科技改變生活 · 科技引領未來
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時常會碰到保險業(yè)務員推銷自己的產品。吹得天花亂墜，像極了相親時幫忙介紹對象的媒婆。保險確實好，但要在街上隨便找個人來談談保險，他也許會這么說：我翻開保單一查，歪歪斜斜的每頁上都寫著“什么都賠”四個字。我橫豎睡不著，仔細看了半夜，才從字縫里看
時常會碰到保險業(yè)務員推銷自己的產品。
吹得天花亂墜，像極了相親時幫忙介紹對象的媒婆。
保險確實好，
但要在街上隨便找個人來談談保險，他也許會這么說：
我翻開保單一查，歪歪斜斜的每頁上都寫著“什么都賠”四個字。
我橫豎睡不著，仔細看了半夜，才從字縫里看出字來，滿本都寫著兩個字是
“拒賠”
拒賠，不就相當于花錢買了張無用的白紙，用來擦屁股都嫌硌得慌。
通常情況下，我們會把拒賠原因歸罪于挨千刀的保險公司。
但是，事情可能沒這么簡單，
比如河南的特大暴雨之后，就發(fā)生過這么一起理賠案。
7月20日，因為暴雨，恒泰商城九樓的倉庫漏水，導致貨物全被泡濕，63戶商戶共損失300多萬元。
這對商戶們來說無疑是一個巨大的打擊。
慶幸的是，此前每一家商戶都買有30萬保額的保險，
但到理賠階段，保險公司認為這些商戶損失的只是倉庫里面的一些貨物，商戶的門店并沒有受損，以此為由拒賠。
也就是說，要核對完是否是屬于店面的存貨才能進行理賠。
商家們自然不樂意了，在商戶保險名單上，可以看到明確寫的有倉庫號，門店號，但是在門店號下面并沒有顯示保額多少萬，很顯然這就是一份單純的倉庫保險，和店鋪沒關系，倉庫出事了，就得賠。
雙方似乎都有道理。
最終還是在記者的協(xié)調下，理清了事實和理賠范圍，保險公司還是選擇承諾賠付保費，這件理賠案得到圓滿的解決。
但，在這件理賠糾紛案中可以留意到一個細節(jié)：
“同樣是這種情況，其他商城幾乎是24小時理賠到賬，卻給不了我們一個結果……”
商戶們面對采訪，發(fā)出過這樣的質疑。
不免讓我想起了當年讀書時，老師常說的話：
“別人一小時就能完成的作業(yè)，就你沒做，怎么不反思下你自己的問題？”
同樣的，
別的保險公司都賠，就你不賠，你怎么不反思一下是不是自己的問題……
那么，我們不禁要發(fā)問了，
所謂的拒賠，是不是都是保險公司方面的原因呢？
是否存在一些合理的拒賠？
于是乎，我翻閱無數(shù)拒賠案例，發(fā)現(xiàn)很多情況，保險公司拒賠是合理的。
1、健康狀況未如實告知
在買保險前，特別是健康險，都要進行一個特別重要的步驟。
那便是做健康告知。
看過上百份拒賠案例，我發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)頻率最高的詞匯，叫做未如實告知。
根據(jù)江蘇省保監(jiān)會的一組數(shù)據(jù)，
52%的拒賠，就是因為被保險人未如實告知既往病史
對有既往病史的用戶，保險公司會考慮要不要承保，若不如實告知，隱瞞病癥，后續(xù)出險大概率會發(fā)生拒賠這種情況。
去年抖音上的“X醫(yī)?！本苜r案件鬧得沸沸揚揚，
一位老哥在支付寶上給母親買的醫(yī)療險被拒賠，網(wǎng)上輿論一邊倒，都在罵保險公司，
還有不少人嚷嚷著要退保。
但在那個視頻中，
當事人母親在投保一年半前是有過住院經歷的。
而保險的健康告知中，
也明確規(guī)定了如果過去2年有因病住院行為，要走核保流程。
可是呢，從新聞內容來看，當事人很可能沒認真看健康告知，就這么投保了。
就算其母走了正常核保流程，最后也大概率無法通過，
因為其母親曾被診斷“腦梗死”，雖然是誤判，但得是多嚴重的腦部疾病，才會讓醫(yī)生誤判為“腦梗死”？
所以，當事人本就不符合投保要求，保險公司又怎么會賠？
很多老百姓，不管這保險能買不能買就買了，
最后真到了出險的時候，理賠糾紛就找上了門，能怪誰？
當然，錯也可能不全出在大家身上，很多保險業(yè)務員銷售誤導非常嚴重，
什么小病不要緊，保險公司查不出來。
什么兩年不可抗辯，保險公司一定賠。
奉勸大家不要抱有僥幸心理。
2、免責條款
2016年，甘肅一火鍋店老板王某駕駛汽車落入水庫中，兩天后，尸體被打撈上來。
王某生前和妻子焦某買了某巨額終身壽險附加各類意外保險，如果王某自駕出現(xiàn)意外身亡，能獲得配額各項合計2400萬元。
焦某向保險公司申請理賠，等到的卻是一份“不予理賠”的通知書。
理由是“本次事故屬于條款約定的責任免除情形”，
加上夫妻二人此前有大量負債，買多份大額保險，保險公司懷疑很有可能是一次騙保事件。
事故發(fā)生后，當?shù)亟痪块T將王某的血液進行了送檢，發(fā)現(xiàn)王某血液酒精含量達到了驚人的273.0mg/100ml。根據(jù)我國相關法律法規(guī)的規(guī)定，駕駛員在駕駛時血液酒精含量達到80mg/100ml便可認定為醉駕，故警方得出結論“王某溺水死亡在自主意識支配下完成的，屬于自殺”。
而醉駕和自殺屬于保險合同中約定的免賠范疇，達不到理賠的條件。
最終保險公司還是不予理賠。
上述案例中所謂的責任免除條款，就是保險公司在保險合同里把某些情況下的出險，列為除外責任，
簡單地說，就是指保險不保的部分。
還是來自江蘇省保監(jiān)會的數(shù)據(jù)，
39%的拒賠，屬于條款約定的除外責任，
保險公司一開始就會跟你明確約定好，我們只保哪些，哪些情況不賠。
比如好醫(yī)保長期醫(yī)療險的免責條款是這樣的：
再比如一般定期壽險的免責是這樣的：
還有一些意外險對高危地區(qū)以及境外風險的免責：
還有百萬醫(yī)療險一般都有免賠額，
免賠額是自己需要自擔的部分，超過免賠額，保險公司才會報銷。
明明白字黑字寫的很清楚這些不賠，
如果事后還找保險公司理賠，這是不是有些太蠻不講理了。
3、申報材料問題
近日，濟南一對夫妻將保險公司告上了法庭，
原因是他們所購買的“愛情保險”遭到該保司拒賠。
2016年，徐先生和張女士購買了一份“愛情保險”。
根據(jù)合同約定，只要在保障期內主險未出過險，
且兩人在3年內持續(xù)存在婚姻關系，就能獲得2.3萬余元賠付。
合同到期后，徐先生和張女士卻未收到保險公司的賠款，
多次溝通未果后，徐先生將該保險公司訴至濟南市高新區(qū)人民法院，
要求保險公司依法履行合同約定。
該保險起止日期為2016年11月4日至2019年11月3日，
按照合同約定，三年已到，
保司理應向徐先生和張女士支付2.3萬元賠款，可為什么沒理賠呢？
保險公司給出的其中一個理由就是：
申請理賠時，雙方身份信息和資料信息不全。張女士僅提供了自己證件，卻出具不了徐先生的結婚證原件；徐先生和張女士也未出具，保險到期后手持當日報紙所顯示日期的照片。
也就是說，沒有按照理賠流程提供材料，保險公司自然是無法接受理賠。
雖然最終法院還是判定保險公司應依法履約，按照合同進行賠付，徐先生和張女士也成功領取了這份“愛情保險”的保金。
但我認為這件拒賠案的錯也不能全歸結于保險公司上，作為保險人，也要履行相應的義務，提供所需要的材料，
畢竟咱們是去拿錢的，空著手去總歸不好。
4、保障責任的細節(jié)差異
公子當年在保司任職時，聽說過這樣一個客戶：
付先生，常德普通出租車司機，一個月掙5000來塊，老婆在當?shù)仉娮訌S流水線干活，一個月掙不了多少，女兒剛上初中。
因為他是跑出租的，容易遇到各種意外事故，所以經常給自己買意外險。
當時他就買到了一個50元保一年，保額100萬的意外險。
銷售人員當時就跟他講了，他這個意外險只賠全殘，不賠傷殘。
但當時的他根本就聽不進去。
很不幸的是，
5個月以后，付先生在跑晚班時，撞到綠化帶，沖到了對面的馬路上，最終導致左腿被截肢。
付先生起先以為他的意外險可以賠付這一切，
但是結果下來讓他大跌眼鏡，這個保額一百萬的意外險只報銷了一萬二的醫(yī)療費，至于截肢導致的殘疾，一分沒賠。
付先生氣得打電話找到賣他保險的代理人鬧，
被人家指著保險單說：看清楚了，是意外身故和全殘賠100萬，你截肢只是殘疾，肯定不能賠！
全殘是全殘，傷殘是傷殘，
截肢只算7級傷殘，不算全殘。
要想拿到100萬，除非付先生兩只腳都被砍了，
結果現(xiàn)在只有左腳截肢，算七級傷殘，按道理可以賠保額的40%，100萬賠40萬，
因為他買的意外險只賠全殘，不賠傷殘，所以這40萬也拿不到了。
他這樣的結果，我也為他感到可惜。
有時候簡簡單單一個字，全殘和傷殘，可以少賠幾十萬，
所以在很多人眼里，保險公司是騙子，
但只怪保險公司嗎？ 恐怕也不是，
保險條款上白字黑字寫得很清楚的東西，并沒有騙人，甚至銷售人員都反復提醒過付先生。
在保險條款中，這種文字游戲還有很多：
比如“保證續(xù)保”和“連續(xù)續(xù)保”，
再比如得病順序：
保險公司喜歡玩文字游戲這不假，但作為消費者，合同條款中的這種重要文字，還是得反復斟酌，最起碼得知道基本的意思，以免最后坑了自己。
5、其他問題
誘因不同，導致理賠結果也會不同。
舉一個例子：
老王買了份意外險，不幸在路上意外摔倒，經搶救無效死亡，
意外險賠嗎？賠；
那如果是老王在意外摔倒后，導致心臟病復發(fā)而死亡呢，
意外險賠嗎？不賠。
同樣都是意外死亡，卻有不一樣的理賠結果。
主要還是兩者誘因不同，前者的誘因是意外，
后者誘因是疾病，并不符合意外險中“非疾病”這一構成要素，所以不賠。
另外還有其他拒賠原因多多少少都和合同的條款相關，
像在等待期內出險，
等待期，它指的是投保后的疾病觀察期。
如果等待期內出險了，保險公司不賠，退還已交保費。
保險公司會設置這樣一個期限，目的性很強，就是為了防止帶病投保，被騙保。
會存在這樣一些人，從目前不正規(guī)渠道確診疾病了，立馬著手開始買保險，結果買完就賠。
于是乎，這就有了等待期。
等待期的設置，保險公司避免了騙保的風險，
但是客觀上也把一些真在等待期內生病出險的人拒之門外。
在這段時間內出險被拒賠，
也實屬無奈。
還有像未在合同規(guī)定的醫(yī)院就醫(yī)。
出險后，選擇就醫(yī)的醫(yī)院不符合規(guī)定，也有可能會被拒賠。
通常，保險公司會在保險條款里規(guī)定就醫(yī)醫(yī)院的類別，例如必須是“二級或者二級以上的公立醫(yī)院”等。
如果沒在指定醫(yī)院看病，也有可能會被保險公司拒賠。
總而言之，從上面幾點來看，造成保險拒賠的“禍首”，不僅僅是行業(yè)的問題，
還有我們消費者的問題。
絕大部分人對保險不夠了解。
很多時候之所以被拒賠，原因出在我們自己身上，健康未如實告知、不屬于理賠范圍等等，
其實這些東西只要了解一點點，就可以避免拒賠的情況。
況且，大家也不要把保險公司想的那么壞，
他們也不是靠拒賠吃飯的。
那么保險公司的利潤來源在哪？
我們常說，保險公司賺錢有三駕馬車：死差，費差，利差。
死差：
在壽險產品中，精算師們要對死亡率做出估計，算出這個險種的賠付率。
然后保險公司再根據(jù)這個預期賠付率去計算保費和保額的比例。
當保險公司預估的賠付額和實際賠付額出現(xiàn)了差值，就產生了“死差”。
打個比方，
保險公司設計某款壽險產品時，預期每1000個人中有10個人死亡。
如果實際只死亡了7個，那保險公司就多賺了3個人的保費，這叫死差益。
反之，如果實際死亡了11個，那保險公司就虧了1個人的保費，這叫死差損。
費差：
保險公司在運營一款產品時，都有一定的預算，比如廣告費，場地費，員工工資，營銷員傭金等等。
當這個保險產品預計發(fā)生的成本和實際支出之間產生了差異，那這個差異就叫費差。
比如，保險公司預計運營一款產品要花100萬費用，但由于保險公司人員架構優(yōu)化減員增效，最后只花了80萬，那這20萬的差額就成了保險公司的收益，也叫費差益。
反之，就叫費差損。
利差：
咱們保費中有一部分保費是儲蓄保費，這部分錢保險公司會拿去投資。
拿去投資，一般都會計算一個預定利率，
當預定利率和實際投資利率之間產生差異，利差也就產生了。
比如，當保險公司的預定利率是3.5%，但實際投資獲得的回報是4%，那這0.5%就是利差益，反之，則是利差損。
如果保險公司實際投資利率高于預定利率，會帶來相當可觀的利潤。
比如，200億的可投資保費，獲利1%就有2個億。
而利差，也是保險公司最主要的利潤來源。
因此，保險公司是不必靠拒賠賺錢的。
我們可以看一下上半年各保險公司的理賠情況：
不論大小公司，理賠率都在97%以上，很多公司都能達到99%。
說明了絕大部分的理賠申請，最后都順利拿到了錢。
而且各家公司的理賠時效都特別快，通常控制在2個小時-3天內。
如果是小額案件，基本上早上申請下午就能拿到錢。
在實際情況中，像重疾險每年理賠額超過1000億元，相當于每天要賠2.7億元，
如果按照重疾人均賠付20萬元來算的話，相當于每年有50萬人獲得了理賠，
看看這些數(shù)據(jù)，
別再說保險公司這也不賠，那也不賠了，他們也不敢啊。
這是為什么呢？
如果站在保險公司的角度，就很容易理解了。
因為理賠，是保險公司的口碑來源。
我們試想一下，如果保險公司該賠的不賠，會發(fā)生什么？
記者會找上門；
銀保監(jiān)會會找上門；
會惹上官司；
會被競爭對手抓住小辮子，瘋狂diss；
會惹得一身騷，把名聲搞得很臭。
百害而無一利。
要知道，保險公司的主要利潤并不來源于少賠幾單保費，反而，該賠的不賠，不利于公司的長期發(fā)展。
說句不好聽的，
保險公司的運營成本動輒幾億，幾十億，他們有必要為該賠的幾十萬跟你較勁？
但凡是保險公司，理賠都有個原則，叫不惜賠、不濫賠。
如果風險明確，符合理賠條款無異議，那么保險公司完全沒必要為了一份保單而丟掉自己的名聲。
無論是大公司、小公司；也無論你是在線上買、線下買，這句話都適用。
保險公司不僅不會不賠，相反他們會追求賠的更快，服務更好。
所以我們要先確保自己沒有問題，發(fā)生理賠糾紛時，更能讓對方無話可說。
1、做好健康告知
前文也提到過，大多數(shù)保險拒賠案都是由于消費者投保時隱瞞病癥未如實告知導致的。
所以買保險前一定要做好健康告知，千萬不要隱瞞。
并且遵循有問必答、不問不答、未經診斷，默認沒有三大原則。
有問必答：健康告知詢問了，必須如實回答，不要抱有僥幸心理，不能有所隱瞞。
不問不答：健康告知沒問的就不用告知，
更不要在投保前去體檢，本來沒問題的，非得給自己整出點問題出來，被拒保就尷尬了。
未經診斷，默認沒有：健康告知里詢問的疾病，未經醫(yī)院和體檢確定的，就默認為沒有。
你的自我懷疑，江湖郎中的診斷，養(yǎng)生磚家的告誡，這些都不算。
沒有被確診，這時就不要這么老實了。
2、看清合同條款
搞定健康告知后，就來到最重要的一步，看條款內容。
重點是保障范圍和免責條款部分。
一定要逐句逐字看清楚，標點符號都不能放過，千萬別急著買，
累歸累，但終究涉及到我們消費者的利益，
別管業(yè)務員在一旁催，天王老子來了我都得先弄懂條款。
我們要知道的是：咱們買的保險，本質上是跟保險公司簽訂的一份合同，
合同寫了就賠，合同沒寫的就不賠，保險公司掙錢不靠拒賠。
我們真正需要學會的，
是通過研讀條款，避開那些保障殘缺的保險，買到真正價廉質優(yōu)適合我們的保險。
3、多渠道查資料對比問詢
保險是個非常專業(yè)的領域，
就算我們知道了怎么看保險條款，也難免會因為專業(yè)名詞太多而感覺晦澀難懂。
這個時候我們可以上一些專業(yè)的醫(yī)學網(wǎng)站比如丁香醫(yī)生、微信小程序如騰訊醫(yī)典等了解專業(yè)的醫(yī)學知識，
如果是看不出來哪一款責任好與不好，也可以到網(wǎng)上看很多專業(yè)人士寫的保險測評，
再不濟，你來問我也行。
寫在最后：
寫了這么多，這篇文章并不是純?yōu)楸ｋU公司洗白，
而是旨在我們作為消費者，應當先搞懂自己到底買了個什么玩意兒，
一些保險公司惡意拒賠我也表示厭惡，
不過放心，如果保險公司真的耍無賴，
不得不跟他們對簿公堂，咱們也不慫。
我國有一套完整的司法體系，
若是真的發(fā)生了糾紛，咱消費者是弱勢方，司法會有所偏向。
一旦進入了司法環(huán)節(jié)，真正弱勢的，其實是保險公司。
但發(fā)生拒賠糾紛可能有雙方面的原因，我們可以先從自身出發(fā)，不妨先從自身找找原因，想想為什么會被拒賠，想想是否有不合理的地方，
說難聽點，保險賠不賠，得先看自己“配不配”。
這樣我們與保險公司對峙時，才更有底氣。
最后，分享大家一段我喜歡的臺詞：
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金悅