妊娠晚期有兩個(gè)特異性的和肝臟功能有關(guān)的并發(fā)癥：一個(gè)叫做妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥，主要危害胎兒的健康；另一個(gè)是妊娠期急性脂肪肝。前者相對(duì)比較常見，后者相對(duì)比較少見，但更為兇險(xiǎn)，會(huì)嚴(yán)重威脅孕婦的健康。這兩個(gè)疾病的根本原因也是懷孕。圖片來源于網(wǎng)絡(luò)1妊

妊娠晚期有兩個(gè)特異性的和肝臟功能有關(guān)的并發(fā)癥：一個(gè)叫做妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥，主要危害胎兒的健康；另一個(gè)是妊娠期急性脂肪肝。

前者相對(duì)比較常見，后者相對(duì)比較少見，但更為兇險(xiǎn)，會(huì)嚴(yán)重威脅孕婦的健康。這兩個(gè)疾病的根本原因也是懷孕。

圖片來源于網(wǎng)絡(luò)

1 妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥——ICP

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥，英文縮寫ICP，是孕晚期危害胎兒健康的一個(gè)并發(fā)癥，是引起胎兒突然胎死宮內(nèi)的原因之一。

什么是妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥？

簡(jiǎn)單說，是妊娠期特發(fā)的并發(fā)癥，以皮膚瘙癢、膽汁酸增高為特征。同時(shí)可能發(fā)生肝酶升高、膽紅素的升高。

膽汁酸是什么？

膽汁酸是膽汁的主要成分，是在肝細(xì)胞內(nèi)由膽固醇轉(zhuǎn)化而來，膽汁酸也分為很多種。肝臟分泌的膽汁酸經(jīng)過膽管進(jìn)入十二指腸或者膽囊，不進(jìn)食時(shí)主要進(jìn)入膽囊儲(chǔ)存起來，進(jìn)食時(shí)膽囊收縮，促使膽汁流入十二指腸 。膽汁酸的主要作用是消化食物中的脂肪成分，因此膽囊切除的人，缺乏膽囊貯存的作用，進(jìn)食時(shí)進(jìn)入腸道的膽汁不足，對(duì)油膩食物不能耐受。

膽汁酸進(jìn)入腸道后，大部分約95%經(jīng)過小腸重新吸收入血；進(jìn)入血液的膽汁酸經(jīng)過血液循環(huán)，再進(jìn)入肝臟，然后再以膽汁的形式分泌進(jìn)入腸道。這就是我們稱為的膽汁酸的腸肝循環(huán)。因此血液中會(huì)查到一定濃度的膽汁酸成分。

膽汁酸在肝細(xì)胞中合成，經(jīng)過肝膽管、膽管進(jìn)入膽囊，如果這些器官出現(xiàn)疾病，會(huì)導(dǎo)致血液中膽汁酸的濃度改變。如肝炎等肝細(xì)胞損害，血液中膽汁酸濃度會(huì)增高；肝膽管、膽管、毛細(xì)膽管梗阻或者膽汁的轉(zhuǎn)運(yùn)出現(xiàn)異常亦可能導(dǎo)致膽汁淤積，血液中的膽汁酸濃度增加。

妊娠期一些女性會(huì)發(fā)生膽汁淤積癥，原因不清楚，可能和遺傳有關(guān)，也可能和孕期的雌激素水平增加有關(guān)。

膽汁酸沉積在皮膚上，會(huì)導(dǎo)致皮膚瘙癢。這種瘙癢首先出現(xiàn)在腹部臍周圍，然后逐漸播散至其它部位，甚至頭皮、四肢瘙癢。和其他皮膚病的區(qū)別就是無皮疹，但長(zhǎng)期瘙癢往往引起搔抓而導(dǎo)致出現(xiàn)抓痕。

發(fā)生膽汁淤積癥時(shí)不僅僅膽汁酸增高，也會(huì)引起膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶的升高，患者可能會(huì)出現(xiàn)黃疸的癥狀，皮膚和眼鞏膜黃染。而黃疸和肝酶升高并不是膽汁淤積癥的特異性的癥狀，肝炎、溶血、膽道梗阻等都可能引起，因此診斷妊娠期膽汁淤積癥，也需要排除肝炎等疾病。

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥最大的危害是常常發(fā)生毫無征兆的胎心消失、胎兒死亡。因此引起產(chǎn)科醫(yī)生的高度重視。

哪些人容易發(fā)生妊娠期膽汁淤積癥？

高齡孕婦、患有肝膽疾病、家族內(nèi)發(fā)生過ICP 或者前次妊娠時(shí)發(fā)生過ICP者都是ICP的高危人群。

無論是否高危人群，在孕晚期都應(yīng)該常規(guī)化驗(yàn)血的總膽汁酸濃度，尤其是發(fā)生皮膚瘙癢的孕婦，更要密切監(jiān)測(cè)血液的膽汁酸的濃度。妊娠膽汁淤積癥的診斷與嚴(yán)重程度的判斷主要依據(jù)是膽汁酸的濃度。如果膽汁酸增高，需結(jié)合膽紅素、肝酶以及肝臟超聲檢查來排除其他疾病，協(xié)助判斷其嚴(yán)重程度。如果膽汁酸≥10μmol/L，那么診斷輕度膽汁淤積癥，膽汁酸≥40μmol/L，癥狀重、肝酶和膽紅素也達(dá)到一定的水平，那么診斷重度膽汁淤積癥。

妊娠期膽汁淤積癥的治療目標(biāo)

緩解瘙癢的癥狀、降低膽汁酸的濃度、改善肝臟的功能、盡可能的延長(zhǎng)孕周至足月，防止出現(xiàn)胎死宮內(nèi)的不良結(jié)局。

治療的常用藥物

熊去氧膽酸和s–腺苷蛋氨酸、地塞米松等，可以改善瘙癢的癥狀、一定程度的降低膽汁酸濃度。

妊娠期膽汁淤積癥常發(fā)生在孕晚期尚不足月時(shí)，因?yàn)闀?huì)發(fā)生突然的毫無征兆的胎死宮內(nèi)而讓醫(yī)生和準(zhǔn)媽媽擔(dān)心，但提前終止妊娠、早產(chǎn)也會(huì)導(dǎo)致新生兒成活能力的下降，因此非常的矛盾。醫(yī)生總是希望通過適當(dāng)?shù)闹委熥寣殞氃谧訉m內(nèi)能呆到足月。但這又是有風(fēng)險(xiǎn)的，因此在保守治療期間一定要密切的監(jiān)護(hù)胎兒的狀況。

怎么監(jiān)護(hù)？

胎動(dòng)！胎動(dòng)依然是最經(jīng)濟(jì)實(shí)惠的監(jiān)護(hù)胎兒安危的方法，其次是胎心監(jiān)護(hù)、胎兒超聲和臍血流分析等方法。診斷ICP的準(zhǔn)媽媽要比其他準(zhǔn)媽媽需要更早更頻繁的胎動(dòng)監(jiān)護(hù)和胎心監(jiān)護(hù)。

羊水穿刺檢測(cè)羊水中的膽汁酸濃度也有助于判斷胎兒的安危，有助于決策終止妊娠的時(shí)機(jī)，也可以宮內(nèi)給藥促進(jìn)胎兒肺部的成熟，一旦提早終止妊娠能提高嬰兒的存活能力。當(dāng)然因?yàn)檠蛩┐虝?huì)引起感染等并發(fā)癥，并不作為常規(guī)檢查手段。

通過這些監(jiān)護(hù)措施一旦發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫，胎死宮內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)增高，那么要及時(shí)終止妊娠。

2 妊娠期急性脂肪肝

脂肪肝我們大概不陌生，比較胖的人，去體檢，超聲會(huì)經(jīng)常提示脂肪肝。就連我這個(gè)體重十分標(biāo)準(zhǔn)的人，去年體檢的醫(yī)生也告訴我有脂肪肝傾向。大多數(shù)脂肪肝是沒有什么癥狀的，抽血化驗(yàn)，多數(shù)肝功能都正常的。

但是同樣的病理變化在孕婦和普通人身上，對(duì)健康的影響是完全不同的，比如高血壓，普通人雖然也會(huì)發(fā)生心衰、高血壓危象等，但一般會(huì)有比較長(zhǎng)的病程，而孕婦很容易發(fā)生急性肝腎功能損害、抽搐、心衰等嚴(yán)重的威脅生命的并發(fā)癥。而脂肪肝也是一樣，普通人的脂肪肝是個(gè)慢性病，而孕婦就是急性病，可能威脅到母兒兩個(gè)人的生命。

妊娠急性脂肪肝，是懷孕晚期一種特發(fā)性罕見的嚴(yán)重致死性的并發(fā)癥。雖然從超聲看也是肝臟細(xì)胞脂肪沉積，但和普通人的脂肪肝發(fā)生原因不同。是急性脂肪代謝異常，會(huì)引起肝臟的脂肪堆積，甚至全身器官的脂肪堆積，會(huì)很快進(jìn)入肝衰竭、多臟器衰竭期。

雖然罕見，發(fā)病率很低，約1/10萬～20萬；但十分嚴(yán)重：死亡率約70%～80%。作為產(chǎn)科醫(yī)生我們對(duì)這個(gè)病很熟悉，是因?yàn)槲覀兘?jīng)常把其他醫(yī)院發(fā)生的病例進(jìn)行討論學(xué)習(xí)，但真正自己手上治療過病人很少。學(xué)習(xí)的目的，是嚴(yán)防死守。一旦發(fā)生，能盡早診斷和治療。

病例回顧

曾經(jīng)，一個(gè)患者，孕36周，惡心嘔吐一周，患者未在意，也未就診。

來產(chǎn)檢的時(shí)候，以為這是內(nèi)科問題，早孕期也妊娠嘔吐很久，因此也未和產(chǎn)科醫(yī)生講。

因?yàn)榛颊哂休p微的黃疸，醫(yī)生給她做了肝腎功能化驗(yàn)，結(jié)果是肝功能、腎功能都有異常，凝血功能也出現(xiàn)了異常，但還不算嚴(yán)重。

初步診斷妊娠急性脂肪肝可能，患者轉(zhuǎn)到上海的孕產(chǎn)婦搶救中心治療。

當(dāng)晚，急診做了剖宮產(chǎn)，產(chǎn)后三天，病情進(jìn)一步出現(xiàn)惡化，經(jīng)全力搶救治療還是在產(chǎn)后26天時(shí)離世。

妊娠急性脂肪肝有什么表現(xiàn)？

起病急，80%患者驟發(fā)持續(xù)性惡心、嘔吐，伴上腹部疼痛，厭油等消化道癥狀。會(huì)發(fā)生黃疸、化驗(yàn)肝功能異常，很快出現(xiàn)肝功能衰竭。會(huì)出血現(xiàn)并發(fā)生DIC，表現(xiàn)是皮膚黏膜的自發(fā)性出血，更易發(fā)生難治性的產(chǎn)后出血（羊水栓塞、產(chǎn)后出血休克最后都會(huì)進(jìn)入這個(gè)階段）。還會(huì)出現(xiàn)全身多個(gè)臟器的功能衰竭、昏迷。持續(xù)性重度低血糖是這個(gè)病的一個(gè)顯著的特征。

這個(gè)病是什么原因?qū)е碌模?/strong>

不幸的是，到目前也不清楚。普遍認(rèn)為與懷孕引起的體內(nèi)雌激素水平增高有關(guān)。（這句話有點(diǎn)熟悉，對(duì)，ICP也是這個(gè)原因，同樣的原因會(huì)導(dǎo)致不同的疾病）

肝功能損害、腎功能損害、黃疸、凝血功能障礙，這些都不是這個(gè)病的特有的表現(xiàn)，其他疾病也會(huì)出現(xiàn)這些功能異常。比如妊娠期肝功能損害、病毒性肝炎、藥物性肝損害、還有前面說的重度子癇前期，這些都會(huì)有肝臟方面的表現(xiàn)。

妊娠期肝功能損害，是非常常見的。主要的是化驗(yàn)時(shí)會(huì)發(fā)現(xiàn)肝功能指標(biāo)增高，但患者多無癥狀，肝功能改變也是輕微的，經(jīng)過治療后好轉(zhuǎn)，多發(fā)生在孕中期。

病毒性肝炎，多數(shù)是在孕前期就感染了肝炎病毒，如甲肝、乙肝、丙肝等等。中國(guó)是乙肝大國(guó)，感染乙肝的孕婦非常多，如果急性發(fā)作也會(huì)出現(xiàn)肝功能異常。

重度子癇前期有一個(gè)并發(fā)癥叫做HELLP綜合征，也是妊娠晚期的特有的并發(fā)癥。表現(xiàn)肝功能異常，血小板減少、紅細(xì)胞破壞性的貧血。

你看，病因不清楚，診斷也不是那么的容易，很多疾病都有相似的癥狀，醫(yī)生要經(jīng)過很多的檢查鑒別才能做出診斷。

怎么治療？

剖宮產(chǎn)是一個(gè)必須做的動(dòng)作。和懷孕相關(guān)的疾病，只有終止懷孕，由于妊娠導(dǎo)致的器官的負(fù)擔(dān)才能減輕，病情才有可能回轉(zhuǎn)。比如妊娠引起的高血壓、心衰、肝腎功能損害等等，尤其是急重癥。

這些病一旦診斷，尤其因?yàn)楦文I功能損害嚴(yán)重高度懷疑妊娠急性脂肪肝，那么要盡快剖宮產(chǎn)。其他的藥物治療亦都交給醫(yī)生吧。

能預(yù)防嗎？

一個(gè)病因不清楚的疾病，很難預(yù)防。但我們能早期發(fā)現(xiàn)。

孕前我們要做孕前檢查，要查一下肝功能、肝炎病毒情況。有異常的要及時(shí)治療。孕中期第一次產(chǎn)檢的時(shí)候要查肝功能。孕末期也要查肝功能。孕期如果有嘔吐、腹瀉、頭暈、黃疸要及時(shí)就診做相關(guān)的檢查。

妊娠急性脂肪肝，發(fā)病急，病情重，好在發(fā)病率不高，由于近些年的重視，以及醫(yī)療的進(jìn)步，現(xiàn)在嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率也在下降，所以準(zhǔn)媽媽也不要太擔(dān)心，孕期按照醫(yī)生的要求做好相關(guān)的檢查項(xiàng)目就行。

孕期是我們一生當(dāng)中正常體檢最密集的一個(gè)階段，之所以如此，確實(shí)是因孕期很可能會(huì)發(fā)生我們不希望發(fā)生的事情。

這些嚴(yán)重的并發(fā)癥，在你做產(chǎn)檢的時(shí)候，我是不會(huì)和你講太多的，因?yàn)椴惶?，你不愛聽，我也不愛說。今天說給你聽，就是想告訴你，醫(yī)生抽了你那么多的血，都是有醫(yī)學(xué)原因的，希望你能理解。

（本文未經(jīng)授權(quán)，不得以任何形式轉(zhuǎn)載）

作者介紹

王玉玲

婦產(chǎn)科醫(yī)生王玉玲，上海市第一婦嬰保健院輔助生殖科副主任醫(yī)師，從醫(yī)25年。擅長(zhǎng)女性月經(jīng)疾病、不孕癥、多囊卵巢綜合征、子宮內(nèi)膜異位癥等疾病的診治。著名的女性健康科普作家，新浪微博、今日頭條自媒體簽約作者，《女性周刊》《國(guó)家衛(wèi)計(jì)委機(jī)關(guān)報(bào)》專欄作者。科普暢銷書《做個(gè)智慧的準(zhǔn)媽媽》《子宮的秘密》作者。

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