早泄，即Prematureejaculation，英文簡稱“PE”，是最常見的男性性功能障礙之一，發(fā)病率為20%～30%。中醫(yī)學(xué)稱之為“雞精”?！对缧怪形麽t(yī)結(jié)合多學(xué)科診療指南》建立背景一直以來，PE病因復(fù)雜，包括中樞5-羥色胺和多巴胺系統(tǒng)神

早泄，即Premature ejaculation，英文簡稱“PE”，是最常見的男性性功能障礙之一，發(fā)病率為20%～30%。中醫(yī)學(xué)稱之為“雞精”。

《早泄中西醫(yī)結(jié)合多學(xué)科診療指南》建立背景

一直以來，PE病因復(fù)雜，包括中樞5-羥色胺和多巴胺系統(tǒng)神經(jīng)遞質(zhì)紊亂、敏感性過高、遺傳變異、緊張和/或焦慮等精神心理因素、勃起功能障礙（Erectile dysfunction,ED）、慢性前列腺炎（Chronic prostatitis,CP）、甲狀腺疾病、藥物因素等。正因?yàn)镻E的病因復(fù)雜，涉及生理學(xué)、病理學(xué)和解剖學(xué)等多個學(xué)科，所以PE的診療也涉及多個?？疲ǎ好谀蚰锌疲ㄐ葬t(yī)學(xué)科）、內(nèi)分泌科、精神心理科、臨床藥學(xué)科、中醫(yī)科等。雖然早泄診療涉及的學(xué)科較多，但目前碰到的問題是各學(xué)科協(xié)作不足。在醫(yī)學(xué)范疇內(nèi)，“多學(xué)科團(tuán)隊(duì)”的診療模式可以將各臨床專業(yè)結(jié)合更加緊密，有助于制定個性化診療方案，提高診療效率和患者的滿意度，因此，中國中醫(yī)藥信息學(xué)會男科分會組織相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜?，結(jié)合國內(nèi)外最新臨床證據(jù)制訂本指南《早泄中西醫(yī)結(jié)合多學(xué)科診療指南》，目的是為臨床醫(yī)生從多學(xué)科協(xié)同診治PE提供參考，發(fā)揮MDT在PE管理中的作用。

解讀一、指南提出的早泄（PE）治療：西藥部分

?口服藥

1、 鹽酸達(dá)泊西?。?/u>鹽酸達(dá)泊西汀是一種選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（Selective serotonin reuptake inhibitors,SSRIs）。與其他SSRIs相比，達(dá)泊西汀起效快，副作用少，研究表明，性生活前1～2小時服用鹽酸達(dá)泊西汀30mg或60mg比安慰劑更有效，分別將IELT提高2.5倍和3.0倍，并且提高了控制力，減少了患者焦慮，提高了性生活滿意度。該藥在原發(fā)性PE和繼發(fā)性PE中療效相似，治療相關(guān)的副作用，呈劑量依賴性，包括惡心、腹瀉、頭痛和頭暈。鹽酸達(dá)泊西汀治療初始劑量建議為30mg，一般4周內(nèi)6次使用后評價，效果不佳，可增加劑量到60mg。

2、 除鹽酸達(dá)泊西汀外的其他SSRIs：此類藥物治療PE屬于超藥物說明書使用。因?yàn)槌诉_(dá)泊西汀之外，其他SSRIs類藥本質(zhì)為為抗抑郁劑，主要適應(yīng)癥為抑郁癥、焦慮癥，但在臨床使用時發(fā)現(xiàn)具有延長IELT的作用，因而在PE治療中得到廣泛應(yīng)用。SSRIs類抗抑郁劑包括帕羅西汀、舍曲林、氟西汀、氟伏沙明、西酞普蘭。鹽酸帕羅西汀（20～60mg/日）、鹽酸舍曲林（50～200mg/日）、鹽酸氟西?。?0～60mg/日）、和氫溴酸西酞普蘭（20～60mg/日）。

臨床使用注意事項(xiàng)：

• (1)一般人群以藥物使用劑量的最低劑量為每日起始劑量，根據(jù)治療的效果及不良反應(yīng)發(fā)生情況，酌情逐漸增加日劑量至最低有效劑量，對于體質(zhì)差、合并軀體疾病、對藥物耐受性差的患者，以最低日劑量的半量為起始劑量，再根據(jù)病情變化進(jìn)行藥物滴定調(diào)整。
• (2)此類藥物一般服用后5～10天逐漸起效，穩(wěn)定的療效需要2～3周以上逐漸顯現(xiàn)。
• (3)與達(dá)泊西汀的藥代動力學(xué)特性不同，SSRIs需要持續(xù)每天服用，保持穩(wěn)定的血藥濃度，以產(chǎn)生持續(xù)穩(wěn)定的療效。
• (4)藥物治療PE的療程沒有確切規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，臨床經(jīng)驗(yàn)建議治療1～3月為1療程，可治療1～3個療程。如減藥后癥狀反復(fù)，在監(jiān)測藥物不良反應(yīng)的前提下，可考慮選擇長期服用；由于此類藥物驟停可能產(chǎn)生撤藥反應(yīng)，停藥時應(yīng)采用逐步減停的方式緩慢停藥。
• (5)SSRIs類藥物可能出現(xiàn)不良反應(yīng)，常見的包括胃腸道反應(yīng)、輕度頭痛、頭暈，也可能導(dǎo)致性欲下降、勃起功能障礙、快感下降等性功能障礙，有研究報道，此類藥物連續(xù)使用超過3月，可能引起精子質(zhì)量的下降。因此臨床上使用應(yīng)該權(quán)衡利弊，注意評估不良反應(yīng)發(fā)生的情況，制定個體化方案。

3、 5型磷酸二酯酶抑制劑（PDE5抑制劑):理論上來說，PDE5抑制劑是治療勃起功能障礙的有效藥物，但已有研究將其用于PE的治療，目前認(rèn)為PDE5抑制劑可能通過多種機(jī)制治療PE，包括降低焦慮，減少交感神經(jīng)興奮，以及擴(kuò)張輸精管和精囊的平滑肌，通過這些機(jī)制來改善PE。多項(xiàng)薈萃分析表明，PDE5抑制劑在PE的治療上明顯優(yōu)于安慰劑，PDE5抑制劑聯(lián)合達(dá)泊西汀或者其他SSRI類藥物，在提高IELT和改善其他療效相關(guān)結(jié)果方面，比單獨(dú)使用達(dá)泊西汀或其他SSRI顯著。所以PDE5抑制劑可推薦單獨(dú)使用治療不伴有勃起功能障礙的PE患者，同時也可以同其他療法聯(lián)合使用。

4、 α-受體阻滯劑：前列腺和精囊在性生活的生理過程中起著重要的作用，這兩個器官的平滑肌都含有α-1受體[31]。研究表明，使用α-受體阻滯劑可以讓精囊減少收縮力，從而改善PE]。用于治療PE的最常見的α-1受體阻滯劑包括坦索羅辛、特拉唑嗪和阿呋唑嗪，所有這些藥物都可以提高PE患者的IELT。在治療劑量下，α-受體阻滯劑的副作用很少，包括厭食癥、口干、鼻塞、嗜睡和直立性低血壓。

解讀二、指南提出的早泄（PE）治療：中藥部分

1、 濕熱下注：清熱利濕，祛濁止泄。推薦方藥：龍膽瀉肝湯（《醫(yī)方集解》）。推薦中成藥：四妙丸，口服，一次6g(1次1袋），2次/日。

2、 肝氣郁結(jié)：疏肝解郁，行氣止泄。推薦方藥：柴胡疏肝散(《景岳全書》)。推薦中成藥：逍遙丸(《太平惠民和劑局方》)，口服，小蜜丸9 g/次，大蜜丸1丸/次，2次/日。

3、 腎氣不固：補(bǔ)腎益氣，固本止泄。推薦方藥：腎氣丸《金匱要略》。推薦中成藥：伊木薩克片，口服，2～3片/次，1次/日。

4、 腎陽虛衰：補(bǔ)腎壯陽，培元固本。推薦方藥：右歸丸《景岳全書》。推薦中成藥：亞寶010健陽片，口服，4片/次，2次/日。

5、 肝郁腎虛：疏肝解郁，補(bǔ)腎固精。推薦方藥：金戟顆粒。推薦中成藥：逍遙散合六味地黃丸。逍遙散，1袋/次，2次/日；六味地黃丸，水丸一次5g,2次/日。

6、 心脾兩虛：健脾養(yǎng)心，益氣固精。推薦方藥：歸脾湯《正體類要》。推薦中成藥：歸脾丸，口服，3g/次，3次/日。

7、 心腎不交：交通心腎，藏精止泄。推薦方藥：交泰丸《韓氏醫(yī)通》。推薦中成藥：烏靈膠囊，口服，3粒/次，3次/日。

8、 脾腎虧虛：溫腎補(bǔ)脾，益氣固精。推薦方藥：薯蕷丸《金匱要略》。推薦中成藥：還少膠囊，口服，4粒/次，3次/日。

解讀三、指南提出的早泄（PE）治療：外治法

研究表明，PE患者的振動閾值較低，球海綿體誘發(fā)電位較高，背神經(jīng)體感誘發(fā)電位幅度較大。局麻藥是一種膜穩(wěn)定藥物，可以減少突觸傳遞和神經(jīng)超敏反應(yīng)，從而提高閾值。用于治療PE的局部麻醉劑包括局部利多卡因、苯佐卡因，一般耐受性好，局部副作用小，僅表現(xiàn)為暫時性感覺減退、勃起功能障礙、生殖器紅斑和局部不適感，若不使用安全套，會導(dǎo)致性伴侶陰道的不適。另外，中藥噴劑、中藥膏劑、中藥敷貼、“振腹療法”等具有中醫(yī)特色的治療方法，對于治療PE有一定療效，但尚未形成規(guī)范的配方和操作方案。

解讀四、指南提出的早泄（PE）治療：藥物治療（含西藥、中藥和外用藥）多學(xué)科團(tuán)隊(duì)建議

多學(xué)科團(tuán)隊(duì)建議：達(dá)迫西汀、PDE5抑制劑、α-受體阻滯劑的使用方法、劑量與療程通常由泌尿男科（性醫(yī)學(xué)科）醫(yī)生制定。在服用其他CYP3A4抑制劑、SSRIs的患者不應(yīng)服用達(dá)迫西汀，中重度肝病、心力衰竭、缺血性心臟病及起搏器攜帶者則禁用；其他SSRIs使用的時機(jī)、劑量以及停藥方案可由泌尿男科（性醫(yī)學(xué)科）或精神心理科醫(yī)生制定，服用SSRIs的患者面臨SSRIs停藥綜合癥的風(fēng)險，所以這些藥物需要逐步停藥；若患者出現(xiàn)嚴(yán)重的、非預(yù)期的不良反應(yīng)時，臨床藥師及時參與，對患者的用藥進(jìn)行充分評估。外用藥常見暫時性局部感覺減退、勃起功能障礙及局部皮膚損傷，應(yīng)當(dāng)在泌尿男科（性醫(yī)學(xué)科）醫(yī)生及中醫(yī)科醫(yī)生指導(dǎo)下合理規(guī)范地使用。中醫(yī)藥治療時應(yīng)當(dāng)在辨證的基礎(chǔ)上選擇治療藥物。

解讀五、指南提出的早泄（PE）治療：心理治療

1、 PE發(fā)病的心理因素可能存在多源性，故心理治療具有多目標(biāo)性，其中包括：(1）學(xué)習(xí)控制和/或延遲射精的技術(shù)；（2）對自己的行為有信心；（3）減輕工作焦慮；（4）改變固有的性質(zhì)；（5）克服親密關(guān)系的障礙；（6）解決導(dǎo)致和維持功能障礙的人際問題；（7）接受干擾性功能的感覺/想法；（8）增加溝通。

2、 心理治療具體內(nèi)容可根據(jù)病情制定個體化心理干預(yù)治療策略：支持性心理治療、性健康知識、性技巧教育、認(rèn)知心理治療、嘗試建立新的、恰當(dāng)?shù)男袨榉绞健⑿袨橹委煹?/p>

3、 診療過程中，如果接診醫(yī)生察覺到患者存在明顯的精神異常，或者心理量表測查提示陽性結(jié)果者，可考慮精神心理科醫(yī)師會診或轉(zhuǎn)診精神心理科。治療需要時，提倡與鼓勵泌尿男科醫(yī)師和精神心理科醫(yī)師協(xié)同診療。多學(xué)科合作、個性化的心理干預(yù)治療，對PE的預(yù)后有深遠(yuǎn)的意義。

解讀六、指南提出的早泄（PE）治療：行為治療

主要包括“停-動”法和“擠捏法”，行為治療不建議單獨(dú)應(yīng)用于原發(fā)性PE人群的治療，應(yīng)當(dāng)在泌尿男科（性醫(yī)學(xué)科）醫(yī)生和中醫(yī)科醫(yī)生的共同指導(dǎo)下進(jìn)行專門的學(xué)習(xí)和鍛煉。早期經(jīng)典的行為療法需要女方配合，但是在后續(xù)的臨床實(shí)踐中，無論是“停-動”法和“擠捏法”，都可以由男方自行操作。但是中斷時間不宜過長，以免造成前列腺過度充血誘發(fā)或加重前列腺炎，對于有明顯前列腺炎癥狀或者血精的患者，不提倡行為療法。

解讀七、指南提出的早泄（PE）治療：針灸治療

文獻(xiàn)研究顯示針灸治療早泄療效確切、操作簡便、創(chuàng)傷小，具有較高的推廣應(yīng)用價值]。針灸治療早泄強(qiáng)調(diào)心腦腎同治，選穴以心腎經(jīng)、任督脈為主。主穴選用：關(guān)元、氣海、三陰交、腎俞、志室、內(nèi)關(guān)。隨證配穴：肝經(jīng)濕熱加陰陵泉、太沖；陰虛火旺加太溪、神門；腎氣不固加命門、足三里；心脾兩虛加心俞、脾俞。

針刺操作：關(guān)元、氣海向下斜刺，捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，可配合艾灸；三陰交直刺，捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法；腎俞、志室向脊柱方向斜刺，捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法；內(nèi)關(guān)直刺，捻轉(zhuǎn)瀉法；陰陵泉、太沖直刺捻轉(zhuǎn)瀉法；太溪直刺捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，神門直刺捻轉(zhuǎn)瀉法；命門沿棘突向上斜刺，捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，足三里直刺捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，可配合艾灸；心俞、脾俞向脊柱方向斜刺，捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法；留針30min。

解讀八、指南提出的早泄（PE）治療：手術(shù)治療

陰莖背神經(jīng)選擇性切斷術(shù)(Selective Dorsal Neurectomy,SDN)是一種不可逆轉(zhuǎn)的神經(jīng)破壞性手術(shù)，其延長IELT的有效性尚未得到科學(xué)、系統(tǒng)的評價，所以應(yīng)該認(rèn)真分析患者病情和客觀檢查后，審慎選擇，關(guān)于該手術(shù)的安全性和有效性，國內(nèi)外學(xué)者的觀點(diǎn)存在分歧。其他手術(shù)如補(bǔ)片手術(shù)、包皮系帶切除或延長術(shù)等，尚缺乏大樣本研究，其療效和安全性尚有待進(jìn)一步研究。

多學(xué)科團(tuán)隊(duì)建議：PE手術(shù)治療是對行為/心理療法、藥物療法無效患者的補(bǔ)充治療，不是替代，主要適用于經(jīng)較長時間藥物、心理和行為治療效果不佳或自愿放棄保守療法的原發(fā)性PE患者，應(yīng)當(dāng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的泌尿男科（性醫(yī)學(xué)科）醫(yī)生對患者個人情況進(jìn)行充分評估后決定是否手術(shù)以及采用何種手術(shù)方式。

解讀九、指南提出早泄（PE）的診斷和評估有哪些

1、 男性PE患者就診的第一步，便是病史采集。病史采集的首診。醫(yī)生一般是泌尿男科醫(yī)生或者性醫(yī)學(xué)科醫(yī)生。通過詢問患者用藥史，重點(diǎn)關(guān)注PE患者有沒有服用安非他明、多巴胺能等藥物，因?yàn)檫@些藥物有可能會導(dǎo)致男性發(fā)生PE。

2、 病史采集完之后，PE患者需要行體格檢查。檢查內(nèi)容通常包括：（1）常規(guī)部位查體，注意有無包皮過長、包莖、局部彎曲畸形、硬結(jié)癥等問題，有助于明確局部情況及鑒別診斷。（2）直腸指檢：注意前列腺大小、質(zhì)地、有無結(jié)節(jié)、壓痛等。

3、 病史采集和體格檢查完成之后，醫(yī)生會根據(jù)情況為PE患者開具必要的輔助檢查。包括：血常規(guī)、尿液分析、前列腺液檢驗(yàn)、空腹血糖/糖化血紅蛋白、睪酮（游離和總量）、雌二醇、泌乳素和甲狀腺功能[7]，同時建議完善泌尿生殖系統(tǒng)超聲檢查。

多學(xué)科團(tuán)隊(duì)建議：泌尿男科（性醫(yī)學(xué)科）醫(yī)生對患者進(jìn)行必要?？撇轶w之后，根據(jù)輔助檢查的結(jié)果，判斷患者是否合并前列腺炎和勃起功能障礙等問題。多項(xiàng)研究表明，前列腺炎與PE發(fā)生可能有關(guān)。勃起功能障礙與PE往往同時存在，且二者相互影響，據(jù)報道，在勃起功能障礙患者中有近一半的人曾報道出現(xiàn)過PE。若患者出現(xiàn)空腹血糖/糖化血紅蛋白、睪酮（游離和總量）、雌二醇、泌乳素和甲狀腺功能檢查結(jié)果的異常，內(nèi)分泌科醫(yī)生應(yīng)參與協(xié)助診斷，鑒別內(nèi)分泌疾病導(dǎo)致的繼發(fā)性早泄。

4、 病史采集、體格檢查、輔助檢查步驟完成后，量表評估對于疾病的診斷至關(guān)重要。量表評估的本質(zhì)是通過固定的調(diào)查問卷形式，為患者進(jìn)行數(shù)據(jù)評分，以評分來衡量患者是否患有PE。推薦的量表包括：PE診斷工具（PEDT）、PE指數(shù)（IPE）、PE譜（PEP），在這三種量表中，PE診斷工具使用更為廣泛。由于PE和心理疾病關(guān)系密切，在必要的時候，患者有可能需要調(diào)查心理，和心理相關(guān)的量表有漢密爾頓焦慮量表、漢密爾頓抑郁量表、癥狀自評量表SCL90、明尼蘇達(dá)多項(xiàng)人格測驗(yàn)等。

多學(xué)科團(tuán)隊(duì)建議：早泄相關(guān)診斷量表建議由泌尿男科（性醫(yī)學(xué)科）醫(yī)生完成評估，但有些量表存在無評分系統(tǒng)，主要為主觀描述等不足之處，因此推薦使用PEDT量表。若漢密爾頓焦慮量表等其他評估量表結(jié)果異常，提示患者可能存在焦慮或抑郁情緒，精神心理科醫(yī)生可參與協(xié)助診斷。

5、 秒表測量的IELT在PE的臨床試驗(yàn)和觀察研究中被廣泛使用，研究表明，患者自我報告的IELT與客觀秒表測量IELT有較好的一致性。由于患者自我報告是尋求治療和滿意度的決定性因素，因此建議臨床上采用患者和伴侶對IELT的自我評估作為確定IELT的方法，但秒表測量的IELT仍是臨床試驗(yàn)必需的工具。

解讀十、指南提出早泄（PE）的中醫(yī)辨證分為幾類

中醫(yī)認(rèn)為，PE與肝、心（腦）、脾、腎相關(guān)，肝失疏泄、心脾兩虛、腎失封藏，以及濕熱侵襲等導(dǎo)致精室不固。PE的中醫(yī)證型主要分為濕熱下注、肝氣郁結(jié)、腎氣不固、腎陽虛衰、肝郁腎虛、心脾兩虛、心腎不交、脾腎虧虛等。

解讀十一、指南提出的早泄（PE）治療策略

1、 一般治療：告知患者避免久坐、憋尿、熬夜等不良生活習(xí)慣，避免頻繁的性沖動。忌酒及改變辛辣刺激飲食習(xí)慣，以清淡飲食為主。

2、 針對病因或合并疾病的治療：根據(jù)病因，積極治療CP、甲亢、糖尿病等疾病，同時建議患者進(jìn)行鍛煉身體以改善整體健康狀況。

• 繼發(fā)性PE：以治療病因?yàn)橹?，可同時針對早泄進(jìn)行藥物治療，合并前列腺言、勃起功能障礙、由泌尿男科（性醫(yī)學(xué)科）醫(yī)生制定治療方案，前列腺言治療策略可參考相關(guān)前列腺炎診療指南；合并甲亢、糖尿病、泌乳素升高，由臨床藥師協(xié)助完善治療方案；
• 由藥物引起的PE：由臨床藥學(xué)科醫(yī)生協(xié)助進(jìn)行藥物的停止和更換；各階段均需中醫(yī)科醫(yī)生參與，中醫(yī)辨證論治對于PE的治療可以貫穿疾病始終。
• 主觀性PE：原則上僅進(jìn)行伴侶指導(dǎo)和教育，患者及伴侶要求強(qiáng)烈時，也可進(jìn)行藥物治療。
• 自然變異性PE：僅需心理指導(dǎo)。

解讀十二、總結(jié)和展望

本指南旨在幫助臨床醫(yī)生對PE的多學(xué)科診斷和治療作出合理決策，不是強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)，尚存一些不完善之處，并不能解決PE診斷和治療中的所有問題。臨床醫(yī)生在針對某一具體患者時，應(yīng)充分了解本病的最佳臨床證據(jù)和現(xiàn)有醫(yī)療資源，并在全面考慮患者具體病情及其意愿的基礎(chǔ)上，根據(jù)自己的知識和經(jīng)驗(yàn)，制定合理的個體化診療方案。隨著PE的研究進(jìn)展和MDT模式的發(fā)展，將來可能會有更多的學(xué)科參與，并出現(xiàn)更多更好的治療策略，本指南仍將根據(jù)學(xué)科進(jìn)展和臨床需要不斷更新和完善。

參考文獻(xiàn)：

1、中國中醫(yī)藥信息學(xué)會男科分會《早泄中西醫(yī)結(jié)合多學(xué)科診療指南》