最近，有人問小新：醫(yī)保報銷到底是怎么算錢的？在回答這個問題之前，先跟著小新來看一下醫(yī)保的組成。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療險保險，是以員工上一年的月平均工資為基礎(chǔ)，每個月職工自己繳納2%，進入個人賬戶，所在的公司繳納8%，進入統(tǒng)籌賬戶，各地的政策不一樣，大

最近，有人問小新：醫(yī)保報銷到底是怎么算錢的？

在回答這個問題之前，先跟著小新來看一下醫(yī)保的組成。

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療險保險，是以員工上一年的月平均工資為基礎(chǔ)，每個月職工自己繳納2%，進入個人賬戶，所在的公司繳納8%，進入統(tǒng)籌賬戶，各地的政策不一樣，大家要根據(jù)所在地區(qū)的政策進行計算。

個人賬戶用于：門診、急診的醫(yī)療費用；定點零售藥店購藥的費用；基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費用。

統(tǒng)籌賬戶用于：住院治療的醫(yī)療費用；急診搶救留觀并收入住院治療的，其住院前留觀7日內(nèi)的醫(yī)療費用；惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥的門診醫(yī)療費用。

簡單，有個人賬戶的平時去醫(yī)院看病或者藥房買房，可以直接刷醫(yī)?？?，如果有特殊情況，還可以把卡里沒有花完的錢取出來，當(dāng)然報銷該走統(tǒng)籌的還是走統(tǒng)籌賬戶進行報銷。

如果你參加的是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新農(nóng)合，也是自己交一部分，政府補貼一部分，但這類醫(yī)療保險只有統(tǒng)籌賬戶，沒有個人賬戶。雖然沒有個人賬戶了，但是該報銷的一分錢也不會少，還是會從統(tǒng)籌賬戶中進行報銷的。

重點說一下醫(yī)保報銷的相關(guān)內(nèi)容

身邊總有朋友給小新吐槽到：我購買的社保醫(yī)保不是到醫(yī)院門診可以報銷80%，什么手術(shù)住院可以報銷90%的嗎？為什么每次去醫(yī)院看病，都發(fā)現(xiàn)其實沒有病沒有那么多？

這是在忽悠我們這樣的老百姓嗎？說實話，真的不是！雖然醫(yī)保報銷的比例不低，可它有起付線、報銷限額和報銷范圍等。

下圖是醫(yī)保的報銷圖：

個人現(xiàn)金支付金額：患者需要自己負(fù)擔(dān)的金額；

醫(yī)療保險基金支付金額：醫(yī)?；鹬Ц兜馁M用總額，包括：門診大額支付、退休補充保險支付等支付方式；

起付線：起付標(biāo)準(zhǔn)以下費用，醫(yī)保局根據(jù)不同的參保人員類別及醫(yī)院等級類別設(shè)定了相應(yīng)起付標(biāo)準(zhǔn)；

醫(yī)療保險范圍內(nèi)金額：本次醫(yī)療費用中屬于醫(yī)保報銷范圍內(nèi)的金額；

累計醫(yī)保范圍內(nèi)金額：截止本次費用結(jié)算時，本年度納入醫(yī)保報銷范圍內(nèi)醫(yī)療費用的總和；

年度門診大額基金累計支付：截止本次費用結(jié)算時，本年度內(nèi)醫(yī)保為參保人門診累計支付費用的總額；

年度門診大額余額：截止本次費用結(jié)算時，本年度內(nèi)醫(yī)保還能為參保人支付的金額；

個人支付、自費金額：指患者需負(fù)擔(dān)的金額，由自付一、自付二、自費金額組成。

自付一：指能納入醫(yī)保報銷范圍內(nèi)的醫(yī)療費用中需要患者支付的金額，包括起付金額和超過起付金額后患者自付的金額；

自付二：指標(biāo)注為“部分自付”的藥品、檢查需患者自己支付的費用總和。假設(shè)一瓶價格為100元的藥品屬于有自付藥品，如果自付的比例為10%，那么要自費10元，這就是屬于自付二；

自費：指標(biāo)注為“全自付”的藥品、檢查費用總額，需患者自己支付。

關(guān)于起付線：

是不是，看了上面的解釋大家都能了解了呢。為了讓大家直觀感受報銷的部分，可以看下圖：

從圖表中可以看出來，醫(yī)保報銷比例中，門診和住院報銷比例都有一定的起付線、報銷比例和限額。住院報銷最高限額為10萬，一旦超過10萬，歸屬大病報銷，最高限額為30萬。

醫(yī)保報銷都是有起付線的，起付線以下的部分都需自己承擔(dān)。這個部分代表著你自己掏錢的最低費用，一般設(shè)置在300-1800元不等，根據(jù)不同地區(qū)和醫(yī)院級別不同，起付線也是不同的。

舉個例子：在北京，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人的門診的起付線是1800元/年，住院的起付線是1300元/年。

簡單說，如果是北京城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的參保人，在醫(yī)院門診看病，一共只花了1600，就得全部自己掏腰包；如果今年一共花了3000，超出的那1200元就可以按規(guī)定報銷了。

在起付線這件事上，有的地區(qū)的起付線只有幾百塊錢，有的地區(qū)沒有起付線，所以這個需要看地區(qū)的。

關(guān)于報銷限額：

所謂報銷限額是一個人一年最多給報這么多，超過的部分，將不給報。還是拿上面北京的報銷比例，門診是最多報銷2萬，住院最多報銷30萬。但目前全國都已經(jīng)設(shè)立了大病報銷，超出的基本醫(yī)保的部分將進入大病保險來進行報銷。

一般來說，報銷限額和城市的經(jīng)濟水平密切相關(guān) ，有點地區(qū)的報銷限額是40萬，有的地區(qū)的報銷限額只有十幾萬。所以這個要看地區(qū)的經(jīng)濟水平有關(guān)系，大家也可以查看一下相關(guān)的地區(qū)政策。

關(guān)于報銷范圍：

在醫(yī)院進行報銷時，并不是所有的藥品、治療項目、醫(yī)療服務(wù)等都可以報銷，有一個相關(guān)的目錄，只有在這個目錄中的才可以報銷，在目錄外的藥品和項目等是不能報銷，比如：整牙、整容、疾病護理等，都是不能報銷的。

關(guān)于自費項目有如下：

（1）自費藥品：包括15%的乙類藥，丙類藥，進口藥，特效藥等。還有以下藥品不在基本醫(yī)保報銷范圍：(1)主要起營養(yǎng)滋補作用的藥品；(2)部分可以入藥的動物及動物臟器，干(水)果類；(3)用中藥材和中藥飲片泡制的各類酒制劑；(4)各類藥品中的果味制劑、口服泡騰劑；(5)血液制品、蛋白類制品(特殊適應(yīng)癥與急救、搶救除外)；(6)社會保險行政部門規(guī)定基本醫(yī)療保險基金不予支付的其他藥品。

（2）自費醫(yī)療項目：使用了基本醫(yī)療保險診療項目不予支付部分診療項目的醫(yī)療費用：服務(wù)項目類：（01）掛號費、院外會診費、病歷工本費等；（02）出診費、檢查治療加急費、點名手術(shù)附加費、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價費、自請?zhí)貏e護士等特需醫(yī)療服務(wù)；非疾病治療項目類：（01）各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等；（02）各種減肥、增胖、增高項目；（03）各種健康體檢；（04）各種預(yù)防、保健性的診療項目；（05）各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定。診療設(shè)備及醫(yī)用材料類：（01）應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置（PET）、電子束cT、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進行的檢查、治療項目；(02)眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復(fù)性器具；（03）各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械；（04）各省物價部門規(guī)定不可單獨收費的一次性醫(yī)用；治療項目類：（01）各類器官或組織移植的器官源或組織源；（02）除腎臟、心臟瓣膜、角膜皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植；（03）近視眼矯形術(shù)；（04）氣功療法、音樂療法、保健性的營養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項目；其他：（01）各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項目；（02）各種科研性、臨床驗證性的診療項目。

（3）自費服務(wù)：超過基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施支付標(biāo)準(zhǔn)部分的醫(yī)療費用以及規(guī)定不予支付的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施發(fā)生的費用，還有以下服務(wù)基本醫(yī)療保險基金不予支付的生活服務(wù)項目和服務(wù)設(shè)施費用，主要包括：(1)就(轉(zhuǎn))診交通費、急救車費；(2)空調(diào)費、電視費、電話費、嬰兒保溫箱費、食品保溫箱費；(3)陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費；(4)膳食費；(5)文娛活動費以及其他特需生活服務(wù)費用。

關(guān)于報銷金額計算：

門診報銷=（門診醫(yī)療費用—起付線—報銷范圍之外的費用）×（100%—自付比例）；

住院報銷=（封頂線—起付線—報銷范圍之外的費用）×（100%—自付比例）。

如果報銷的金額超出了報銷限額，就只能按照報銷上限予以報銷。

舉個例子：馬大姐住院花了50萬（這個金額很大了，但是現(xiàn)在的大病都可以達到）起付線是1300，其中10萬是不給報銷的項目，報銷限額是30萬，自費報銷比例是20%。

那么，馬大姐的報銷金額=（50萬—1300元—10萬）×（100—20%）=318960元；最后只能報銷30萬，剩下的20萬就只能自己出！

關(guān)于異地就醫(yī)報銷

異地就醫(yī)的報銷政策是采用就醫(yī)地的政策。大多數(shù)地區(qū)，異地就醫(yī)只能報銷住院和急診費用，普通門診一般不給報銷，只能自掏腰包。

當(dāng)然，也有地區(qū)可以報銷異地門診了，如：江蘇地區(qū)。異地就醫(yī)醫(yī)保報銷的規(guī)則是不同的，如下：

異地就醫(yī)醫(yī)保報銷范圍：是以就醫(yī)地的醫(yī)保目錄為準(zhǔn)。哪些藥品、器材、診療服務(wù)等能報或者不能報，按照就醫(yī)地的醫(yī)保政策。

異地就醫(yī)醫(yī)保報多少：是以參保地的政策為準(zhǔn)。起付線多少？報銷比例多少？最高報銷限額是多少？按照參保地的政策標(biāo)準(zhǔn)。

簡單說，哪些能報？哪些不能報？看就醫(yī)地；具體能報多少錢？看參保地。

舉個例子：小A在南京市生病住院了，花費8萬元，但小A的醫(yī)保在菏澤，該怎么報銷呢？

按照南京市的醫(yī)保政策，劃定小A醫(yī)保報銷的范圍：比如說有6萬在醫(yī)保內(nèi)，就都可算到報銷范圍內(nèi)；

按照菏澤的醫(yī)保政策，計算小A報銷的金額：（6萬-起付線）×異地就醫(yī)的報銷比例（60%），得出的金額便是小A最終能報銷的金額。

注：所舉例子是小A已經(jīng)辦理了異地就醫(yī)備案的，如果沒有備案，報銷比例會更低，報銷金額也會很少。

因此，由于各地醫(yī)保政策不一樣，大家在異地前，可以先去了解清楚所在地的報銷規(guī)則，以便到時候合理使用。

此時，你明白醫(yī)保是怎么報銷了吧！

今天就說到這里，還有幾句話想告訴大家：

關(guān)于健康險，尤其是重大疾病保險，大家在購買過程中會有很多問題。

比如：這款產(chǎn)品好不好？適不適合我？這個疾病保不保？我能不能買？有什么限制嗎？等問題。

關(guān)于身故保障，尤其是壽險，大家在購買過程中也會出現(xiàn)很多問題。

比如：該給誰買？不該給誰買？買多少？最高限額是多少？什么產(chǎn)品最適合？等問題。

大家對保險有任何問題和疑惑的地方，都可以私信給新一站保險網(wǎng)小新，小新立馬回給予解答哦。