去年年底，國家組織的第一、三批藥品集中帶量采購協(xié)議期滿，山東省醫(yī)保局開展了對部分藥品的續(xù)簽采購工作。此次，續(xù)簽期三年，包含47種藥品的采購（第一批25種藥品、第三批22種藥品）。2022年1月5日，山東省醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于執(zhí)行38種國家組織集

去年年底，國家組織的第一、三批藥品集中帶量采購協(xié)議期滿，山東省醫(yī)保局開展了對部分藥品的續(xù)簽采購工作。

此次，續(xù)簽期三年，包含 47 種藥品的采購（第一批 25 種藥品、第三批 22 種藥品）。

2022 年 1 月 5 日，山東省醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于執(zhí)行 38 種國家組織集中帶量采購協(xié)議期滿藥品山東省接續(xù)采購中選結(jié)果的通知》。

可不尋常的是，在 47 個產(chǎn)品進行采購過程中，其中竟有 25 個產(chǎn)品被翻盤，包括 16 個詢價產(chǎn)品和 9 個競價產(chǎn)品。

國家層面集中采購的藥，到山東省這里超半數(shù)被「替換」——翻盤率高達 53.2%。

同樣的報價，小型藥企打敗了原研藥廠，以第一順位中選。通知里，所謂的「醫(yī)療機構(gòu)投票」，醫(yī)院在續(xù)標(biāo)中扮演了什么角色？

不尋常的集采

為什么說這次集采續(xù)標(biāo)不尋常？先來看看發(fā)生了什么事。

一般來說，目前的帶量集中采購，主要分為國家組織藥品集中采購與地方帶量采購兩級。

國家組織藥品集中采購，由國家醫(yī)保局等部門組織各省組成采購聯(lián)盟，明確藥品采購數(shù)量與藥品生產(chǎn)企業(yè)進行談判，在全國范圍內(nèi)通過集中采購、以量換價。

地方帶量采購，范圍則為各地方內(nèi)部，主要集采對象是國家集采范圍外、采購金額排名前列的品種。對未納入國家組織集中采購和使用范圍的藥品進行價格談判，共同推動形成以市場為主導(dǎo)的藥品價格形成機制。

圖源：「十四五」全民醫(yī)療保障規(guī)劃截圖

目光放到山東，國家采購協(xié)議期滿，山東省接下了這根接力棒。

兩個方法：詢價、競價。

詢價：指采購人向有關(guān)供應(yīng)商發(fā)出詢價單讓其報價，在報價基礎(chǔ)上進行比較，并確定最優(yōu)供應(yīng)商；

競價：組織交易的賣方或買方參與市場投標(biāo)，以競爭方式確定交易量及其價格。

上一輪集采時差額中選的品種，原則上采取詢價的方式確定中選企業(yè)。

如詢價未成功，或者上一輪集采時等額產(chǎn)生中選結(jié)果，或者當(dāng)前山東市場中已有非中選產(chǎn)品實際銷售價明顯低于上一輪集采本省最低中選價且有實際供應(yīng)的，通過競價方式重新產(chǎn)生中選企業(yè)和中選價格。

換句話說，那些非中選的產(chǎn)品，如果它們的實際價格低于集采價格區(qū)間，就有可能在續(xù)標(biāo)中「逆風(fēng)翻盤」。

出乎意料的事情就發(fā)生在這里。

在詢價采購階段，競標(biāo)硫酸氫氯吡格雷的過程中，同樣是 17.81 元/盒（75mg*7）的報價，苑東生物的欣萊樂打敗了賽諾菲的原研藥波立維，以第一順位中選。

而欣萊樂，直到一年前甚至才剛拿到「藥品注冊證書」。

苑東生物欣萊樂注冊批號

圖源：國家藥品監(jiān)督管理局

在競價采購階段中，競標(biāo)右美托咪定（2ml:0.2mg*1 支）時，國藥工業(yè)集團廊坊分公司以 4 元/支的超低價中選，而該產(chǎn)品在國采中標(biāo)的揚子江藥業(yè)的給出價格為 532 元/4 支，平均每支 133 元，降幅高達 96.99%。

不出其右，培美曲塞二鈉（100mg*1 瓶）也出現(xiàn)了相同的情況。山東新時代藥業(yè)以 97 元的價格中選，擊敗原國采中選企業(yè)禮來（原國采價 809 元），降幅 88.01%。

此外，在吉非替尼片（250mg*10 片）的競標(biāo)中，上海創(chuàng)諾以 41 元的價格競價中選，正大天晴落選（原國采價 450 元），降幅 90.89%。

用一句很財經(jīng)的話來說，整個集采過程，「黑天鵝」事件頻出。

黑天鵝事件，「Black swan」incidents，指非常難以預(yù)測，且不尋常的事件，通常會引起市場連鎖負(fù)面反應(yīng)甚至顛覆。

背后的邏輯幾何，我們不妨從這份通知里挖挖端倪。

緣何如此？

據(jù)悉，本次幾大「冷門」中選的依據(jù)，是「醫(yī)療機構(gòu)投票」。

山東省接續(xù)采購的公告顯示，報價解密后，如詢價藥品最低梯段價格有 2 家及以上企業(yè)申報，或競價藥品出現(xiàn) 2 家及以上企業(yè)相同最低價申報，由全省公立醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)企業(yè)的供應(yīng)配送、產(chǎn)品質(zhì)量、臨床反映情況進行評估投票。

三級、二級、一級醫(yī)院投票權(quán)重按 10:3:1 比例確定，按照醫(yī)療機構(gòu)投票數(shù)由高到低確定企業(yè)入圍順位。逾期未投票的醫(yī)療機構(gòu)，視同認(rèn)可投票結(jié)果。

但針對「醫(yī)療機構(gòu)參與評定」的投票標(biāo)準(zhǔn)，山東省醫(yī)保局并未給出相應(yīng)的規(guī)則。

醫(yī)療戰(zhàn)略咨詢公司 Latitude Health（村夫日記）創(chuàng)始人趙衡告訴丁香園，「醫(yī)院票選的決定因素應(yīng)該有內(nèi)部的標(biāo)準(zhǔn)，只是沒有公布，但肯定集中在價格、臨床效果和藥企信用等?！?/p>

在價格相近的前提下，將藥物使用的決定權(quán)交給了醫(yī)院，其實是提供了一個新的「決策工具」，也增加了醫(yī)院的參與度。

某華東三甲醫(yī)院的副主任醫(yī)師普蒞（化名）對丁香園表示：「臨床實際中，比如泌尿系感染，真的有感染證據(jù)的情況下，用部分兩三塊錢的抗生素，感覺就是『掛著玩』?！?/p>

「在集采的大趨勢下，引入醫(yī)院的評定，某種程度上也推動了醫(yī)院、藥企和醫(yī)保之間的博弈。」對此，趙衡表示，未來的集采環(huán)境里，起決定性因素的應(yīng)該不僅僅是醫(yī)保，「山東的這一政策，顯示了在向醫(yī)保支付價過渡的過程中，醫(yī)院的處方權(quán)獲得了部分的恢復(fù)?！?/p>

但同時，他也指出，「醫(yī)療機構(gòu)投票，不排除存在藥企誘導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)的風(fēng)險?！?/strong>

停不下的車輪

放眼全國，現(xiàn)在集采已逐漸進入續(xù)標(biāo)期。

而這些拿到入場券的藥企，不得不在潮流中繼續(xù)爭先。

因為國采規(guī)定，4 家及以上企業(yè)中選的品種采購周期為 3 年（1 家或 2 家，1 年；3 家，2 年；4 家及以上，3 年），4 家及以上中選的共享約定采購量的 80%（1 家中選 50%，2 家中選 60%，3 家中選 70%）。

由此得出一個很簡單邏輯：對藥企而言，進入集采就相當(dāng)于獲得了市場上的大量份額，意味著藥品基本無需在營銷市場多投入。

當(dāng)集采進入續(xù)標(biāo)期，之前在集采中失利丟標(biāo)的廠家又有機會重新中選，更有降低價格贏標(biāo)的欲望。

對此，趙衡表示：「只要同一通用名下有新藥上市，其價格如果低于集采價，集采產(chǎn)品就必須調(diào)整價格。」

另一方面，從「坐穩(wěn)交椅」的角度出發(fā)，對一個藥企而言，丟失支柱產(chǎn)品集采的后果是非常嚴(yán)重的。

氯吡格雷為信立泰的龍頭產(chǎn)品。據(jù)平安證券的數(shù)據(jù)顯示，2017 年樣本醫(yī)院硫酸氫氯吡格雷市場占有率為：信立泰 30.13%，占公司營收的比例接近 7 成。

而在 2019 年，信立泰爆冷落標(biāo)集中采購。

2019 年、2020 年，信立泰凈利潤分別下降 51%、91%，從 2018 年的年賺 14.58 億元降至 2020 年的 5013 萬元。

作為曾經(jīng)國內(nèi)最大的硫酸氫氯吡格雷生產(chǎn)商之一，信立泰不得不逐步減少對硫酸氫氯吡格雷的投入。硫酸氫氯吡格雷團隊的部分同事轉(zhuǎn)入血壓、特藥、器械等團隊；此外在合法合規(guī)的前提下，部分人員經(jīng)協(xié)商一致解除勞動合同。

對希望新進入某個市場的藥企而言，這次集采續(xù)標(biāo)則提供了一個逆襲的機會——只需要在通過一致性評價的前提下盡量降低產(chǎn)品的生產(chǎn)成本，無需過于擔(dān)心銷售團隊。

所以，不管是單向圍城內(nèi)外，藥企這步棋，可以說是「不得不下」。

壓低價格背后

我們再退回到續(xù)標(biāo)本身。

站在大部分藥企的角度，進集采是好事。因此在續(xù)標(biāo)中，壓低價格的行為，可能會更多見。

可降價這件事，卻得從多個維度來看。

普蒞醫(yī)生表示，「之前藥企的利潤，一部分用于研發(fā)，一部分用于公關(guān)宣傳，一部分用于學(xué)術(shù)支持?，F(xiàn)在雖然公關(guān)宣傳這塊省了，研發(fā)和學(xué)術(shù)支持也少了，甚至沒了?！?/p>

「某種程度上，國內(nèi)藥企的創(chuàng)新火苗越來越弱?，F(xiàn)在的一些藥企，想的就是仿制——想辦法進集采，然后躺著賺幾年錢。」

而宏觀來看，單個企業(yè)的控場，也容易為「藥物斷供」埋下隱患。

2021 年 8 月，華北制藥因第三批國家集中采購中標(biāo)品種布洛芬緩釋膠囊未能在山東省未能按協(xié)議供應(yīng)約定采購量，被國家藥品聯(lián)合采購辦公室列入「違規(guī)名單」。

來源：臨床用藥

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