替格瑞洛常用于治療急性冠狀動脈綜合征、心臟介入術(shù)后、不穩(wěn)定性心絞痛等急危重型心血管疾病的藥物，它與氯吡格雷同屬于P2Y12受體拮抗劑，因此臨床常將其作為氯吡格雷的替代藥品，但兩者的作用機制并不完全相同，并且其對于臨床的應(yīng)用方法具有一定要求，

替格瑞洛常用于治療急性冠狀動脈綜合征、心臟介入術(shù)后、不穩(wěn)定性心絞痛等急危重型心血管疾病的藥物，它與氯吡格雷同屬于P2Y12受體拮抗劑，因此臨床常將其作為氯吡格雷的替代藥品，但兩者的作用機制并不完全相同，并且其對于臨床的應(yīng)用方法具有一定要求，使用不當很容易造成副作用，今天就和大家聊一聊如何科學(xué)服用替格瑞洛。

50歲的李先生常年患有冠心病，長期口服氯吡格雷和阿托伐他汀來進行防治，但由于工作繁忙，一直沒有進行相關(guān)的復(fù)查。

最近李先生胸悶、氣喘的次數(shù)明顯增加，而且?guī)缀醪荒苓M行重體力勞動，李先生知道不能再拖了，就趕緊前往醫(yī)院進行檢查。醫(yī)生通過冠脈造影檢查發(fā)現(xiàn)李先生心臟上的左旋前降支和右旋前支都有90%以上的阻塞，已經(jīng)達到了裝心臟支架的地步，經(jīng)過李先生同意后，醫(yī)院給李先生安裝了2個心臟支架。

手術(shù)非常順利，李先生也很快恢復(fù)了，醫(yī)生給李先生開了阿司匹林和替格瑞洛兩種抗血小板聚集藥，并囑咐他定量服藥，并且定期復(fù)查凝血功能。李先生很疑惑為什么要用2種抗血小板聚集藥，而且為什么不開便宜的氯吡格雷，而是要更貴的替格瑞洛呢？醫(yī)生解釋道心臟支架作為一種外來物品，其本身也會導(dǎo)致血小板聚集形成血栓，因此需要強化的抗血小板治療，這2種藥雖然治療目的相同，但機制不同，所以可以聯(lián)合使用，而且通過對李先生的基因檢測發(fā)現(xiàn)他體內(nèi)的CYP2C19基因活性僅為中度，對氯吡格雷的反應(yīng)較差，所以改為替格瑞洛，但這個藥長期服用會有風險，所以必須定期復(fù)查。李先生聽從了醫(yī)生的建議，心臟情況也逐漸好轉(zhuǎn)。

一、什么是替格瑞洛？它有什么作用？

替格瑞洛是一種新型的抗血小板聚集藥，本質(zhì)為環(huán)戊基三唑嘧啶類藥物，其可以與血小板上的P2Y12受體發(fā)生高效、可逆性的結(jié)合，從而發(fā)揮抑制二磷腺苷對于GPⅡb/Ⅲa通絡(luò)的激活作用，減少血小板上纖維蛋白原的激活，從而有效抑制血小板聚集，防治血栓形成。

起效快、作用強、安全性高是替格瑞洛的特點，藥理學(xué)研究表明替格瑞洛的起效時間只需要30分鐘左右，而抗血小板的效力是氯吡格雷的3-5倍，正是因為這種特性，因此臨床上常將其作為治療急性冠狀動脈綜合征、急性心肌梗死、經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)等多種急危重癥性心血管疾病的一線用藥或者首選用藥。其次，由于替格瑞洛與P2Y12受體的結(jié)合是可逆性的，因此其起效快，但失效也快，其藥效只能維持6-10個小時。

除了具有抗血小板聚集的作用外，替格瑞洛還影響細胞內(nèi)的腺苷代謝，通過提升血液中腺苷濃度，替格瑞洛可以達到增加冠狀動脈血流速度、改善外周循環(huán)、減少心肌梗死面積等多重機制，這些也是替格瑞洛可以作為多種心血管疾病的首選藥物的原因之一。

二、替格瑞洛、氯吡格雷、阿司匹林的區(qū)別與聯(lián)系

替格瑞洛、氯吡格雷、阿司匹林都是臨床常用的抗血小板聚集藥，但是它們之間的作用機制和作用特點是不同的，因此需要進行科學(xué)區(qū)分。

①替格瑞洛與阿司匹林

阿司匹林是一種非甾體類的解熱鎮(zhèn)痛藥，其抗血小板聚集作用機制是與血小板上的環(huán)氧化酶結(jié)合，使其發(fā)生不可逆性的結(jié)構(gòu)變化，從而阻止花生四烯酸轉(zhuǎn)化為前列環(huán)素和血栓烷A2。從而發(fā)揮抗血小板聚集的作用，抑制凝血功能的激活。但阿司匹林進入胃部后可以胃腸道黏膜，降低胃壁的保護作用，因此容易造成胃黏膜的損傷，特別是對于既往有胃潰瘍、胃出血、慢性胃炎等特殊病史的患者而言，長期服用阿司匹林可能有進一步誘發(fā)胃出血、胃穿孔等嚴重不良反應(yīng)的副作用。

替格瑞洛的主要機制是與P2Y12受體相結(jié)合，減少小板上纖維蛋白原的激活而實現(xiàn)的，其作用效果更強，速度更快，而且對于胃腸的刺激較小，安全性優(yōu)于阿司匹林，但其可能誘發(fā)的出血、血小板減少、凝血功能異常等不良反應(yīng)，因此需要定期監(jiān)測凝血功能。

替格瑞洛與阿司匹林的作用機制完全不同，因此雖然都是抗血小板聚集藥，但臨床上常將兩種藥物聯(lián)用來治療急性阻塞性心腦血管疾?。毙孕募」Ｋ?、急性冠脈綜合征等）或者心臟介入手術(shù)后（如心臟支架手術(shù)等），臨床常將這種用藥方法稱為“雙聯(lián)抗血小板”。

②替格瑞洛與氯吡格雷

從抗血小板聚集的機制而言，替格瑞洛與氯吡格雷是相同的，都是與血小板上的P2Y12受體相結(jié)合來發(fā)揮作用，但2種藥物的作用特點不同。

氯吡格雷進入人體后需要通過肝臟中的CYP2C19酶激活和轉(zhuǎn)化后才能轉(zhuǎn)化為活性成分，從而發(fā)揮抗血小板聚集的作用，因此其起效較慢，需要2-8小時，因此往往僅用于預(yù)防，而不會用于急救、其次，氯吡格雷效果受到患者體內(nèi)CYP2C19酶含量的影響，在少部分人體內(nèi)CYP2C19酶的含量偏少，甚至缺乏CYP2C19酶，這就會導(dǎo)致氯吡格雷發(fā)揮不了全部的藥效，導(dǎo)致治療效果不佳，這時臨床往往使用替格瑞洛來代替。

替格瑞洛類似于氯吡格雷激活后的成分，其進入人體后可以直接作用于血小板，不需要進一步激活，因此不會受到人體內(nèi)CYP2C19酶含量的影響。其次，由于替格瑞洛不需要進一步激活，因此替格瑞洛的起效很快，所以可以使用在一些急性發(fā)病的患者中，如急性心肌梗死、急性冠脈綜合征等。

替格瑞洛與氯吡格雷的作用機制大致相同，因此臨床上幾乎不會將2種藥物聯(lián)用，但兩種藥物都可以與阿司匹林聯(lián)用，具體藥物組合需要根據(jù)患者病情、臨床效果、患者體內(nèi)CYP2C19酶含量而定。

三、科學(xué)服用替格瑞洛注意4點

替格瑞洛價格較高，而且非常容易受到其他藥物的影響，因此為了保證充分發(fā)揮其藥效，科學(xué)服用非常關(guān)鍵。其次，長期服用替格瑞洛有一定概率發(fā)生不良藥物反應(yīng)，因此及時進行科學(xué)處理非常重要，所以臨床上服用替格瑞洛必須注意以下4點。

①注意用法用量

替格瑞洛在治療不同疾病時，其使用方法和使用劑量是不同的，根據(jù)指南，其常用方法如下：

治療急性冠脈綜合征/急性心肌梗死時，在阿司匹林75mg-100mg的基礎(chǔ)上，首次給予180mg的替格瑞洛作為負荷量，后改為90mg，每日2次，治療時間不少于12個月；

治療穩(wěn)定性心絞痛時，可以長期口服替格瑞洛60mg-90mg，每日2次，長期服用；合并有血栓高危風險的患者，在阿司匹林75mg-100mg的基礎(chǔ)上，聯(lián)合替格瑞洛60mg，每日2次，長期服用；

值得一提的是，研究發(fā)現(xiàn)當阿司匹林用量大于100mg 時會影響替格瑞洛的效果，因此建議在聯(lián)用時注意限制阿司匹林的用量不要超過100mg。其次，替格瑞洛不會受到食物的影響，因此可在飯前或飯后服用。

②注意與氯吡格雷的轉(zhuǎn)化問題

首先需要強調(diào)，臨床上不建議在無明顯不利誘因的情況下將氯吡格雷和替格瑞洛相互轉(zhuǎn)化，因為兩者的作用機制相同，而且從長期服藥的安全性和經(jīng)濟性而言氯吡格雷更具有優(yōu)勢，因此冠心病、腦卒中等疾病的二線預(yù)防是不需要調(diào)藥的，但如果發(fā)生以下情況則進行藥物調(diào)整。

1、體內(nèi)CYP2C19酶含量和活性較低的患者

氯吡格雷的藥效與體內(nèi)CYP2C19酶活性相關(guān)，通過CYP2C19基因檢測發(fā)現(xiàn)其基因活性偏低的患者，建議將氯吡格雷調(diào)整為替格瑞洛。

2、發(fā)生急性心血管事件的患者

氯吡格雷的即刻效應(yīng)較差，因此如果發(fā)生急性心血管事件，則建議將氯吡格雷調(diào)整為替格瑞洛，從而在短時間內(nèi)發(fā)揮抗血小板聚集的作用。

③注意與藥物之間的相互作用

替格瑞洛的主要通過肝臟內(nèi)CYP3A4途徑代謝，多數(shù)代謝產(chǎn)物通過尿液排除，因此影響CYP3A4途徑代謝的藥物都會引起替格瑞洛的藥效，因此替格瑞洛應(yīng)該避免與以下藥物聯(lián)用。

CYP3A4強誘導(dǎo)劑：利福平、地塞米松、苯妥英、卡馬西平、苯巴比妥等，這些藥物會導(dǎo)致替格瑞洛作用減弱；

CYP3A4強抑制劑：伊曲康唑、伏立康唑、克拉霉素等，這些藥物會延長替格瑞洛的作用時間，導(dǎo)致不良反應(yīng)；

辛伐他汀或洛伐他汀：辛伐他汀或洛伐他汀聯(lián)用替格瑞洛時，劑量不要超過40mg，因為替格瑞洛會延長這2種藥的藥效，誘發(fā)不良反應(yīng)。

④注意不良反應(yīng)

長期服用替格瑞洛的會誘發(fā)不良反應(yīng)，其發(fā)生率約在5%左右。最常見的是高尿酸血癥，長期口服替格瑞洛會導(dǎo)致血尿酸生成增多，因此痛風、高尿酸血癥患者慎用；其次，會導(dǎo)致皮下出血、牙齦出血等一系列凝血功能異常表現(xiàn)，因此服藥期間定期監(jiān)測凝血功能非常重要；極少數(shù)患者會誘發(fā)氣道高反應(yīng)，導(dǎo)致出現(xiàn)呼吸困難，靜息時呼吸困難,，夜間呼吸困難，這時需要立刻停藥，前往就醫(yī)。

四、總結(jié)

綜上所述，替格瑞洛適用于多種急危重性的心血管疾病，而且其即刻效果明顯，并且可以與阿司匹林聯(lián)用。但需要注意的是服藥期間會發(fā)生多種不良反應(yīng)，并且其療效不是一定優(yōu)于氯吡格雷的，因此臨床上并不建議隨意調(diào)換用藥方案，建議大家一定要在臨床醫(yī)師的指導(dǎo)下進行規(guī)范用藥。

替格瑞洛不會受到食物的影響，因此飯前或飯后服藥都可以，但服藥期間一定要注意休息，同時避免劇烈運動，定期復(fù)查凝血功能，如果發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)立刻就醫(yī)。