痛風(fēng)是由于機(jī)體嘌呤代謝紊亂和（或）尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥的引起的，屬于代謝性風(fēng)濕病的范疇。痛風(fēng)的發(fā)病率在1%-3%，而高尿酸血癥的患病率為5.0%-23.4%。高尿酸血癥不僅可以引發(fā)痛風(fēng)，現(xiàn)在普遍認(rèn)為，高尿酸也會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化加重，

痛風(fēng)是由于機(jī)體嘌呤代謝紊亂和（或）尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥的引起的，屬于代謝性風(fēng)濕病的范疇。痛風(fēng)的發(fā)病率在1%-3%，而高尿酸血癥的患病率為5.0%-23.4%。高尿酸血癥不僅可以引發(fā)痛風(fēng)，現(xiàn)在普遍認(rèn)為，高尿酸也會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化加重，引起心腦血管疾病高發(fā)，是第四高（引起心血管病的三高是高血壓、高血糖、高血脂）。所以，治療和預(yù)防高尿酸血癥對(duì)保護(hù)健康至關(guān)重要。

痛風(fēng)的綜合治療已在前文中講述，包括調(diào)整飲食和改變生活方式（管住嘴、邁開(kāi)腿、控體重、多飲水）、藥物治療和手術(shù)治療等。下面根據(jù)《痛風(fēng)治療指南》整理了治療中常見(jiàn)的幾個(gè)問(wèn)題進(jìn)行綜述。

急性期的治療問(wèn)題

痛風(fēng)急性發(fā)作期推薦及早（一般應(yīng)在 24 h 內(nèi)）進(jìn)行抗炎止痛治療。

1、首選藥物：非甾體消炎藥（NSAIDs）。無(wú)禁忌癥者可選用下列藥物其中之一：吲哚美辛、布洛芬、雙氯芬酸、美洛昔康、塞來(lái)昔布、依托考昔等。對(duì) NSAIDs 有禁忌的患者，建議單獨(dú)使用低劑量秋水仙堿。

2、次選藥物：秋水仙堿。如果服用非甾體消炎藥無(wú)效，24h無(wú)緩解，可使用小劑量的秋水仙堿。

3、如果上述藥物仍無(wú)效，可加用糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物。如，強(qiáng)的松、地塞米松等。（ 短期單用糖皮質(zhì)激素。其療效和安全性與 NSAIDs 類(lèi)似。）

4、加用堿化尿液藥物。

5、急性發(fā)作期不降尿酸治療。但已服用降酸藥物者可以不需停用，以免引起血尿酸波動(dòng)，導(dǎo)致發(fā)作時(shí)間延長(zhǎng)或再次發(fā)作。

急性期用藥應(yīng)根據(jù)個(gè)體是否具有禁忌證進(jìn)行選擇，若使用秋水仙堿，建議小劑量即可（首劑 2 片，1 h 后再服 1 片）。因?yàn)榇髣┝壳锼蓧A既不能增加療效，還會(huì)顯著增加胃腸道的不良反應(yīng)。

多飲水的問(wèn)題

建議：每日飲水量2000-3000ml，增加尿酸排泄。以水、堿性礦泉水、果汁等為好，不宜飲用濃茶、咖啡、碳酸飲料。

堿化尿液?jiǎn)栴}

1、尿pH維持值6.5左右最為適宜。

堿化尿液可使尿酸結(jié)石溶解。尿液pH < 5.5時(shí)，尿酸呈過(guò)飽和狀態(tài)，溶解的尿酸減少；pH >6.5時(shí)，大部分尿酸以陰離子尿酸鹽的形式存在，尿酸結(jié)石最容易溶解并隨尿液排出體外。因此，將尿pH維持在6.5左右最為適宜。

2、何時(shí)啟用堿化尿液治療。

（1）痛風(fēng)急性發(fā)作期。此時(shí)血尿酸水平達(dá)到高峰期，由于關(guān)節(jié)的劇烈疼痛刺激，導(dǎo)致腦垂體分泌大量腎上腺素，尿液中的尿酸水平因而隨之升高，因此在痛風(fēng)急性發(fā)作期以及之后的5-10天尿酸濃度較高，患者需要服用。

（2）服用促尿酸排泄藥時(shí)。堿化尿液可以減少尿酸鹽結(jié)晶沉積，保護(hù)腎臟，必須同時(shí)服用。

（3）形成腎結(jié)石時(shí)。碳酸氫鈉可通過(guò)堿化尿液提高尿液的酸堿度，不僅可以溶解尿酸石，也可以防止新尿酸石的形成。

（4）尿液pH值降低時(shí)：一般認(rèn)為，當(dāng)尿液pH值降至5.5以下時(shí)，可以應(yīng)用。

3、堿化尿液藥品。

（1）碳酸氫鈉片：無(wú)禁忌癥者推薦使用。用法：首次4.0g，以后每4小時(shí)1-2g。對(duì)于同時(shí)患有心、腎功能不全、高血壓的痛風(fēng)患者來(lái)說(shuō)，鈉負(fù)荷過(guò)重會(huì)加重病情，因此需慎用。碳酸氫鈉對(duì)胃刺激比較大，可間斷性服用，不建議長(zhǎng)期連續(xù)服用。

（2）枸櫞酸氫鉀鈉（又名檸檬酸氫鉀鈉、友來(lái)特、消石素-U）適用于心功能不全、高血壓的痛風(fēng)患者，堿化尿液的效果較好，且鈉鹽含量較低，但由于含有鉀鹽，不適用于腎功能不全的痛風(fēng)患者。

用法用量：早、午飯后各服2.5g，晚飯后服5g，溫開(kāi)水沖服。保持尿酸結(jié)石和促尿酸排泄治療時(shí)新鮮尿液pH為6.2～6.6；胱氨酸結(jié)石新鮮尿液pH為7.0～8.0?？诜蟮攸S者慎用。

使用降低血尿酸藥物的問(wèn)題

1、什么情況開(kāi)始啟用藥物治療

滿(mǎn)足下列條件之一者就應(yīng)該啟用藥物治療：

（1）高尿酸血癥（血尿酸超過(guò)530μmol/L）。

（2）急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎頻繁發(fā)作 (>2 次 / 年)。

（3）有痛風(fēng)石形成。

（4）慢性持續(xù)性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎。

（5）尿酸性腎石病，腎功能受損。

（6）發(fā)作時(shí)關(guān)節(jié)液中MSUM微結(jié)晶（尿酸鹽微結(jié)晶）。

在降尿酸的起始階段，建議使用低劑量的秋水仙堿（0.5～1 mg/d）預(yù)防急性痛風(fēng)的發(fā)作，腎功能不全的患者應(yīng)調(diào)整劑量。不能耐受秋水仙堿的患者，可以考慮替換使用低劑量 NSAIDs 或 COX-2 抑制劑。預(yù)防療程通常為 6 個(gè)月。

（選擇性COX-2抑制劑是一類(lèi)新型的非甾體抗炎藥（NSAIDs），國(guó)內(nèi)上市的有，尼美舒利、美洛昔康、塞來(lái)昔布、羅非昔布等）

2、什么時(shí)間使用藥物治療及注意事項(xiàng)

（1）痛風(fēng)急性發(fā)作期不能降尿酸治療。應(yīng)先給予消炎鎮(zhèn)痛治療直到緩解，1-2周后可進(jìn)行降尿酸治療。

（2）降尿酸治療初期，可能因?yàn)檠蛩釢舛妊杆傧陆嫡T發(fā)痛風(fēng)急性發(fā)作，此時(shí)無(wú)需停藥，可加用非甾體抗炎藥（吲哚美辛、布洛芬、雙氯芬酸、美洛昔康、塞來(lái)昔布等）或小劑量秋水仙堿。一旦接受降尿酸治療，建議不要停止。大部分患者達(dá)標(biāo)治療就可獲益，難治性痛風(fēng)患者在能耐受的前提下，盡可能降低血尿酸。

（3）謹(jǐn)慎用藥，注意觀察。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)停藥，積極治療，避免發(fā)生藥物不良反應(yīng)。

血尿酸控制的目標(biāo)是多少

血尿酸應(yīng)控制在血清飽和濃度（420μmol/L）之下。血尿酸 >400μmol/L僅僅減慢了進(jìn)展而不能逆轉(zhuǎn)病情。

有效的降血尿酸治療可以縮小痛風(fēng)石。痛風(fēng)石下降速率與血尿酸水平密切相關(guān)，血尿酸越低，痛風(fēng)石縮小速度越快。

1、尿酸理想目標(biāo)值1：血尿酸 <360μmol/L 能有效防止痛風(fēng)的發(fā)生及復(fù)發(fā)；

2、尿酸理想目標(biāo)值2：血尿酸 <300μmol/L 可以減少和消失痛風(fēng)石，可預(yù)防關(guān)節(jié)破壞及腎損害。

推薦使用的降血尿酸藥物有哪些

1、抑制尿酸生成藥

推薦使用別嘌醇或非布司他單藥治療。

作用機(jī)制：抑制黃嘌呤氧化酶（XO），阻止次黃嘌呤和黃嘌呤代謝為尿酸，從而減少了尿酸的生成。

適應(yīng)癥：適用于尿酸生成過(guò)多（尿尿酸≥1000mg/24h），腎功能受損、泌尿系結(jié)石史、排尿酸藥無(wú)效患者。

用法用量：

別嘌醇：口服，成人用量：初始劑量一次50mg，一日1～2次，每周可遞增50～100mg，至一日200～300mg，分2～3次服，每2周檢測(cè)血和尿尿酸水平，如已達(dá)控制目標(biāo)，則不再增量，如仍高可再遞增。但一日最大量不得大于600mg。

不良反應(yīng)包括胃腸道癥狀、皮疹、藥物熱、肝酶升高、骨髓抑制等。

非布司他：口服，起始劑量為40 mg，每日一次。如果2周后，血尿酸水平仍不低于360μmol/L，建議劑量增至80mg，每日一次。一日最大量不得超過(guò)80mg。

不良反應(yīng)主要用肝功能異常，腹瀉等。

2、促尿酸排泄藥

推薦使用：苯溴馬隆

作用機(jī)制：抑制近端腎小管對(duì)尿酸鹽的重吸收。

適應(yīng)癥：適合腎功能良好者，內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）小于30ml/min時(shí)無(wú)效，尿尿酸大于600mmol/d時(shí)不宜使用。

注意事項(xiàng)：用藥期間多飲水，尿量保持2000ml/d，并服用碳酸氫鈉3～6g/d（堿化尿液）。

用法用量：

成人起始劑量25mg，每日一次，早餐后服用。1-3周后據(jù)血尿酸水平調(diào)整劑量為每天50-100mg。腎功能不全時(shí)（內(nèi)生肌酐清除率<60ml/min）推薦劑量為50mg，每日一次。

不良反應(yīng)包括胃腸道癥狀、皮疹、腎絞痛、粒細(xì)胞減少等，罕見(jiàn)嚴(yán)重的肝毒性。

血尿酸達(dá)標(biāo)后的長(zhǎng)期維持治療問(wèn)題

1、在血尿酸達(dá)標(biāo)、痛風(fēng)癥狀（體征）消失后，應(yīng)繼續(xù)堅(jiān)持所有的治療手段，以保證血尿酸長(zhǎng)期維持在目標(biāo)值范圍。

2、在血尿酸達(dá)標(biāo)后，可嘗試減少藥量，如血尿酸還在目標(biāo)值范圍內(nèi)，可再次嘗試減少藥量，直到找到適合自己的最小維持劑量。

避免應(yīng)用使血尿酸升高的藥物

1、有些藥物會(huì)導(dǎo)致血尿酸升高，應(yīng)避免使用。常見(jiàn)會(huì)導(dǎo)致血尿酸升高的藥物有：阿司匹林（大于2g/d)、利尿劑、環(huán)孢素、他克莫司、尼古丁、酒精、左旋多巴、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等。

2、對(duì)于需服用利尿劑且合并高血尿酸癥的患者，避免應(yīng)用噻嗪類(lèi)利尿劑，同時(shí)堿化尿液、多飲水，保持每日尿量在2000ml以上。

3、對(duì)于高血壓合并高尿酸血癥患者，選噻嗪類(lèi)利尿劑以外的降壓藥物?？扑貋啠壬程光浧┦悄壳敖?jīng)過(guò)驗(yàn)證的既能降壓又能降低血尿酸的降壓藥，可作為優(yōu)先考慮的降壓藥物。

慢性腎臟病（CKD ）患者急性痛風(fēng)期藥物選擇

1、首選糖皮質(zhì)激素。

糖皮質(zhì)激素是治療急性痛風(fēng)發(fā)作的有效治療藥物，可口服、關(guān)節(jié)內(nèi)注射、肌肉注射、靜脈注射等途徑給藥。中度至重度腎功能不全的患者可以使用糖皮質(zhì)激素，因此 CKD 患者可首選糖皮質(zhì)激素，但心力衰竭、高血壓控制不良或葡萄糖耐受不良的患者在使用糖皮質(zhì)激素時(shí)需謹(jǐn)慎并密切監(jiān)測(cè)。

2、次選NSAIDs。

基于 NSAIDs 的腎毒性，特別是在老年人和 CKD 患者中其風(fēng)險(xiǎn)更高，因此 NSAIDs 不推薦作為治療 CKD 急性痛風(fēng)發(fā)作的首選。

CKD 患者在使用 NsAIDs 時(shí)應(yīng)警惕引起急性腎損傷，更應(yīng)充分水化，密切注意腎功能情況。

（1）eGFR ＞60 ml/min 可謹(jǐn)慎使用，但應(yīng)避免長(zhǎng)期或大劑量使用；

（2）eGFR ＜60 ml/min 患者盡量避免使用。

3、患者不耐受糖皮質(zhì)激素和 NSAID，或有絕對(duì)、相對(duì)禁忌證，可選擇秋水仙堿治療。

發(fā)作持續(xù) 36 小時(shí)以上時(shí)，我們一般不會(huì)采用秋水仙堿作為一線治療，因?yàn)榇藭r(shí)起效的可能性降低。而發(fā)作后 24 小時(shí)內(nèi)開(kāi)始用藥的起效可能性更大。

目前國(guó)內(nèi)秋水仙堿說(shuō)明書(shū)對(duì)于肝、腎功能不全的患者是禁用的，但 FDA（美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局） 說(shuō)明書(shū)對(duì)于輕中度肝、腎功能異常無(wú)需調(diào)整劑量，重度異常，起始劑量為 0.3 mg/d ，但每 2 周僅可進(jìn)行一療程。

CKD 患者降尿酸藥物劑量如何調(diào)整詳見(jiàn)下表

痛風(fēng)慢性期復(fù)查的問(wèn)題

痛風(fēng)慢性期、降低血尿酸治療是一個(gè)較長(zhǎng)的過(guò)程，建議要定期復(fù)查：

1、在調(diào)整降尿酸藥物過(guò)程中，每2－5周測(cè)定一次尿酸，尿酸測(cè)定是調(diào)整藥物劑量的依據(jù)，也有利于判斷患者對(duì)治療藥物的依從性。

2、定期復(fù)查規(guī)定項(xiàng)目，密切關(guān)注各項(xiàng)指標(biāo)，可以減少藥物使用，減小藥物副作用的傷害，提高治療效果。

3、每 3- 6月復(fù)查一次的項(xiàng)目：血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能。

4、每6-12月復(fù)查一次的項(xiàng)目：肝功能、血糖、血脂、血壓、消化系統(tǒng)B超、泌尿系統(tǒng)B超。如果血壓、血糖如果異常者，就需要每天監(jiān)測(cè)。

5、應(yīng)保留好每一次的各種檢查報(bào)告和記錄，給便及時(shí)判斷療效，并給以后的診斷做參考。

總結(jié)：高尿酸血癥是引發(fā)痛風(fēng)的根源，輕者可無(wú)癥狀，重者引發(fā)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，甚至是腎損害，嚴(yán)重威脅健康。最新的觀點(diǎn)認(rèn)為，痛風(fēng)是一種可以治愈的難治性疾病，只要堅(jiān)持規(guī)范化、綜合治療，是可以把高尿酸血癥對(duì)人體的損害程度降到最低。

參考文獻(xiàn)：

1、高尿酸血癥相關(guān)疾病診療多學(xué)科共識(shí)專(zhuān)家組，中國(guó)高尿酸血癥相關(guān)疾病診療多學(xué)科專(zhuān)家共識(shí)，中華內(nèi)科雜志，2017.

2、中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)，中國(guó)痛風(fēng)診療指南，中華內(nèi)科雜志，2016.