乳腺癌的治療是手術(shù)為主的綜合治療，說到放療，很多人可能想到的就是局部皮膚的影響，其實(shí)我們更應(yīng)該關(guān)注的是心臟的影響。不是所有的乳腺癌都需要放療，放療有他的指證和適應(yīng)癥，我們?cè)趪?yán)格把控放療標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí)要做好心臟損傷的監(jiān)控和處理。圖片來源于頭條圖庫

乳腺癌的治療是手術(shù)為主的綜合治療，說到放療，很多人可能想到的就是局部皮膚的影響，其實(shí)我們更應(yīng)該關(guān)注的是心臟的影響。不是所有的乳腺癌都需要放療，放療有他的指證和適應(yīng)癥，我們?cè)趪?yán)格把控放療標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí)要做好心臟損傷的監(jiān)控和處理。

圖片來源于頭條圖庫

放射性心臟損傷出現(xiàn)的時(shí)間

放療相對(duì)而言是一種局部治療，超過50%的患者在乳腺癌的各個(gè)階段中需要接受這種治療。對(duì)于心臟體積暴露在大劑量射線中的危害，有數(shù)據(jù)顯示尤其是左側(cè)乳腺癌患者，不可避免會(huì)帶來心臟組織的損傷。而且這種損傷的影響不是即時(shí)的明，在以后的時(shí)間也存在，如果合并其他影響心臟功能的因素在，這種放射損傷會(huì)加重心臟功能的破壞。這種損傷和化療中阿霉素等藥物引起的損傷不同，這種損傷主要是因?yàn)榉派渚€對(duì)心臟血管的破壞間接引起的，一般在放療結(jié)束后10-20年出現(xiàn)，也有在結(jié)束后前3年出現(xiàn)的，可表現(xiàn)為心包炎、缺血性心肌病、心臟瓣膜病和冠狀動(dòng)脈狹窄等。

放射性心臟損傷的臨床表現(xiàn)

放射性心包炎：是最常見的放射性心臟損傷，心包積液是早期表現(xiàn)，很多情況下無明顯臨床癥狀。急性期：在放療過程中或放療結(jié)束后1年內(nèi)，可以表現(xiàn)為發(fā)熱、胸痛、呼吸困難，也有可能沒有癥狀，最嚴(yán)重患者可能會(huì)出現(xiàn)心包填塞。慢性期：主要表現(xiàn)為滲出性心包炎，在放療結(jié)束后1年后出現(xiàn)，不及時(shí)處理也有可能發(fā)生心包填塞。縮窄性心包炎和心包廣泛纖維化，是慢性進(jìn)展的病理結(jié)果。

放射性心機(jī)損傷：這是最重要的，也是最容易忽視的，因?yàn)榕R床癥狀不明顯。心肌細(xì)胞在出生后6個(gè)月達(dá)成人水平，基本不能重生，這是為什么我們要關(guān)注心臟損傷的原因之一。射線對(duì)心臟的影響主要表現(xiàn)為心臟微循環(huán)繼發(fā)性的內(nèi)皮細(xì)胞凋亡，造成了心肌纖維化。這種改變導(dǎo)致了心肌順應(yīng)性降低，影響心臟的收縮和舒張功能。導(dǎo)致心肌收縮力下降。臨床表現(xiàn)為心臟射血前期延長(zhǎng)，左心室射血時(shí)間短。單純性心肌收縮力下將可在治療結(jié)束后6個(gè)月恢復(fù)如前。

放射性冠狀動(dòng)脈?。?/strong>冠狀動(dòng)脈病變?cè)谥欣夏昊颊咧邢鄬?duì)來說出現(xiàn)比較多，這種放療引起的冠狀動(dòng)脈病變?cè)诓∽儾课缓托螒B(tài)學(xué)上同一般冠心病不同。放療引起的多發(fā)生在左前降支和右冠脈，縮窄通常出現(xiàn)在接近冠脈開口處。

放射過程中對(duì)心臟損傷數(shù)放射性心肌損傷對(duì)心臟功能影響最大，乳腺癌患者接受放療后死于心肌梗死、或缺血性心臟病的比例，在各個(gè)研究中報(bào)告不同，但是跟沒有接受放療的患者相比有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而且這種放療劑量的影響不是即時(shí)的，在以后的5-10年，甚至20年都有影響。上文說到內(nèi)皮細(xì)胞的凋亡，會(huì)導(dǎo)致炎癥反應(yīng)的發(fā)生，而這些又可以激活凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致局部纖維蛋白的沉積，在炎癥過程中細(xì)胞因子等又可誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞的增值反應(yīng)，造成毛細(xì)血管腔的堵塞，而這些最終可能會(huì)形成血栓。

放射性對(duì)心臟微循環(huán)系統(tǒng)的破壞不是唯一的，對(duì)大動(dòng)脈也有損傷，導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生。而乳腺癌病人本身的血脂水平比正常人就高，進(jìn)一步加重了動(dòng)脈粥樣斑塊的形成。而這一系列的影響最終導(dǎo)致動(dòng)脈管腔狹窄，臨床表現(xiàn)為心絞痛，嚴(yán)重者出現(xiàn)心肌梗死。因?yàn)楹芏鄷r(shí)候，放射性心臟損傷沒有癥狀，或者是治療結(jié)束后很久才發(fā)現(xiàn)的癥狀，導(dǎo)致了很多患者的不在意，或者不以為然。針對(duì)一些亞臨床癥狀，如果細(xì)心還是能夠察覺的。作為臨床醫(yī)生更不能忽視這種遠(yuǎn)期影響，因?yàn)檫@是影響患者生存期很重要的一個(gè)因素。要知道很多癌癥最后不是死于本身，是死于相關(guān)的臟器功能衰竭。

影響放射性心臟損傷的因素除了放療劑量本身的影響，還有其他因素。比如化療、靶向治療，這也是下兩篇文章我要介紹的內(nèi)容。放療基本上都是接在化療后面，化療中蒽環(huán)類藥物本身就存在心臟毒性，如果再次基礎(chǔ)上再接受放療的話，心肌損傷的概率會(huì)明顯增加，除了蒽環(huán)類藥物、紫杉類、氟尿嘧啶均可引起心臟損傷。靶向治療所導(dǎo)致的心臟損傷大部分是可逆的，研究顯示放療聯(lián)合曲妥珠單抗靶向治療并不會(huì)增加放射性心臟損傷的發(fā)生。除了這些，還有高血壓、糖尿病。高血脂，吸煙狀態(tài)以及年齡等都是影響因素。

放射性心臟損傷的診斷和監(jiān)測(cè)方法

目前來說對(duì)于放療性心臟損傷沒有特異性高敏感的診斷和監(jiān)測(cè)手段，臨床上最常用的是心電圖和心臟超聲以及心肌酶譜的檢測(cè)。心電圖最常見的變化是ST-T段改變，超聲心動(dòng)圖多出現(xiàn)心臟舒張功能改變，左心室射血分?jǐn)?shù)是一個(gè)重要的指標(biāo)，但這對(duì)早期心功能的監(jiān)測(cè)并不敏感。心肌酶譜檢測(cè)包括血清乳酸脫氫酶（LDH）、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、肌酸激酶(CK)，肌酸激酶同工酶(CK-MB)，其中CK和CK-MB應(yīng)用最為廣泛，可以作為放射性心肌損傷早期觀察指標(biāo)。

除此之外要提到血清肌鈣蛋白I（CTn I）的測(cè)定：肌鈣蛋白對(duì)心肌損傷的診斷據(jù)有很高的特異性和敏感性，僅存在于心肌細(xì)胞中，在心肌細(xì)胞完整的情況下，CTn I無法通過細(xì)胞膜進(jìn)入血液循環(huán)，但心肌細(xì)胞發(fā)生變性壞死，便可進(jìn)入血液中。血清中CTn I水平的變化可反應(yīng)心肌損傷的程度，呈線性相關(guān)，就是心肌細(xì)胞損傷越嚴(yán)重，這個(gè)值越高。這個(gè)指標(biāo)在左心室射血分?jǐn)?shù)發(fā)生改變前就能夠被檢測(cè)出來。是目前比較推薦的生化指標(biāo)。

放射性心臟損傷的預(yù)防

這種放射性損傷主要是因?yàn)閯┝坷鄯e導(dǎo)致的，作為患者對(duì)放療本身沒有什么好的方法可以改變，但是我們也提到了其他因素影響，高血壓、糖尿病。高脂血癥等，這些要做好監(jiān)測(cè)和處理，管理好這些重要的指標(biāo)，這些都是心臟病的危險(xiǎn)因素。如果這些指標(biāo)管理好了，相應(yīng)的預(yù)防措施就做的很好了。寫這篇文章的目的就是讓大家對(duì)放療性心臟損傷有所了解，要知道相關(guān)的危險(xiǎn)因素和如何改善和減少這些不良影響。

我是乳腺科王醫(yī)生，熱衷于學(xué)習(xí)，也熱愛科普。醫(yī)生這個(gè)行業(yè)做到老學(xué)到老，對(duì)于疾病的認(rèn)識(shí)也會(huì)越來越深刻。我一直覺得臨床醫(yī)生的工作重心不僅僅在治療，還在于教會(huì)患者管理身體和預(yù)防相關(guān)不良反應(yīng)及并發(fā)癥。感謝您的關(guān)注，您的點(diǎn)贊和評(píng)論都是鼓勵(lì)和肯定，如果覺得有用，可以收藏和轉(zhuǎn)發(fā)，健康科普，有我，有你，有大家！