本文作者：曾莉君謝慎昕本文審閱：陳愛歡曾莉君醫(yī)生碩士研究生，廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼研所小兒呼吸專業(yè)組。2013年取得《韋氏兒童智力量表第四版中文版》主試資格。一直從事兒科臨床工作，擅長兒童呼吸系統(tǒng)疾病，尤其是小兒慢性咳嗽、反復(fù)喘息、鼻塞

本文作者：曾莉君 謝慎昕

本文審閱：陳愛歡

曾莉君 醫(yī)生

碩士研究生，廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼研所小兒呼吸專業(yè)組。2013年取得《韋氏兒童智力量表第四版中文版》主試資格。一直從事兒科臨床工作，擅長兒童呼吸系統(tǒng)疾病，尤其是小兒慢性咳嗽、反復(fù)喘息、鼻塞、流涕、夜間打鼾等疾病的診治和預(yù)防，以及兒童睡眠呼吸障礙認知行為功能的影響。

謝慎昕 醫(yī)生

碩士研究生，廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼研所小兒呼吸專業(yè)組。從事兒童臨床及科研工作，擅長兒童呼吸系統(tǒng)疾病，尤其是小兒慢性咳嗽、反復(fù)喘息、夜間打鼾、反復(fù)鼻塞、流涕等疾病的診治及預(yù)防，以及病毒感染對支氣管哮喘發(fā)生發(fā)展的影響。

近日，我們病房收治了1例6月齡大的小寶寶，詢問病史過程中，家長問了我們一個問題：“醫(yī)生，我這2個月一直按醫(yī)生要求給寶寶認真霧化、喂藥，為什么就是好不了？”。

一時間我們也不知什么原因，不知該怎樣回答，但詳細了解了病史，并經(jīng)過住院期間和出院后的觀察隨訪，終于搞清了原因，這是個非常簡單但常被醫(yī)生和家長忽視的原因。下面我們與大家分享一下這位小寶貝的診療經(jīng)過吧。

主訴：反復(fù)咳嗽和喘息3月，再發(fā)2天

現(xiàn) 病 史

患兒3月前（約3月齡大時）開始出現(xiàn)反復(fù)咳嗽和喘息發(fā)作，咳嗽為干咳或伴痰鳴，晨起和夜間入睡后明顯，間有因咳喘影響睡眠。天氣變化和哭鬧可誘發(fā)咳喘發(fā)作。病程初期曾有一過性低熱，外院門診就診予抗感染和霧化治療（具體藥物不祥），2天后熱退，4天后喘息緩解，咳嗽明顯減輕，僅每天數(shù)聲干咳，主要發(fā)生在哭鬧后。

2月前患兒咳嗽頻率增加，痰多，日夜均咳，晨起和夜間入睡后更為明顯，間伴喘息，無發(fā)熱，外院診斷“支氣管肺炎”收住院治療，予頭孢曲松抗感染4天、霧化吸入布地奈德1mg+硫酸特布他林2.5mg+異丙托溴銨250μg，每天2-3次，喘息逐漸緩解，咳嗽漸次減輕并轉(zhuǎn)化為干咳，7天后出院。出院后每天規(guī)律霧化吸入布地奈德1mg+硫酸特布他林2.5mg+異丙托溴銨250μg，每天2次，至今已2個月。但出院后咳嗽和喘息仍反復(fù)發(fā)作，分別在1月前和10天前因咳喘加重而再次外院住院治療3天和4天，治療期間均予霧化吸入布地奈德1mg+硫酸特布他林2.5mg+異丙托溴銨250μg，每天2-3次解痙平喘治療，上一次住院曾使用靜脈滴注硫酸鎂治療。

每次住院使用霧化吸入高劑量糖皮質(zhì)激素和支氣管舒張劑治療均有較好療效，通常2-3天喘息即緩解，咳嗽明顯減輕。但出院后1-2周咳嗽癥狀又逐漸加重并再次出現(xiàn)喘息發(fā)作。2天前患兒出現(xiàn)劇烈咳嗽伴喘息發(fā)作，收住我科進一步診治。

既 往 史

足月順產(chǎn)，體重3.1kg，平素易打噴嚏，喜揉鼻。3月齡前均按計劃預(yù)防接種，其后因反復(fù)咳喘未按時預(yù)防接種。否認濕疹史。否認食物藥物過敏史。父親有鼻炎史，否認支氣管哮喘家族史。

入 院 查 體

體溫36.6℃，神志清，反應(yīng)好。無發(fā)紺，無三凹征，無鼻翼扇動。呼吸48次/分，吸空氣下經(jīng)皮血氧飽和度95%。咽充血，雙側(cè)扁桃體無腫大。雙肺呼吸音對稱，雙下肺可聞及固定細濕啰音，呼氣相稍延長，可聞及呼氣相哮鳴音。心率142次/分，律齊，心音有力，未聞及雜音。余未見異常。

外 院 輔 助 檢 查

• 血常規(guī)（2018-08-30）：白細胞 11.2*10^9/L，中性粒細胞比率 12.5%，淋巴細胞比率 76.7%，血紅蛋白 126 g/L，血小板 461*10^9/L 。
• CRP<2.5 mg/L。
• 胸片（2018-09-06）：雙肺少許炎癥改變。
• 胸部CT（2018-10-08）：支氣管肺炎。
• 胸片（2018-11-05）：雙肺紋理增粗、模糊，炎癥待排。
• 超聲心動圖：未發(fā)現(xiàn)異常。
• 咽拭子呼吸道合胞病毒檢測（2018-10-08）：陽性。

入 院 后 輔 助 檢 查

• 血常規(guī)：白細胞 7.07x10^9/L，中性粒細胞比率 28.1%，淋巴細胞比率 50.0%，單核細胞比率 16.4%，嗜酸性粒細胞比率 5.0%，血紅蛋白 117g/L，血小板 361x10^9/L。
• 過敏原檢查：蛋清、牛奶、小麥、蝦、屋塵、戶塵螨、粉塵螨、蟑螂: 均為0級，總IgE:373 KU/L；
• 肺炎支原體血清學(xué)試驗(凝集法):<1:40;
• 咽拭子肺炎支原體核酸檢測:陰性。
• 咽拭子呼吸道合胞病毒(RSV-RNA):陽性。
• 痰培養(yǎng)：肺炎克雷伯菌:ESBLs(-)*10^3，頭孢曲松、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦均敏感?？寡字委熀笠恢軓?fù)查痰培養(yǎng)：正常菌群生長。
• 血生化、心酶、肝功八項、免疫八項、痰液及血漿巨細胞病毒核酸檢測均未見異常。

住 院 診 療 經(jīng) 過

入院后予哌拉西林/他唑巴坦抗感染、霧化吸入布地奈德1mg+硫酸特布他林2.5mg+異丙托溴銨250μg，每天3次，并口服白三烯受體拮抗劑順爾寧治療，4天后患兒喘息緩解，咳嗽較前減輕，霧化方案調(diào)整為布地奈德0.5mg+硫酸特布他林2.5mg+異丙托溴銨250μg，每天3次。住院治療第8天，患兒無喘息，咳嗽顯著減少，肺部聽診濕羅音及喘鳴音均消失，予以出院。

擬討論與思考的問題

1. 患兒反復(fù)咳嗽和喘息發(fā)作，是否符合啟動哮喘控制藥物規(guī)范治療指征？
2. 患兒反復(fù)咳嗽和喘息發(fā)作，先后4次住院治療，住院期間使用抗哮喘藥物治療明確有效，但出院后盡管每天規(guī)律吸入高劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合支氣管舒張劑治療，咳嗽和喘息癥狀仍反復(fù)發(fā)作，可能原因是什么？

期盼醫(yī)生以及家長朋友們踴躍參與討論互動。下次推文將就上述問題展開討論，并介紹患兒目前的治療方案和癥狀控制情況。

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