“快來，32床病人好像是肺栓塞了！”當醫(yī)生值班突然接到這樣的電話，腦袋后面就會嗖嗖的冒冷氣，那種焦慮的感覺，就像卡布奇諾上的泡泡，隨時都能洶涌的浮上來?？梢?，肺栓塞對任何一個醫(yī)生來說，都是驚心動魄的回憶，就連前NBA著名球星杰羅米·科爾西也

“快來，32床病人好像是肺栓塞了！”當醫(yī)生值班突然接到這樣的電話，腦袋后面就會嗖嗖的冒冷氣，那種焦慮的感覺，就像卡布奇諾上的泡泡，隨時都能洶涌的浮上來。

可見，肺栓塞對任何一個醫(yī)生來說，都是驚心動魄的回憶，就連前NBA著名球星杰羅米·科爾西也難逃因“肺栓塞”去世的宿命，享年僅52歲。

肺栓塞的發(fā)病原因在于肺動脈被血栓堵住了，而這個血栓往往來自于下肢深靜脈，也就是我們常說的下肢深靜脈血栓（DVT），它是骨科圍手術(shù)期發(fā)生率較高的并發(fā)癥。

如果下肢深靜脈的血栓非常大，一旦脫落造成肺栓塞，醫(yī)生連搶救的時間都不夠，因此，骨科大夫常稱DVT為“沉默的殺手”。

肺栓塞有多么可怕

目前，肺栓塞與心肌梗死、腦卒中并列三大致死性心血管疾病之一；在美國，每年有超過10萬患者死于肺栓塞，占總住院死亡率的15%；據(jù)2005年發(fā)表在《Blood》雜志的一篇流行病學調(diào)查，美國每年肺栓塞所致的死亡人數(shù)已經(jīng)超過了心肌梗死與腦卒中；甚至一些大型醫(yī)院都成立了肺栓塞快速反應團（PERT），例如麻省總醫(yī)院的全球第一支PERT。

但是，即便我們將肺栓塞的危險性在術(shù)前反復強調(diào)，家屬總是有點不以為然；因此，當真正出現(xiàn)像“年輕記者崴腳后12天離世”這樣的新聞時，家屬不能理解，醫(yī)生萬分委屈；更有骨折術(shù)后第3天準備出院的患者，上了個廁所，突然胸悶、呼吸不暢，10分鐘后呼吸和心臟停跳。

可見，肺栓塞真可謂算得上“死亡之王”。

為什么骨折容易形成血栓

DVT形成的三要素是：靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝。這很容易理解，就像家里的水管系統(tǒng)，如果水管本身管壁老化，管里水流緩慢或者水流很粘稠，都容易導致整個水管系統(tǒng)的瘀滯不暢。

對于骨折病人，首先骨折會造成血管損傷，使血管內(nèi)壁變得不光滑，同時啟動凝血機制，造成血液高凝狀態(tài)，再加上骨折患者往往行動不便，活動受限，血流自然速度減慢，完全具備了血栓形成的三個條件。

同樣，骨折手術(shù)本身對血管是一種損傷，若術(shù)中使用止血帶，則會加重血流瘀滯，術(shù)中的麻醉、中心靜脈插管等操作更是血液高凝的危險因素。

因此，骨折患者的圍手術(shù)期都處于DVT發(fā)生的極高危環(huán)境中。全美胸科醫(yī)師學會的報告指出，接受髖部骨折手術(shù)的患者，如不采取預防療法，7-14天后，DVT的發(fā)生率可高達50%-60%。

如何初步判斷DVT的形成

首先我要強調(diào)的是，多數(shù)DVT并沒有明顯癥狀，有癥狀的DVT只是冰山一角。所以，診斷DVT中最重要的是病史，而不是癥狀。所謂病史就是有無血管損傷、血流減慢相關(guān)的因素，如外傷、手術(shù)、長時間坐臥、制動等。

DVT常見的癥狀是一側(cè)下肢突然出現(xiàn)腫脹、疼痛，感覺發(fā)沉，這是因為血栓在靜脈內(nèi)激發(fā)炎癥反應，產(chǎn)生局部持續(xù)性疼痛。

查體可以發(fā)現(xiàn)，一側(cè)下肢變粗，皮膚顏色改變?nèi)绨l(fā)青紫、暗紅等，皮膚淺靜脈擴張，足部背曲或壓迫小腿肌肉會引發(fā)疼痛。嚴重DVT可以出現(xiàn)股青腫，容易發(fā)生靜脈性肢體壞疽。

DVT的影像確診手段

下肢靜脈超聲：

下肢靜脈超聲檢查對DVT敏感性較高，具有無創(chuàng)性、可重復性、操作簡便的特點，價格低廉，因此，靜脈超聲檢查是診斷下肢DVT首選方法。據(jù)統(tǒng)計，有經(jīng)驗的超聲醫(yī)師對DVT的診斷敏感度和特異性可達97％。

下肢靜脈造影：

下肢靜脈造影一直被認為是診斷下肢DVT的“金標準”，不僅可以判斷有無血栓，而且可以詳細了解血栓的位置、范圍、形態(tài)以及側(cè)枝循環(huán)的情況。

但靜脈造影屬于有創(chuàng)性檢查，操作不當可造成感染，甚至誘發(fā)靜脈血栓；而且造影劑可導致過敏反應，嚴重時可致腎功能衰竭，臨床上應慎重使用。

如何預防和治療

俗話說，進攻是最好的防守，預防是最好的治療，骨折后特別是下肢骨折后，應重視血栓的預防。

1. 圍手術(shù)期改變不良生活習慣，如戒煙戒酒，進食富含纖維素的食物，保持大便通暢，盡量避免因排便困難引起腹內(nèi)壓增高，而影響下肢靜脈回流。
2. 圍手術(shù)期保證患者每日飲水量應達到2000-3000 ml，可稀釋血液，增加血容量，降低血栓的發(fā)生率。

3.圍手術(shù)期患者可能因疼痛拒絕主動活動，應囑咐家人每天按摩患肢，從小腿遠端開始，擠壓按摩腓腸肌和股四頭肌。

4.對于血栓高危病人，應使用足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置、梯度壓力彈力襪等預防深靜脈血栓形成。

5. 對DVT形成傾向而又須手術(shù)者，可在術(shù)前皮下注射低分子肝素或口服華法林預防，術(shù)后不低于8小時開始低分子肝素抗凝治療（如果太早進行抗凝有可能會增加出血風險）；

6. 對于已確診DVT的患者，將患肢抬高25°，膝關(guān)節(jié)屈曲15°,不能對患肢進行按摩；同時，口服抗凝藥物進行治療。

近年來新型的口服抗凝藥物如利伐沙班等，具有起效快，治療安全范圍寬，藥物間相互作用小等優(yōu)點，且口服給藥避免了靜脈或皮下注射的痛苦，也無需定期監(jiān)凝血時間，在這里著重推薦。

7. 要想基本規(guī)避血栓脫落導致肺栓塞的風險，建議進行下腔靜脈濾器置入術(shù)，像一個保護傘，可將部分脫落栓子捕捉截住。

總結(jié)

在古代，人類廝殺在原野上，強大的止血功能是自然選擇的結(jié)果，而今血栓性疾病卻成為了人類的頭號公敵，尤其在骨科手術(shù)的圍手術(shù)期，血栓的預防應視為重中之重。