呆?。ò柎暮Ｄ。┲嗅t(yī)診療方案一、診斷（一）疾病診斷1.中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《實用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》（第2版）（王永炎、嚴(yán)世蕓主編，上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2009年）。（1）記憶障礙，包括短期記憶障礙（如間隔5分鐘后不能復(fù)述3個詞或3件物品名稱）和長

呆?。ò柎暮Ｄ。┲嗅t(yī)診療方案

一、診斷

（一）疾病診斷

1.中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《實用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》（第 2 版）（王永炎、嚴(yán)世蕓主編，上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2009 年）。

（1）記憶障礙，包括短期記憶障礙（如間隔 5 分鐘后不能復(fù)述 3 個詞或 3 件物品名稱）和長期記憶障礙（如不能回憶本人的經(jīng)歷或一些常識）；

（2）認(rèn)知損害，包括失語（如找詞困難和命名困難）、失用（如觀念運動性失用及運動性失用）、失認(rèn)（如視覺和觸覺性失認(rèn)）、執(zhí)行功能（如抽象思維、推理、判斷損害）等一項或一項以上損害；

（3）上述兩類認(rèn)知功能障礙明顯影響了職業(yè)和社交活動，或與個人以往相比明顯減退。

（4）起病隱匿，發(fā)展緩慢，漸進(jìn)加重，病程一般較長。但也有少數(shù)病例為突然起病，或波動樣、階梯樣進(jìn)展，常有中風(fēng)、眩暈、腦外傷等病史。

神經(jīng)心理學(xué)檢查、日常生活能力量表、MRI 或腦脊液檢查等有助于癡呆臨床診斷。

2.西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照中國癡呆臨床實踐指南工作組《中國癡呆診療指南》的中文版阿爾茨海默病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)（田金洲主編，人民衛(wèi)生出版社，2012 年）：

（1）記憶或認(rèn)知功能損害逐漸出現(xiàn) 6 個月以上，且進(jìn)行性惡化。

（2）神經(jīng)心理學(xué)測試證實存在顯著的情節(jié)記憶損害。

（3）精神狀態(tài)檢查或神經(jīng)心理學(xué)測評提供認(rèn)知功能損害的客觀證據(jù)。

（4）工作或日常生活能力受損。

（5）神經(jīng)影像學(xué)證據(jù)：海馬體積縮小或內(nèi)側(cè)顳葉萎縮。

（6）除外其他病因：1）認(rèn)知損害發(fā)生或加重在明確的卒中后 3 個月內(nèi)，或存在多發(fā)梗塞或嚴(yán)重白質(zhì)高信號等血管性癡呆的典型特征；2）或具有波動性認(rèn)知損害、形象生動的視幻覺及自發(fā)的帕金森綜合征等路易體癡呆的核心特征；3）或具有行為變異和額葉和/或前顳葉明顯萎縮等額顳葉癡呆的突出特征；4）或其他可逆原因如激素或代謝異常如甲狀腺功能減退或葉酸/維生素 B12 缺乏；5）或譫妄或其他精神及情感疾病，如精神分裂癥、抑郁癥。

（二）程度判斷

根據(jù)患者的日常生活能力的受損程度，結(jié)合簡易精神狀態(tài)檢查（MMSE）進(jìn)行病情程度評價。MMSE 得分=21～26 分為輕度，MMSE 得分=10～20 為中度，MMSE 得分＜10 為重度。本方案選擇輕度阿爾茨海默病。

（三）證候診斷

1.脾腎兩虛證：記憶減退，食少納呆，氣短懶言，口涎外溢或四肢不溫，腹痛喜按，黎明泄瀉，或二便失禁。舌質(zhì)淡或有齒痕，苔白，脈沉細(xì)弱、兩尺尤甚者。

2.髓海不足證：遇事善忘，重者言談中不知首尾，陡然忘之，盡力思索不來，步行艱難，或行動遲緩，耳鳴耳聾，耳輪萎枯，發(fā)脫齒搖。舌紅瘦苔白，脈細(xì)弱。

3.痰濁蒙竅證：神情呆滯或反應(yīng)遲鈍，吐痰或痰多而黏，鼾睡痰鳴，口中黏涎穢濁，頭昏且重，面色穢濁如蒙污垢。舌體胖大有齒痕，舌苔膩而潤或膩濁如痰，脈滑。

4.瘀阻腦絡(luò)證：善忘，寡言少語，或亡思離奇，或頭痛難愈，夜寐多夢，或徹夜難寐，面色晦暗。舌質(zhì)暗紫，有瘀點或瘀斑，舌苔薄白，脈細(xì)弦、沉遲，或見澀脈。

二、治療方法

（一）辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥或中藥注射劑

1.脾腎兩虛證

治法：補腎健脾。

推薦方藥：還少丹加減。熟地、枸杞、山萸、肉蓯蓉、淫羊藿、遠(yuǎn)志、巴戟天、小茴香、杜仲、懷牛膝、人參、茯苓、山藥、大棗、五味子、石菖蒲等。

注意：該方是中醫(yī)藥管理局推薦方藥，因無具體劑量，如有相關(guān)病情，切勿盲從，請在醫(yī)師指導(dǎo)下服用。

中成藥：還少丸、右歸丸、人參健脾丸、八味地黃丸等。

2.髓海不足證

治法：填精補髓。

推薦方藥：扶老丸加減。熟地、山茱萸、玄參、麥冬、柏子仁、酸棗仁、人參、黃芪、白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸、龍齒、石菖蒲、遠(yuǎn)志、龜版、鹿角膠等。

注意：該方是中醫(yī)藥管理局推薦方藥，因無具體劑量，如有相關(guān)病情，切勿盲從，請在醫(yī)師指導(dǎo)下服用。

中成藥：可合用龜鹿二仙膏，也可酌情選用左歸丸或右歸丸等。

3.痰濁蒙竅證

治法：化痰開竅。

推薦方藥：洗心湯加減。人參、甘草、半夏、陳皮、茯神、石菖蒲、遠(yuǎn)志、郁金、荷葉、酸棗仁、神曲等。

注意：該方是中醫(yī)藥管理局推薦方藥，因無具體劑量，如有相關(guān)病情，切勿盲從，請在醫(yī)師指導(dǎo)下服用。

中成藥：加味溫膽丸等。

4.瘀阻腦絡(luò)證

治法：活血通絡(luò)。

推薦方藥：通竅活血湯加減。桃仁、紅花、赤芍、川芎、三七、蔥白、菖蒲、郁金、生姜等。

注意：該方是中醫(yī)藥管理局推薦方藥，因無具體劑量，如有相關(guān)病情，切勿盲從，請在醫(yī)師指導(dǎo)下服用。

中成藥或中藥注射液：三七類制劑、銀杏葉制劑、丹參類制劑。

（二）特色療法

1.記憶療法：采取交流記憶、實物記憶、幻想記憶等全方位記憶訓(xùn)練模式，對包括瞬時記憶、短時記憶和長時記憶三方面內(nèi)容進(jìn)行訓(xùn)練，每周 1 次，可根據(jù)患者的文化程度，教他們記一些數(shù)字，由簡單到復(fù)雜反復(fù)進(jìn)行訓(xùn)練。推薦每天完成作業(yè)：用聲音閱讀一段文章，觀看一小時電視節(jié)目，書寫 100 字以上生活日記。

2.環(huán)境療法：提供一個安全、平靜的環(huán)境，如給他們提供一個專門的空間，使用一些標(biāo)志協(xié)助他們識別環(huán)境，安排豐富多彩的日間活動，活動的安排可以參照患者以往的經(jīng)歷和愛好。

3.行為療法：這一方法采用獎勵的方法控制相關(guān)行為癥狀。對不遵守餐桌禮儀的患者應(yīng)該在進(jìn)食時盡量保持環(huán)境安靜，減少患者分心。對有睡眠顛倒的患者提供內(nèi)容豐富的日間活動，白天最好不讓患者睡覺，建議采用光照療法改善患者睡眠質(zhì)量。如患者出現(xiàn)易激惹行為時，可通過談?wù)撍麄兏信d趣的事分散患者注意力，建議采用芳香療法改善患者激越癥狀。

4.刺激療法：通過讓患者參與各種小組活動、娛樂活動，如手工制作、游戲以及音樂療法等來激發(fā)患者。

5.情感療法：可以借助老照片、音樂及錄影帶等幫助，讓患者談?wù)撟约哼^去的經(jīng)歷或歷史事件，從而增強其對生活的體驗。盡量鼓勵患者去做他們能夠完成的事情，不要指責(zé)、不要糾正，多鼓勵、多欣賞。

（三）內(nèi)科基礎(chǔ)治療

針對高同型半胱氨酸血癥、維生素 B12 或葉酸缺乏、高膽固醇血癥、高血壓等，可參照中國癡呆臨床實踐指南工作組《中國癡呆診療指南》中的相應(yīng)治療。

（四）健康指導(dǎo)

1.飲食調(diào)理：推薦地中海飲食（橄欖油、各種蔬菜水果、各種谷類、豆類以及海鮮），每天 2 餐；每天喝 3 杯綠茶約 250ml?？蛇m量增加黑木耳、魚類、核桃、芝麻、蓮子、黃花菜、花生等食物攝入。

2.身體鍛煉：可選擇太極拳、保健操、氣功等，或者每天快走 1 小時或 5000 米。

3.情志調(diào)攝：保持心情舒暢，培養(yǎng)良好的興趣愛好，如養(yǎng)花、書法、繪畫、垂釣、旅游、棋牌等。

三、療效評價

（一）評價標(biāo)準(zhǔn)

參照《阿爾茨海默病及其他癡呆癥的治療藥物臨床評價指導(dǎo)原則》（European Medicines Agency，2008）和《中藥新藥治療癡呆臨床試驗指導(dǎo)原則》（國家重大專項課題組，2012）擬定。

1.疾病療效標(biāo)準(zhǔn)：

顯效：總體印象變化量表（CIBIC-plus）=1 分；

有效：總體印象變化量表（CIBIC-plus）≤3 分；

惡化：總體印象變化量表（CIBIC-plus）≥5 分。

2.證候療效標(biāo)準(zhǔn)：

臨床痊愈：阿爾茨海默病證候要素量表（ AD-PES-11 ）積分減少≥95%以上；

顯效：阿爾茨海默病證候要素量表（ AD-PES-11 ）積分減少≥75%以上；

有效：阿爾茨海默病證候要素量表（ AD-PES-11 ）積分減少≥30%；

無效：阿爾茨海默病證候要素量表（ AD-PES-11 ）積分增加＜30%。

3.癥狀療效標(biāo)準(zhǔn)：

有效：簡易精神狀態(tài)檢查（MMSE）積分增加≥ 30%；

無效：簡易精神狀態(tài)檢查（MMSE）積分增加＜30%；

惡化：簡易精神狀態(tài)檢查（MMSE）積分減少≥30%。

（二）評價方法

1.疾病有效率：采用總體印象變化量表（CIBIC-plus）進(jìn)行總體印象評價，根據(jù)上述療效判斷標(biāo)準(zhǔn)，分別統(tǒng)計顯效病例數(shù)、有效病例數(shù)、惡化病例數(shù)，并與基線水平比較，計算出顯效率、有效率和惡化率。通常情況下，認(rèn)知結(jié)局是以一年或半年為單元計算。

2.證候有效率：采用阿爾茨海默病證候要素量表（ AD-PES-11 ）進(jìn)行證候評價，并根據(jù)公式計算，療效指數(shù)=[（治療后積分－治療前積分）÷治療前積分]×100% ，與基線水平比較，計算出 AD-PES-11 積分及減少百分率（%），從而判斷其有效性。證候結(jié)局一般以療程結(jié)束時作為計算單元。

3.癥狀有效率：采用簡易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）進(jìn)行認(rèn)知評價，并根據(jù)計算公式，療效指數(shù)= [（治療后積分-治療前積分）÷治療前積分]×100%，與基線水平比較，計算出 MMSE 積分及增加百分率（%），從而判斷其有效性。通常情況下，認(rèn)知結(jié)局是以一年或半年為單元計算。

附件 1：DSM-IV-TR 癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)（APA， 2000）

A 發(fā)生多個認(rèn)知領(lǐng)域功能障礙，包括以下兩方面：

1.記憶功能障礙，也是主要的早期表現(xiàn)（學(xué)習(xí)新信息或回憶以往已獲得信息的能力障礙）

2.至少同時具有以下認(rèn)知功能損害之一：

a.失語 語言障礙，可以表現(xiàn)為叫不出人名或物名；

b.失用 運功和感覺正常，能夠理解指令，但不能按指令完成相應(yīng)的動作；

c.失認(rèn) 感覺功能正常卻不能認(rèn)知或識別物體；

d.執(zhí)行功能障礙

包括抽象思維，計劃、啟動、程序化、監(jiān)督和終止復(fù)雜行為的能力；

B 上述認(rèn)知功能障礙（A1 和A2）必須嚴(yán)重到足以干擾社會或職業(yè)功能，且與以往相比明顯下降；

C 認(rèn)知功能障礙不只是發(fā)生在譫妄過程中。

附件 2. 簡易精神狀態(tài)檢查（MMSE）（Folstein， et al.，1975）

聲明：內(nèi)容來源于國家中醫(yī)藥管理局。

編輯：竹葉

審核：蟲哥