這是一位直腸癌患友從網(wǎng)上向我咨詢的問(wèn)題，因?yàn)榛加烟峁┑男畔⒂邢?，我只是按自己的理解?lái)考慮。如果我沒(méi)有理解錯(cuò)誤的話，患者是中期偏后的直腸癌患者，目前應(yīng)該是做了一期直腸癌根治術(shù)，估計(jì)以后還要做二期的造口還納術(shù)治療。現(xiàn)在想知道以后該如何治療這個(gè)問(wèn)

這是一位直腸癌患友從網(wǎng)上向我咨詢的問(wèn)題，因?yàn)榛加烟峁┑男畔⒂邢?，我只是按自己的理解?lái)考慮。如果我沒(méi)有理解錯(cuò)誤的話，患者是中期偏后的直腸癌患者，目前應(yīng)該是做了一期直腸癌根治術(shù)，估計(jì)以后還要做二期的造口還納術(shù)治療?，F(xiàn)在想知道以后該如何治療這個(gè)問(wèn)題？我從減少腸癌復(fù)發(fā)的角度，來(lái)談?wù)勛约旱目捶ǎ?/p>

從減少腸癌復(fù)發(fā)的角度，術(shù)后輔助化療是必需的。

中期偏后的腸癌，按國(guó)際抗癌聯(lián)盟結(jié)直腸癌2017年第八版TNM分期法，應(yīng)該是Ⅲ期的直腸癌了。對(duì)于Ⅲ期的直腸癌患者來(lái)說(shuō)，術(shù)后輔助化療是必須要做的工作，也是目前減少直腸癌術(shù)后腸癌復(fù)發(fā)的有效手段。腸癌的輔助化療方案已經(jīng)非常成熟，并且療效也是非常確切，這里也就不多作介紹了。如果術(shù)后病理提示局部風(fēng)險(xiǎn)高的情況，如環(huán)周切緣陽(yáng)性、盆側(cè)壁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況時(shí)。術(shù)后輔助放療也是應(yīng)該考慮的治療選擇之一。

直腸癌

從腸癌病變形成過(guò)程分析

直腸癌的形成，是長(zhǎng)期致癌因素影響的結(jié)果，但長(zhǎng)期致癌因素對(duì)大腸粘膜細(xì)胞的影響，并不會(huì)單純局限于直腸粘膜細(xì)胞，也會(huì)影響結(jié)腸粘膜細(xì)胞，在直腸粘膜細(xì)胞癌變的過(guò)程，往往也是其他部位大腸粘膜細(xì)胞通往癌變進(jìn)程的病變過(guò)程，甚至不排除患者直腸癌中期偏后病變形成過(guò)程中，其他部位也有粘膜進(jìn)展為癌的情況，這樣一來(lái)，就會(huì)讓患者出現(xiàn)大腸多發(fā)癌的風(fēng)險(xiǎn)。

患者的直腸癌手術(shù)，盡管切除了直腸癌及其鄰近病變進(jìn)展嚴(yán)重的腸管病變粘膜細(xì)胞，但并未完全消除患者所有病變腸粘膜細(xì)胞。因此，術(shù)后仍然存在新發(fā)腸癌的風(fēng)險(xiǎn)，如果腸癌的致癌因素未消除的話，術(shù)后新發(fā)腸癌的風(fēng)險(xiǎn)還會(huì)更大。當(dāng)然，也是術(shù)后為什么要進(jìn)行術(shù)后腸癌訪問(wèn)與術(shù)后輔助化療的原因。

從腸癌的異質(zhì)性與變化性角度來(lái)分析。

70%的腸癌是由腸腺瘤進(jìn)展為腸癌的，并且最早產(chǎn)生的腸癌細(xì)胞往往還是高分化腺癌多見(jiàn)，但長(zhǎng)期致癌因素的影響下，不但病變部位的腸粘膜細(xì)胞有機(jī)會(huì)繼續(xù)進(jìn)展為腸癌細(xì)胞，并且還一定單純局限為管狀腺癌，也可能還有乳頭狀腺癌、粘液腺癌，印戒細(xì)胞癌等都可能，這就是大腸癌細(xì)胞的異質(zhì)性。

而已經(jīng)發(fā)生癌變的腸癌細(xì)胞也會(huì)在致癌因素的繼續(xù)影響下，進(jìn)一步由高分化的腺癌細(xì)胞惡化進(jìn)展為中分化、低分化、仍至未分化的腺癌細(xì)胞，這就是大腸癌細(xì)胞的變化性。大腸癌的異質(zhì)性與變化性，也增加了腸癌局部浸潤(rùn)擴(kuò)散與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。而這種癌細(xì)胞的侵潤(rùn)擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，則就有助于通過(guò)術(shù)后化療來(lái)消除。

影像與內(nèi)鏡檢查技術(shù)的局限性與漏診風(fēng)險(xiǎn)，帶來(lái)了腸癌臨床病理分期的不確定性。

由于患者腸癌的臨床病理分期，目前是依靠影像檢查技術(shù)結(jié)果來(lái)進(jìn)行分期的。就是術(shù)后的病理分期，也只是通過(guò)術(shù)中肉眼病理與術(shù)后標(biāo)本病理檢查來(lái)提高腸癌病理分期的準(zhǔn)確性，也不表明它就是一定正確的。原因非常簡(jiǎn)單，就是目前的影像檢查技術(shù)仍然無(wú)法發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的腸癌細(xì)胞與微轉(zhuǎn)移灶。這樣導(dǎo)致的后果，就是臨床上認(rèn)為中期偏后的直腸癌，有可能實(shí)際上已經(jīng)是發(fā)生腹膜轉(zhuǎn)移或肝、肺轉(zhuǎn)移之一的Ⅳ期直腸癌。

而這種病理分期的不確定性，勢(shì)必會(huì)導(dǎo)致患者的腸癌治療計(jì)劃出現(xiàn)偏差。比如，本來(lái)應(yīng)該先做術(shù)前輔助放化療再手術(shù)的患者，由于直腸癌臨床病理分期錯(cuò)誤而先做了手術(shù)治療，這就為手術(shù)后腸癌細(xì)胞的殘留創(chuàng)造了機(jī)會(huì)。當(dāng)然，這種情況也是國(guó)內(nèi)外專家們明白且擔(dān)心的問(wèn)題之一，也是專家們明明對(duì)做了腸癌根治術(shù)的患者要進(jìn)行全身化療的原因。

關(guān)于腸癌術(shù)后其他輔助治療的問(wèn)題。

由于腸癌的手術(shù)+化療的組合，已經(jīng)讓腸癌的療效變得非常理想。因此，臨床上目前比較熱門的免疫治療與靶向藥物治療，并不是直腸癌根治術(shù)后患者臨床指南推薦的治療方案。中醫(yī)中藥與術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持治療，無(wú)論是對(duì)減輕患者化療副作用，還是提供患者免疫力方面，都是有幫助的，個(gè)人還是建議使用。

另外，個(gè)人提醒以下幾方面：一是二期的還納手術(shù)，建議二年以后再進(jìn)行，這樣有助于術(shù)后病變腸粘膜細(xì)胞遠(yuǎn)離腸癌復(fù)發(fā)的高危環(huán)境，可大大減少術(shù)后腸癌復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。二是術(shù)后一定要避免腸癌致癌因素的影響，這樣有助于減少新發(fā)腸癌病變的產(chǎn)生。三是要在保證充分睡眠的基礎(chǔ)上，保持好心情與堅(jiān)持科學(xué)運(yùn)動(dòng)。