)合T-SPOT，考慮是肺結(jié)核感染，并予抗結(jié)核治療，也是有病理支撐的。從這個(gè)病例中，我們可以看到收集病理對(duì)我們的幫助，通過臨床表現(xiàn)，影像學(xué)特征判斷疾病。那么，從另一個(gè)角度，我們?nèi)〉讲±砗螅ㄟ^病理特征對(duì)比影像學(xué)特征會(huì)更有幫助。

宋元林教授

首先，感謝各位學(xué)員，還有點(diǎn)評(píng)教授，點(diǎn)評(píng)精彩到位。這次病例討論選擇的病例很好，各位學(xué)員總結(jié)資料齊全，分析思路清晰。我提出一點(diǎn)是這個(gè)患者未行肺功能檢測(cè)，該患者的肺功能有可能會(huì)有氣道阻塞表現(xiàn)。另外該患者影像學(xué)和臨床表現(xiàn)分離，影像學(xué)表現(xiàn)彌漫性病變，病變重，但并未出現(xiàn)明顯低氧血癥，從此推動(dòng)病理不是肺泡滲出性的，不是血管性的，是肉芽腫性的，這種情況下不會(huì)影響通氣血流比例失調(diào)，不會(huì)出現(xiàn)低氧血癥。還有一點(diǎn)是這個(gè)患者未出現(xiàn)氣急、低氧，我們有機(jī)會(huì)取到病理，若該患者低氧很明顯，取到病理就很難。這個(gè)病人的病情本身變化給我們創(chuàng)造了取病理的機(jī)會(huì)。如果患者不同意取病理，我們就要冒一定風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行治療?？傮w來說，這是個(gè)非常好的病例。另外，患者對(duì)激素的反應(yīng)，同樣接受激素治療，為什么該患者會(huì)肺結(jié)核感染，所以應(yīng)該檢測(cè)免疫功能的變化，可就這方面總結(jié)一些經(jīng)驗(yàn)。

作者介紹

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院呼吸科 主治醫(yī)師 醫(yī)學(xué)博士；2018級(jí)PCCM學(xué)員；主要研究方向?yàn)榧毙苑螕p傷和肺部感染；在相關(guān)領(lǐng)域發(fā)表多篇SCI和核心期刊論著，主持和參加多項(xiàng)國(guó)家級(jí)課題。

本文完

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