寫(xiě)在前面早泄（英文簡(jiǎn)稱(chēng)PE）是一種最常見(jiàn)的男科疾病之一，多項(xiàng)流行病學(xué)研究結(jié)果顯示PE的發(fā)病率約為20%～40%。PE的病因較為復(fù)雜，涵蓋了心理性因素、器質(zhì)性因素、神經(jīng)學(xué)因素和解剖學(xué)因素等。所以如何有效地治療早泄，一直是相關(guān)領(lǐng)域熱議的一個(gè)話(huà)題

寫(xiě)在前面

早泄（英文簡(jiǎn)稱(chēng)PE）是一種最常見(jiàn)的男科疾病之一，多項(xiàng)流行病學(xué)研究結(jié)果顯示PE的發(fā)病率約為20%～40%。PE的病因較為復(fù)雜，涵蓋了心理性因素、器質(zhì)性因素、神經(jīng)學(xué)因素和解剖學(xué)因素等。所以如何有效地治療早泄，一直是相關(guān)領(lǐng)域熱議的一個(gè)話(huà)題。

目前，口服藥物治療仍然是早泄的一線(xiàn)治療方式，而“選擇性5羥色胺再攝取抑制劑”（SSRIs）是治療早泄首選的口服藥物。鹽酸達(dá)泊西汀作為世界上第一個(gè)有早泄治療適應(yīng)證的短效SSRI類(lèi)藥物，其治療早泄的療效已被多個(gè)大型多中心、前瞻性、隨機(jī)、安慰劑對(duì)照研究證實(shí)。

雖然達(dá)泊西汀治療早泄存在確切的安全性和療效性，但有研究發(fā)現(xiàn)達(dá)泊西汀治療早泄，仍然存在部分患者不能獲得滿(mǎn)意的療效。除了療效不滿(mǎn)意之外，國(guó)內(nèi)外有較多的文獻(xiàn)報(bào)道顯示，達(dá)泊西汀治療早泄存在較高的停藥率。

根據(jù)國(guó)內(nèi)學(xué)者張耀、張賢生等人發(fā)表在中國(guó)男科學(xué)雜志上的研究論文《鹽酸達(dá)泊西汀治療原發(fā)性早泄的臨床療效和停藥原因分析》顯示，達(dá)泊西汀治療原發(fā)性早泄時(shí)，約有38%的患者不能獲得滿(mǎn)意的療效, 且隨訪(fǎng)一年的停藥率約79%-93%，停藥原因主要為療效低于預(yù)期、花費(fèi)高等, 其中因療效低于預(yù)期而停藥的患者約占10%-63%。

總的來(lái)說(shuō)，達(dá)泊西汀作為世界上第一個(gè)有早泄治療適應(yīng)證的藥物，治療早泄被證明存在確切的療效，但仍有較多的實(shí)驗(yàn)研究和循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)表明，臨床上單獨(dú)服用達(dá)泊西汀對(duì)于一定比例的早泄患者療效不佳，從而造成較高的停藥率。

面對(duì)這種情況，如何提高口服藥物治療早泄的有效性，一直是近年來(lái)相關(guān)領(lǐng)域研究的重點(diǎn)。國(guó)內(nèi)外有較多研究報(bào)道和實(shí)驗(yàn)研究顯示，對(duì)于單獨(dú)服用達(dá)泊西汀治療早泄療效不佳的患者而言，通過(guò)達(dá)泊西汀聯(lián)合傳統(tǒng)長(zhǎng)效SSRIs、長(zhǎng)效SSRIs替換達(dá)泊西汀、達(dá)泊西汀聯(lián)合PDE5抑制劑、達(dá)泊西汀聯(lián)合a受體阻滯劑等用藥方案可不同程度的提高療效。

在這幾種聯(lián)合用藥方案中，達(dá)泊西汀聯(lián)合PDE5抑制劑西地那非治療早泄，是近年來(lái)相關(guān)領(lǐng)域主要研究的熱點(diǎn)議題之一。所以，接下來(lái)文章就圍繞達(dá)泊西汀和西地那非聯(lián)合運(yùn)用治療早泄的議題，來(lái)重點(diǎn)探討達(dá)泊西汀聯(lián)合西地那非治療早泄的療效、劑量如何選擇、能不能聯(lián)合運(yùn)用、聯(lián)合運(yùn)用的過(guò)程中應(yīng)該注意事項(xiàng)有哪些？

先來(lái)認(rèn)識(shí)一下西地那非治療早泄的相關(guān)研究、以及聯(lián)合達(dá)泊西汀治療早泄的療效

西地那非作為一種PDE5抑制劑，除了能夠通過(guò)人體神經(jīng)遞質(zhì)通道（NO/cGMP），促進(jìn)海綿體平滑肌的擴(kuò)張，達(dá)到有效治療ED的作用之外，國(guó)內(nèi)外較多的文獻(xiàn)報(bào)道和實(shí)驗(yàn)研究還證實(shí)了西地那非能夠治療早泄。國(guó)內(nèi)外多個(gè)開(kāi)放性研究結(jié)果顯示，西地那非能夠不同程度的改善早泄癥狀。大量的臨床實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)也表明，達(dá)泊西汀聯(lián)合西地那非治療早泄，能夠提高治療療效，并增加預(yù)期療效，降低治療過(guò)程中的停藥率，增加患者的用藥依從性。

根據(jù)國(guó)內(nèi)學(xué)者吳趙興等人發(fā)表在中國(guó)性科學(xué)雜志上的研究論文《小劑量西地那非口服聯(lián)合心理-行為療法治療早泄的療效觀(guān)察》顯示，通過(guò)小劑量每日口服西地那非25mg聯(lián)合心理-行為療法治療早泄, 連續(xù)治療8周后可有效改善早泄。

而根據(jù)國(guó)內(nèi)學(xué)者龔志勇等人發(fā)表在實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志上的研究論文《口服西地那非治療早泄104例》顯示，口服西地那非對(duì)繼發(fā)性早泄的有效率明顯高于原發(fā)性早泄 (90.9%vs 33.8%)。另有國(guó)內(nèi)外學(xué)者采用西地那非聯(lián)合選擇性5羥色胺再攝取抑制劑 (帕羅西汀、舍曲林等)、a1受體阻滯劑 (坦洛新、可多華等)、曲唑酮等治療男性早泄，研究結(jié)果顯示聯(lián)合用藥療效優(yōu)于單獨(dú)運(yùn)用選擇性5羥色胺再攝取抑制劑等藥。

目前，西地那非治療早泄的準(zhǔn)確生理機(jī)制并未闡明，大多數(shù)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)傾向以下3個(gè)理論：1、研究發(fā)現(xiàn)生殖區(qū)域輸精管、前列腺、精囊和后尿道平滑肌上存在較多的“5型磷酸酯酶”（ PDE5）, 西地那非作為一種PDE5抑制劑，其藥理性質(zhì)兼具抑制PDE5的作用，當(dāng)PDE5得到抑制后，后尿道平滑肌松弛，改善早泄；2、西地那非能夠通過(guò)cGMP途徑減少交感神經(jīng)沖動(dòng), 尤其是內(nèi)側(cè)視前區(qū)一氧化氮活性，從而提高神經(jīng)閾值, 改善早泄；3、對(duì)于早泄同時(shí)伴發(fā)ED者，西地那非能通過(guò)干預(yù)ED病理機(jī)制間接改善早泄。

那么繼續(xù)來(lái)看看，對(duì)于聯(lián)合用藥的劑量，應(yīng)該如何選擇？

先說(shuō)達(dá)泊西汀。國(guó)內(nèi)臨床運(yùn)用的達(dá)泊西汀規(guī)格劑量只有1種，即有效劑量為每粒30毫克。根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)相關(guān)研究參數(shù)要求，推薦達(dá)泊西汀的起始治療劑量是30毫克，使用方法為按需口服。而在特殊情況下，可以根據(jù)早泄的病情分級(jí)，將劑量增加至60毫克，但24小時(shí)內(nèi)的最高劑量不能超過(guò)60毫克。即在一般情況下，對(duì)于西地那非聯(lián)合達(dá)泊西汀的用藥方案中，達(dá)泊西汀的使用劑量為按需服用，每次劑量30毫克。

再說(shuō)西地那非。國(guó)內(nèi)臨床運(yùn)用的西地那非規(guī)格劑量有2-3種。原研藥西地那非，商品名萬(wàn)艾可，其規(guī)格劑量有2種，分別是每粒50毫克和每粒100毫克。國(guó)內(nèi)生產(chǎn)的西地那非仿制藥，商品名神度，其規(guī)格劑量有3種，分別為每粒25毫克、每粒50毫克和每粒100毫克。不同商品名的西地那非，由于藥物成分相同，其藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)類(lèi)似，根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)要求，推薦的西地那非有效起始劑量為50毫克，使用方法為按需口服，日最高劑量不超過(guò)100毫克?？紤]到超適應(yīng)癥用藥的特殊性，對(duì)于達(dá)泊西汀聯(lián)合西地那非治療早泄的患者而言，西地那非優(yōu)先建議從低劑量開(kāi)始用藥，即按需服用、每次25毫克，日最高劑量不超過(guò)50毫克。

現(xiàn)在重點(diǎn)來(lái)說(shuō)說(shuō)，西地那非聯(lián)合達(dá)泊西汀治療PE，注意事項(xiàng)有哪些？具體有以下3點(diǎn)

從臨床用藥角度而言，雖然達(dá)泊西汀是一種治療男性PE的藥物，西地那非是一種治療男性ED的藥物，但從兩者各自的藥理性質(zhì)和用藥禁忌說(shuō)明中可以發(fā)現(xiàn)，不管是達(dá)泊西汀還是西地那非，都沒(méi)有把彼此列為聯(lián)用禁忌。對(duì)于一般情況下，在身體健康情況適用西地那非和達(dá)泊西汀的情況下，西地那非和達(dá)泊西汀是是可以聯(lián)合運(yùn)用的。但是聯(lián)合運(yùn)用，仍然有以下3個(gè)注意事項(xiàng)：

第一點(diǎn)：有沒(méi)有必要聯(lián)合運(yùn)用。根據(jù)前面文章的闡述，我們可以理解，基于目前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道和循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)顯示，對(duì)于單獨(dú)按需服用達(dá)泊西汀療效不佳的早泄患者而言，才有必要考慮西地那非和達(dá)泊西汀聯(lián)合運(yùn)用治療早泄。而對(duì)于單獨(dú)按需運(yùn)用達(dá)泊西汀治療早泄療效尚可的患者而言，并不推薦聯(lián)合用藥方案，因?yàn)樵谶@種情況下，聯(lián)合用藥方案有可能對(duì)總療效無(wú)提升作用，還可能進(jìn)一步提高用藥不良反應(yīng)。

同時(shí)，臨床上也有部分患者除了早泄之外，也同時(shí)伴發(fā)有勃起功能障礙（英文簡(jiǎn)稱(chēng)ED），那么對(duì)于這類(lèi)患者而言，雖然聯(lián)合運(yùn)用能夠針對(duì)兩種病情，但仍然要考慮聯(lián)合用藥的必要性。這是因?yàn)閺尼t(yī)學(xué)角度來(lái)分析，早泄和ED雖然能夠同時(shí)存在，但在治療的時(shí)候，如果這兩種問(wèn)題的確同時(shí)存在，那還是需要優(yōu)先治療ED的。

根據(jù)早泄的診療路徑要求，并結(jié)合對(duì)早泄國(guó)際版的診療指南分析可以發(fā)現(xiàn)，對(duì)于ED伴有早泄的患者而言，治療早泄之前建議先臨床治療ED。同時(shí)從流行病學(xué)研究角度來(lái)說(shuō)，有較多的ED患者會(huì)同時(shí)伴發(fā)不同程度的早泄，這和疾病的發(fā)病機(jī)制相關(guān)。所以對(duì)于早泄同時(shí)伴有ED的患者而言，從診療路徑來(lái)說(shuō)應(yīng)該優(yōu)先治療ED，而且從病理生理機(jī)制角度分析，在對(duì)ED系統(tǒng)的治療之后，早泄的癥狀也有一定的幾率得到改善。

第二點(diǎn)：能否同時(shí)耐受兩種藥物。上面說(shuō)到了，雖然根據(jù)藥理性質(zhì)分析，西地那非和達(dá)泊西汀并不互為禁忌，但這對(duì)于患者而言并不代表就一定能夠同時(shí)聯(lián)用。除了運(yùn)用藥物要符合疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)之外，還要考慮到身體對(duì)聯(lián)用藥物的耐受性。從藥物的作用機(jī)理理解，藥物在身體內(nèi)吸收后都會(huì)產(chǎn)生一定的不良反應(yīng)，達(dá)泊西汀常見(jiàn)的不良反應(yīng)就是惡心、頭暈頭痛，而西地那非常見(jiàn)的不良反應(yīng)就是心率增快、臉色潮紅和背痛肌痛等，當(dāng)兩種藥物合用的時(shí)候，很有可能增加總的藥物不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。所以，如果身體對(duì)不良反應(yīng)耐受性較低，即時(shí)符合聯(lián)合運(yùn)用的適應(yīng)癥，但本著為健康著想，降低不良反應(yīng)發(fā)生概率，聯(lián)合用藥方案并不被推薦。

第三種：能否同時(shí)避開(kāi)用藥禁忌癥。達(dá)泊西汀作為一種速效的選擇性5羥色胺再攝取抑制劑，在藥物的使用準(zhǔn)入上是比較嚴(yán)格的，對(duì)于患有精神心理疾病的患者而言，達(dá)泊西汀一類(lèi)的藥物是被禁止使用的。同時(shí)達(dá)泊西汀禁止用于心臟有明顯病理狀況的患者（例如心力衰竭(NYHAII-IV級(jí))，心律不齊、傳導(dǎo)異常、房室傳導(dǎo)阻滯或病竇綜合征)，對(duì)于有明顯的心肌缺血和瓣膜疾病，也是不能使用達(dá)泊西汀的。除此之外，達(dá)泊西汀還不能和以下藥物同時(shí)使用，包括單胺氧化酶抑制劑(MAOIs)、硫利達(dá)嗪、細(xì)胞色素P4503A4抑制劑。

而西地那非作為PDE5抑制劑，其藥物使用準(zhǔn)入也有著較高的要求。對(duì)于服用硝酸酯類(lèi)藥物的患者，是絕對(duì)禁止使用西地那非的。同時(shí)對(duì)于最近6個(gè)月內(nèi)曾有心肌梗塞、休克或危及生命的心律失常的患者、靜息狀態(tài)低血壓（血壓90/50mmHg以下）或高血壓（血壓170/110mmHg以上）的患者、有心力衰竭或冠心病不穩(wěn)定性心絞痛的患者、色素視網(wǎng)膜炎的患者（少數(shù)此病患者有視網(wǎng)膜磷酸二酯酶的遺傳性異常）、鐮狀細(xì)胞性貧血或相關(guān)貧血患者，對(duì)于存在上述疾病患者而言，也是禁止服用西地那非的。

總結(jié)

綜上，雖然西地那非治療早泄的生理機(jī)制未準(zhǔn)確闡明，但已經(jīng)有較多的文獻(xiàn)報(bào)道、實(shí)驗(yàn)研究和循證數(shù)據(jù)證明，對(duì)比單獨(dú)按需服用達(dá)泊西汀療效不佳的患者而言，通過(guò)西地那非聯(lián)合達(dá)泊西汀的聯(lián)合用藥方式，能夠不同程度的提高早泄治療療效。但由于兩種藥物的使用有各自的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和要求，同時(shí)考慮到聯(lián)合用藥有可能增加藥物不良反應(yīng)，所以對(duì)于按需口服達(dá)泊西汀治療早泄療效不佳的患者而言，采取聯(lián)合用藥方案需要在醫(yī)生的指導(dǎo)和評(píng)估下進(jìn)行，避免對(duì)健康造成不利影響。