以下文章，是花了一個(gè)星期整理而成，希望對(duì)你有用。如何你要配置保險(xiǎn)，我認(rèn)為你一定先關(guān)注自己社保。社保是基礎(chǔ)，商業(yè)保險(xiǎn)是補(bǔ)充，請(qǐng)正確認(rèn)識(shí)這一點(diǎn)。尤其是社保里醫(yī)療險(xiǎn)。商業(yè)保險(xiǎn)是由社會(huì)保險(xiǎn)發(fā)展而來的，所以商業(yè)保險(xiǎn)的很多規(guī)則與社保是一脈相承的。對(duì)社保

以下文章，是花了一個(gè)星期整理而成，希望對(duì)你有用。

如何你要配置保險(xiǎn)，我認(rèn)為你一定先關(guān)注自己社保。社保是基礎(chǔ)，商業(yè)保險(xiǎn)是補(bǔ)充，請(qǐng)正確認(rèn)識(shí)這一點(diǎn)。尤其是社保里醫(yī)療險(xiǎn)。

商業(yè)保險(xiǎn)是由社會(huì)保險(xiǎn)發(fā)展而來的，所以商業(yè)保險(xiǎn)的很多規(guī)則與社保是一脈相承的。對(duì)社保有一個(gè)基本的正確認(rèn)識(shí)，能幫助我們更合理的配置商業(yè)保險(xiǎn)。

說起社保相信大部分人都知道個(gè)大概，但是社保到底是怎么回事，怎么交錢，怎么保障？恐怕就沒幾個(gè)人能說明白了。這次我們按照把社保按照商業(yè)保險(xiǎn)的邏輯來解讀。分別是概述養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)。

希望看完這篇文章，你能自己回答以下問題，并且明白社保的底層原理。

一、社保總覽

1、社保的分類

按險(xiǎn)種分類：包括養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)。

按照近年國(guó)家的政策導(dǎo)向，社保也在不斷進(jìn)行改革，將來醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)可能會(huì)合并，并增加1個(gè)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)，當(dāng)然這是以后的事了。

社保分類

2、按參保人群分類，通俗的說就是買社保的人群主要分為4類：

第一類是有固定用人單位的人：

• 單位會(huì)出錢給他們統(tǒng)一買社保，個(gè)人也需要出一部分錢，從工資里直接扣，這類人和單位合起來交的錢是4類人里最多的，當(dāng)然保障也最全面，涵蓋了上面提到的養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)、工傷、生育全部5個(gè)險(xiǎn)種。

第二類是個(gè)體戶、企業(yè)雇傭的臨時(shí)工等，在社保里叫做靈活就業(yè)人員

• 這類人需要自己出錢買社保，可以買養(yǎng)老和醫(yī)療這兩個(gè)險(xiǎn)種。這兩項(xiàng)的待遇基本跟第一類人一致。

第三類是城鎮(zhèn)無業(yè)居民，也包括未成年人

• 這類人買社保需要自己交錢，政府也會(huì)給一些補(bǔ)助。16歲以前，可以買醫(yī)療保險(xiǎn)，16歲之后可以買養(yǎng)老和醫(yī)療這兩個(gè)險(xiǎn)種。

第四類是農(nóng)村戶籍且沒有單位的居民

• 看上去他們是自己出錢買社保，但其實(shí)政府給了大量補(bǔ)貼，這類人也只能買醫(yī)療和養(yǎng)老兩個(gè)險(xiǎn)種。他們買的醫(yī)療險(xiǎn)以前叫做農(nóng)村新型合作醫(yī)療保險(xiǎn)，也就是我們耳熟能詳?shù)?strong>新農(nóng)合，而他們能買的養(yǎng)老險(xiǎn)以前叫做新型農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)。

需要注意的是近幾年國(guó)家決定把城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民的社保合二為一，城鎮(zhèn)居民社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)和新型農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)合并為城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險(xiǎn)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合合并為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。目前各地正在陸續(xù)落實(shí)。

2、社保的特點(diǎn)

1、公平性

社保是保持社會(huì)穩(wěn)定的重要手段之一，所以他追求的是社會(huì)公平，是相對(duì)的平等，而不是效率，這體現(xiàn)在三個(gè)方

一是出錢與保障多少關(guān)系。社保不太追求多勞多得、少勞少得、不勞不得。說的再直白一些，社保交錢多的和交錢少的人，他們最終獲得保障的差距一定會(huì)比交錢的差距小。這個(gè)差距是國(guó)家運(yùn)用政策設(shè)計(jì)、財(cái)政補(bǔ)貼等各種方式來縮小的。

二是保障水平。既然要平等，要能覆蓋國(guó)家的大部分人，那保障水平肯定是有限的，社保提供的是基本保障，大風(fēng)險(xiǎn)來臨時(shí)社保能拖個(gè)底，好歹能治病，維持基本生活，但是要想治得好過得好，這就不是社保管的范圍了，這部分可以用商業(yè)保險(xiǎn)來解決。

三是不限健康狀況。這個(gè)特點(diǎn)主要體現(xiàn)在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)上，了解商業(yè)保險(xiǎn)的，人都知道購買與身體健康相關(guān)的商業(yè)保險(xiǎn)，對(duì)身體情況是有要求的，不符合健康告知的人，即使愿意出錢，保險(xiǎn)公司也不一定會(huì)愿意保障他，即使愿意保障，在購買商業(yè)保險(xiǎn)之前患的一些疾病，保險(xiǎn)公司很可能也是不保的。

但社保不同，無論是否健康，只要愿意買社保就保，而且購買之前的疾病也是保障的。舉個(gè)例子，一個(gè)患有甲狀腺結(jié)節(jié)的人，就算買到了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)之后患上甲狀腺癌的話，大多數(shù)情況下保險(xiǎn)公司是不保的，但如果買了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)還是可以正常報(bào)銷的。

2、穩(wěn)定性

社保是國(guó)家牽頭運(yùn)營(yíng)的，只要我們的國(guó)家有政府在，一定會(huì)采取各種措施維持社保的穩(wěn)定運(yùn)營(yíng)，這點(diǎn)不用多說。

最后我們來探討一個(gè)問題，該不該買社保？

如果是有正式單位的職工，這個(gè)問題就不用考慮了，因?yàn)檫@是強(qiáng)制參加社保的不得不買；

那么如果是其他三類人呢，該不該買社保？

當(dāng)然要買，社保是國(guó)家給人民的福利，除了我們自己交的錢，單位交的錢，國(guó)家還投入了很多財(cái)政補(bǔ)貼，也就是說拉長(zhǎng)時(shí)間來看，大部分人從社保中獲得的保障，很可能比買社保花出去的錢要多，不買不是省錢，而是浪費(fèi)了國(guó)家的福利，何況連社保都不買，一旦發(fā)生高額風(fēng)險(xiǎn)，連最基本的保障都沒有，那時(shí)候怎么辦？

那我不買社保，只買商業(yè)保險(xiǎn)，直接跳過公平，去追求效率行不行呢？

我的看法是養(yǎng)老險(xiǎn)可能還會(huì)有一些特例，需要具體情況具體分析，但社保的醫(yī)療險(xiǎn)是一定要買的，如果了解過國(guó)內(nèi)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的續(xù)保，你就會(huì)知道目前大陸是不允許承諾保證續(xù)保的，一旦一款商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)停售了，消費(fèi)者很可能面臨身體條件變差，無法重新購買其他商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)的情況。

而社保的醫(yī)療險(xiǎn)既能保障既往政，又很穩(wěn)定，正好彌補(bǔ)了商業(yè)保險(xiǎn)的這個(gè)局限，在遇到這種情況的時(shí)候至少還能拖個(gè)底。所以社會(huì)保險(xiǎn)是基礎(chǔ)，商業(yè)保險(xiǎn)是補(bǔ)充這一點(diǎn)，請(qǐng)大家牢記。

二、社保五險(xiǎn)之養(yǎng)老保險(xiǎn)

1、職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)

養(yǎng)老保險(xiǎn)分為職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險(xiǎn)，職工的繳費(fèi)能力和養(yǎng)老金待遇都遠(yuǎn)高于城鄉(xiāng)居民，我們從理解一支保險(xiǎn)角度，從五個(gè)方面了解，分別是：是誰參保，誰管理，怎么交錢，兩個(gè)賬戶和怎么領(lǐng)錢。

第一部分：誰參保？

• 參保的主要人群是有固定用人單位的職工，按國(guó)家規(guī)定公務(wù)員和事業(yè)編制的人，現(xiàn)在也跟普通單位的職工一樣，參保職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)了
• 另一種是個(gè)體戶臨時(shí)工等叫做靈活就業(yè)人員。

第二部分：誰管理？

• 職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的制度框架雖然是國(guó)家制定的，但具體細(xì)則的制定和管理是由省級(jí)政府負(fù)責(zé)的，也就是說同一省份內(nèi)，職工養(yǎng)老保險(xiǎn)交錢領(lǐng)錢的標(biāo)準(zhǔn)是相同的，而不同省份之間則會(huì)有差異。
• 有些省份的養(yǎng)老保險(xiǎn)金比較充足，能領(lǐng)到的錢也比較多，相反有些省份領(lǐng)養(yǎng)老金的標(biāo)準(zhǔn)就比較低了。同時(shí)省級(jí)管理也意味著，如果在省內(nèi)換工作，養(yǎng)老保險(xiǎn)會(huì)自動(dòng)續(xù)上，不用辦理特殊的手續(xù)，但如果跨省換工作就需要辦理轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)了。

第三部分：怎么交錢？

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第一個(gè)交錢的群體是職工和所在單位。

一般以上年度月平均工資為基數(shù)，用基數(shù)乘以對(duì)應(yīng)的比例，單位交20%左右，各地會(huì)略有不同，這部分錢進(jìn)入統(tǒng)籌賬戶，個(gè)人交8%進(jìn)入個(gè)人賬戶。

工資基數(shù)是有上下限的，標(biāo)準(zhǔn)一般參照當(dāng)?shù)厣夏甓鹊纳鐣?huì)平均工資，即社平工資，工資再高，最高也只能按照社平工資的3倍交錢，工資再低，會(huì)低也只能按照社平工資的60%交錢。

舉個(gè)例子，假設(shè)當(dāng)?shù)厣夏甓壬缙焦べY是每月5000元。如果張三工資每月2萬元，最多也只能按社平工資的3倍，即1.5萬元基數(shù)交錢；如果張三工資每月2千元，至少也要按社平工資的60%，即3000元基數(shù)交錢。

當(dāng)然，職工的養(yǎng)老保險(xiǎn)，單位不一定會(huì)按實(shí)際工資水平去繳費(fèi)，所以一般來說繳費(fèi)基數(shù)會(huì)低于甚至遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于實(shí)際工資。

第二個(gè)交錢的群體是靈活就業(yè)人員。

這部分人沒有單位幫交錢，錢都得自己來出。按規(guī)定這類人以上年度當(dāng)?shù)芈毠さ脑缕骄べY為基數(shù)交20%，其中12%進(jìn)入統(tǒng)籌賬戶，剩下的8%進(jìn)入個(gè)人賬戶。

第四部分：兩個(gè)賬戶

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職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)，分兩個(gè)賬戶管理的。

1、統(tǒng)籌賬戶：

單位為職工交的那20%和靈活就業(yè)人員交的那12%都進(jìn)入了統(tǒng)籌賬戶，這個(gè)統(tǒng)籌賬戶是公共的，一個(gè)地區(qū)共用一個(gè)，而且賬戶是即收即付的。

什么意思呢？我們把它想象成一個(gè)公共水池，每個(gè)月勞動(dòng)力交的錢會(huì)成為流進(jìn)水池的水，水池呢，一邊進(jìn)水，一邊出水，流出去的水就是每個(gè)月給退休人員發(fā)的養(yǎng)老金。

如果工作的人多，退休的人少，那么進(jìn)水多出水少，水池就能存下一部分水。反之，如果工作的人少，退休的人多，那么進(jìn)水少，出水多，水池里的水就會(huì)越來越少，甚至有可能干涸，這就是老齡化對(duì)社保養(yǎng)老金造成的壓力。

2、個(gè)人賬戶

個(gè)人賬戶顧名思義就是在每個(gè)人名下的賬戶，職工交的那8%以及靈活就業(yè)人員交的8%都進(jìn)入了個(gè)人賬戶，進(jìn)入賬戶的錢會(huì)逐漸積累下來，叫做完全積累制。這部分錢不是公用的，是屬于我們自己的，只是我們需要按規(guī)定領(lǐng)取，不能隨意支取，相當(dāng)于強(qiáng)制性養(yǎng)老儲(chǔ)蓄，存在個(gè)人賬戶里的錢，政府會(huì)幫我們運(yùn)營(yíng)，因此還會(huì)有一定的收益。

第五部分：怎么領(lǐng)錢

以1997年為界限，在那年之前和之后參加工作的人，領(lǐng)取養(yǎng)老金的計(jì)算方式不同。這里我們主要說1997年之后參加工作的怎么領(lǐng)錢？

領(lǐng)取養(yǎng)老金的條件：

1. 達(dá)到法定退休年齡并辦理退休手續(xù)
2. 繳費(fèi)年限（含視同繳費(fèi)年限）累計(jì)滿15年

養(yǎng)老金公式：

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公式里第一個(gè)藍(lán)色框部分，就是基礎(chǔ)養(yǎng)老金的計(jì)算。從公式里可以看出，基礎(chǔ)養(yǎng)老金領(lǐng)取的多少與三個(gè)因素有關(guān)，工作時(shí)交錢的基數(shù)，交錢的年限和領(lǐng)錢時(shí)當(dāng)?shù)厣夏甓鹊纳缙焦べY，也就是說工作時(shí)交的錢越多，交錢的年限越長(zhǎng)，退休后從統(tǒng)籌賬戶里領(lǐng)的錢也就越多，同時(shí)領(lǐng)的錢會(huì)隨著當(dāng)?shù)厣缙焦べY的上漲而逐漸變多，所以社保養(yǎng)老金具有一定的抗通脹作用。

1、統(tǒng)籌賬戶里的基礎(chǔ)養(yǎng)老金，強(qiáng)調(diào)三點(diǎn)：

第一，未交滿15年統(tǒng)籌賬戶清零，如果退休時(shí)累計(jì)繳納的年限不足15年，又沒有按政策補(bǔ)足的，這部分錢就領(lǐng)不到了，就貢獻(xiàn)給社會(huì)了。

第二，能領(lǐng)多久算多久，統(tǒng)籌賬戶的錢是不屬于個(gè)人，萬一剛領(lǐng)沒多久人就沒了，是剩下的錢不可以繼承的。

第三，個(gè)人系數(shù)差異減半，雖然交錢越多領(lǐng)錢越多，但是我們從公式里可以發(fā)現(xiàn)，如果張三按照社平工資的3倍交錢，領(lǐng)錢的時(shí)候這個(gè) 3 倍要和 1 倍社平工資做個(gè)算數(shù)平均3+1的和除以2，張三的領(lǐng)錢系數(shù)變成了2，只能按2這個(gè)系數(shù)來換算領(lǐng)錢。王五按照社平工資的60%交錢，領(lǐng)錢的時(shí)候也是以 1 倍社平工資做算數(shù)，平均0.6+1的和除以2，王五的領(lǐng)錢系數(shù)變成了0.8，按0.8這個(gè)系數(shù)來換算領(lǐng)錢。

這個(gè)政策設(shè)計(jì)反映了社保的社會(huì)公平性，是從宏觀層面縮小貧富差距的一種措施?？傊畯慕y(tǒng)籌賬戶領(lǐng)取的基礎(chǔ)養(yǎng)老金，使年輕人供養(yǎng)老人，繳費(fèi)多的補(bǔ)貼繳費(fèi)少的，壽命短的補(bǔ)貼壽命長(zhǎng)的。

2、個(gè)人賬戶養(yǎng)老金

個(gè)人賬戶養(yǎng)老金就是我們工作時(shí)交到個(gè)人賬戶里的錢，累計(jì)起來再加上一小部分收益，退休的時(shí)候，政府會(huì)按照不同的退休年齡把這筆錢分成n個(gè)月發(fā)給我們，比如60歲退休分139個(gè)月發(fā)。

跟統(tǒng)籌賬戶不同的是個(gè)人賬戶的錢是屬于自己的，如果沒有領(lǐng)完就去世余額可以繼承。如果領(lǐng)完還活著怎么辦？這個(gè)不用擔(dān)心，財(cái)政會(huì)給補(bǔ)貼，讓長(zhǎng)壽的人繼續(xù)領(lǐng)，金額和原來的一樣，所以從個(gè)人賬戶領(lǐng)錢也是越長(zhǎng)壽越劃算的。

2、城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)

城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)，它可以看作是職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的縮水版，也分為個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌賬戶。城鄉(xiāng)居民滿16歲以后可以自愿參保，自主選擇繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。目前國(guó)家規(guī)定了從每年100元到2000元不等的12個(gè)繳費(fèi)檔次，每個(gè)省份可能會(huì)略有不同，除了個(gè)人每年按選擇檔次交錢，政府還會(huì)給予一定的補(bǔ)貼，目前規(guī)定是每人每年不少于30元，個(gè)人交的錢和政府的補(bǔ)貼全部進(jìn)入個(gè)人賬戶，退休后賬戶余額分139個(gè)月發(fā)放。

而統(tǒng)籌賬戶里的錢全部由政府來補(bǔ)貼，目前的發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)是每人每月55元，各地可以按實(shí)際情況適當(dāng)提高標(biāo)準(zhǔn)，可以看出城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)的交錢和領(lǐng)錢標(biāo)準(zhǔn)是遠(yuǎn)低于職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的。

3、養(yǎng)老金替代率

養(yǎng)老金替代率指的是退休后領(lǐng)的養(yǎng)老金與退休前領(lǐng)的工資之間的比率。假設(shè)退休前每月掙1萬元，退休后每個(gè)月領(lǐng)6000元，那么養(yǎng)老金替代率就是60%，養(yǎng)老金替代率越高，說明退休后的生活水平越好。

• 養(yǎng)老金替代率 = 退休后工資 / 退休前工資 X 100%
• 意義：反應(yīng)退休人員生活水平

那么這個(gè)比率多少合適呢？有兩個(gè)官方標(biāo)準(zhǔn)給大家參考。

• 世界銀行組織說：要想保證退休后生活水平不下降，養(yǎng)老金替代率應(yīng)該不低于70%。
• 國(guó)際勞工組織說：養(yǎng)老金替代率不應(yīng)低于55%，這也被稱為國(guó)際警戒線，是社會(huì)保障的最低標(biāo)準(zhǔn)。

參照中國(guó)社科院社會(huì)保障論壇發(fā)布的中國(guó)養(yǎng)老金發(fā)展報(bào)告2018里的內(nèi)容，我國(guó)目前的職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)替代率不到50%，是低于國(guó)際警戒線的，而城鄉(xiāng)居民的養(yǎng)老保險(xiǎn)替代率就更低了。

我國(guó)現(xiàn)行的養(yǎng)老體系有三大支柱，第一支柱是社保的養(yǎng)老保險(xiǎn)，第二支柱是企業(yè)年金和職業(yè)年金，第三支柱是商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)。從社保中領(lǐng)取的基本養(yǎng)老金不夠用，有企業(yè)年金和職業(yè)年金的人又太少，那么商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)就成為了提前規(guī)劃養(yǎng)老生活的一種重要手段。

2017年國(guó)務(wù)院下發(fā)了關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)的若干意見，說明政府也是非常鼓勵(lì)和支持購買商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)的。

《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)的若干意見》國(guó)辦發(fā)〔2017〕59號(hào)

三、社保五險(xiǎn)之醫(yī)療保險(xiǎn)

我們現(xiàn)在的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系，包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)，有些城市還有其他的補(bǔ)充醫(yī)療，比如成都市的重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)。

1、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

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第一部分：誰交錢、怎么交錢

與職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)一樣，參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)的人，包括職工和靈活就業(yè)人員，交錢賬戶和相關(guān)管理也和養(yǎng)老保險(xiǎn)類似，職工必須參保，由單位和個(gè)人共同交錢，單位交6%~8%左右，一部分進(jìn)入統(tǒng)籌賬戶這個(gè)公共水池，另一部分劃入個(gè)人賬戶供個(gè)人使用，個(gè)人交2%左右全部進(jìn)入個(gè)人賬戶。

繳費(fèi)基數(shù)與養(yǎng)老保險(xiǎn)一致，一般按上年度月平均工資上下限分別是社平工資的300%和60%，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)是按月交的，一般來說單位和職工不會(huì)輕易斷交，所以職工參保是當(dāng)月繳費(fèi)，當(dāng)月就可以享受保障了。

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靈活就業(yè)人員自愿參保，錢全部由個(gè)人來交，繳費(fèi)基數(shù)是當(dāng)?shù)厣夏甓仍诼毬毠ぴ缕骄べY的60~80%左右，繳費(fèi)比例是8%左右，一部分進(jìn)入統(tǒng)籌賬戶，一部分進(jìn)入個(gè)人賬戶。

由于靈活就業(yè)人員的收入不像職工那么穩(wěn)定，有些地區(qū)提供了不同的繳費(fèi)方案可以自由選擇。比如雖然需要交的錢是按月算的，但可以選擇年交半年交或季度交，或者是可以選擇不要個(gè)人賬戶，只要能報(bào)銷的統(tǒng)籌賬戶，那么繳費(fèi)比例可以低一些。

需要注意的是很多地區(qū)都規(guī)定靈活就業(yè)人員首次繳費(fèi)或斷繳后重新繳費(fèi)有3~6個(gè)月的等待期，這一點(diǎn)是與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)類似的，因此建議不要斷斷續(xù)續(xù)的交錢。

參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人到退休年齡并且交夠規(guī)定年限時(shí)，退休后就不用再交錢了，但仍然享受保障。如果到退休年齡還沒有交夠，規(guī)定年限可以繼續(xù)交，規(guī)定年限一般是20~30年。

第二部分：誰管理

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醫(yī)保比養(yǎng)老保險(xiǎn)的管理低一級(jí)是市級(jí)管理。

市級(jí)管理，導(dǎo)致每個(gè)城市的繳費(fèi)比例進(jìn)入兩個(gè)賬戶的比例，規(guī)定繳費(fèi)年限以及其他一些具體的管理細(xì)則都不同。

市級(jí)管理還意味著在其他城市就醫(yī)屬于異地就醫(yī)，是需要向參保地的社保管理部門備案的，否則會(huì)給報(bào)銷帶來很多麻煩，這一點(diǎn)請(qǐng)注意。

市級(jí)管理也造成了每個(gè)城市對(duì)于醫(yī)?？ǖ墓芾碛泻艽蟛町?/strong>，比如有些城市的政策是醫(yī)保個(gè)人賬戶的錢是可以由全部家庭成員共享的。舉個(gè)例子，兒子以本人的名字看病，但是刷爸爸的卡是可以的，在另外一些城市目前還是只能看病刷自己的卡。在購買商業(yè)保險(xiǎn)進(jìn)行健康告知的時(shí)候，如果出現(xiàn)醫(yī)?？ㄓ袨榧胰烁犊畹挠涗洠枰鶕?jù)各地醫(yī)保的具體政策，以及是以誰的名字就醫(yī)來綜合判斷。

第三部分：兩個(gè)賬戶

1、個(gè)人賬戶，這里的錢是屬于自己的，只是用起來有一定的限制，在定點(diǎn)藥店買藥或者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病時(shí)，自費(fèi)部分是可以刷社?？ǎ脗€(gè)人賬戶里的錢支付的。身故后賬戶里的余額是可以作為遺產(chǎn)繼承的。

2、統(tǒng)籌賬戶，統(tǒng)籌賬戶與個(gè)人賬戶不同，它就像一個(gè)公共水池，大家都往里倒水，財(cái)政也會(huì)補(bǔ)助一部分水放進(jìn)去，當(dāng)參保的人需要報(bào)銷的時(shí)候，就從水池里取水，這個(gè)賬戶起到風(fēng)險(xiǎn)互寄的作用，所以是不能繼承的。

第四部分：報(bào)銷范圍

1、地點(diǎn)要求

必須去當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病才能報(bào)銷。醫(yī)療機(jī)構(gòu)也分等級(jí)，等級(jí)從低到高，依次是一級(jí)、二級(jí)和三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，等級(jí)越高，報(bào)銷比例就越低。這是為了有效分流常規(guī)的小病痛，可以到低等級(jí)的機(jī)構(gòu)去看，大病或疑難雜癥再去大醫(yī)院。

除此之外，異地就醫(yī)需要備案，即使備案了，報(bào)銷比例一般也比在本地看病的低一些。

2、項(xiàng)目要求

醫(yī)保報(bào)銷最常規(guī)的是住院費(fèi)用，要求是在社保目錄內(nèi)，才能用社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷。這個(gè)社保目錄一般有三個(gè)，分別是藥品目錄，診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目目錄。

藥品還分甲類、乙類和丙類，甲類藥比乙類藥報(bào)銷比例高，丙類藥是自費(fèi)藥，各地的目錄和報(bào)銷比例都略有不同，除了住院以外，還有一些情況也可以報(bào)銷，如門診特殊慢性病、特殊檢查、特殊治療、急診留觀、家庭病床等，同樣的報(bào)銷細(xì)則和比例，還要看各地的具體規(guī)定。

那么哪些情況不報(bào)銷呢？

1、除緊急情況外，去內(nèi)地非定點(diǎn)醫(yī)院看病不報(bào)銷，去境外或港澳臺(tái)看病產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)不報(bào)銷；

2、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)負(fù)責(zé)報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)，基本醫(yī)療不會(huì)重復(fù)報(bào)銷；

3、第三方責(zé)任引起的醫(yī)療費(fèi)，應(yīng)該由第三方承擔(dān)，除非有肇事方逃逸或者無第三方責(zé)任人的有關(guān)證明，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)才會(huì)先報(bào)銷，并保留向第三方責(zé)任人追償?shù)臋?quán)利。

• 假設(shè)一個(gè)人被撞傷，肇事者跑了，這個(gè)人在拿不出肇事者逃逸證明的情況下，在病歷上留下了有第三方責(zé)任的記錄，那么社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷會(huì)變得非常麻煩。

4、除此之外，吸毒、打架斗毆、違法犯罪、故意自傷、自殘、醉酒、戒毒、性傳播疾病、醫(yī)美、生理缺陷、不孕不育這些情況導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)也是不報(bào)銷的，當(dāng)然商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)也不報(bào)銷。

第五部分：報(bào)銷多少

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除了剛剛講過的報(bào)銷范圍、報(bào)銷比例，還有起付線和封頂線，起付線是按當(dāng)?shù)卦律缙焦べY的10%左右來確定的，一般是幾百元，封頂線是按當(dāng)?shù)啬晟缙焦べY的4~6倍來確定，一般是幾十萬元。

總結(jié)一下：不在報(bào)銷范圍內(nèi)的不報(bào)，自付部分和自費(fèi)內(nèi)容不報(bào)，起付線以下的部分不報(bào)，超過封頂線的金額不報(bào)，剩下的才是基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)報(bào)銷的部分。

2、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)

它是由以前的新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并而成。

從交錢來看，繳費(fèi)基數(shù)比例與靈活就業(yè)人員相似，但更便宜，大約每年100~300多元，大部分地區(qū)按年交錢，斷繳后重新繳費(fèi)，同樣有3~6個(gè)月等待期，但與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)不同的是，居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)是交一年保一年，沒有是否退休之分，無論多少歲必須交錢才能享受保障。

從用錢來看，因?yàn)榻坏腻X少，很多地方都不為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)個(gè)人賬戶，只保留統(tǒng)籌賬戶，未報(bào)銷籌集資金，報(bào)銷范圍與職工是相似的，也有起付、線和封頂線，但報(bào)銷比例和封頂線都低于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

3、大病保險(xiǎn)

大病保險(xiǎn)，有些地方也叫大病互助金等，是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充，職工靈活就業(yè)人員和城鄉(xiāng)非從業(yè)居民都可以買。事實(shí)上職工和居民購買的大病保險(xiǎn)通常是兩種，但很多地方是合并在一起管理的，收費(fèi)報(bào)銷都基本一致。

大病保險(xiǎn)的報(bào)銷范圍跟基本醫(yī)療保險(xiǎn)一致，都有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社保目錄的限制，基本醫(yī)療報(bào)銷后還需個(gè)人負(fù)擔(dān)的社保內(nèi)費(fèi)用，可以用大病保險(xiǎn)來報(bào)銷，減輕老百姓的大額醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)。

大病保險(xiǎn)也有自己的起付線封頂線和報(bào)銷比例，有些地區(qū)沒有給付線，是按集聚式分段按比例報(bào)銷，比如1萬元以下報(bào)銷77%，1~2萬元之間報(bào)銷80%等等。有些地方有起付線，超過起付線的部分按統(tǒng)一的比例報(bào)銷，比如超過1.5萬元以上的部分報(bào)銷60%，每個(gè)地區(qū)的封頂線也不同，通常大病保險(xiǎn)可以報(bào)銷的額度都在幾十萬元。

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