#青云計(jì)劃#圖片來自網(wǎng)絡(luò)通過作者上一篇關(guān)于頸部動(dòng)脈斑塊的科普大家可以知道，這個(gè)“頸部動(dòng)脈斑塊”是“何方神圣”？是如何形成的？對于我們的健康到底有著什么樣的危害？哪些檢查可以“揪出”這個(gè)禍害？相關(guān)科普內(nèi)容點(diǎn)擊藍(lán)字部分可查看：體檢發(fā)現(xiàn)“頸動(dòng)脈斑

#青云計(jì)劃#

圖片來自網(wǎng)絡(luò)

通過作者上一篇關(guān)于頸部動(dòng)脈斑塊的科普大家可以知道，這個(gè)“頸部動(dòng)脈斑塊”是“何方神圣”？是如何形成的？對于我們的健康到底有著什么樣的危害？哪些檢查可以“揪出”這個(gè)禍害？

相關(guān)科普內(nèi)容點(diǎn)擊藍(lán)字部分可查看：

體檢發(fā)現(xiàn)“頸動(dòng)脈斑塊”？腦科醫(yī)生為您揭示它的真面目和危害。

很多朋友通過互動(dòng)表示，越是了解了“斑塊”的實(shí)質(zhì)和危害，越是想著如何去除它，是吃藥把它“消掉”？還是手術(shù)把它“切掉”？亦或是放個(gè)支架把斑塊形成的狹窄給撐開？作為醫(yī)生，作者想說的是：以上這些辦法都是可行的。但并不是所有的“斑塊”都需要新加藥物或手術(shù)的方法去干預(yù)！有部分人并不需要傳統(tǒng)意義的“治療”。僅依靠生活習(xí)慣的改變配合適度的運(yùn)動(dòng)就可以防患于未然！

【備注】在這里強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)，作者此處指的無需“治療”的意思是在發(fā)現(xiàn)頸部動(dòng)脈斑塊后，無需加用新的藥物去針對于“斑塊”治療。如果您以往就存在高血壓、高血糖、高血脂、冠心病、腦梗塞等慢性病，原來該吃的藥還得繼續(xù)吃，只是在發(fā)現(xiàn)頸部動(dòng)脈“斑塊”的某些情況（下文有詳述），不需要額外加用藥物或進(jìn)行手術(shù)等干預(yù)措施。

什么樣的頸部動(dòng)脈斑塊“無需治療”？

1.尚在搖籃型。由文首的關(guān)于動(dòng)脈斑塊形成原因的科普可知，動(dòng)脈硬化的發(fā)生發(fā)展也是有一定的規(guī)律的，也是從無到有，從小到大，從“小混混”到“大惡霸”一步步墮落出來的。從最初的“脂紋”到“纖維斑塊”，再到最終的“動(dòng)脈粥樣斑塊”形成血管狹窄或脫落引發(fā)腦梗塞等疾病的癥狀，也是逐步發(fā)展而來的。而頸動(dòng)脈斑塊的“幼兒期”就是彩超常常報(bào)告的“頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚(IMT)”。

對于這類病變，根據(jù)最新的診治觀點(diǎn)：①若是在近6個(gè)月內(nèi)在此血管供血區(qū)域沒有出現(xiàn)相應(yīng)的缺血性癥狀（常見的癥狀有偏癱、偏身麻木、視力問題、言語問題等，至于具體是不是有病變的血管供血區(qū)需要醫(yī)生幫助判斷），就不需要予以特殊的處理。僅需要積極控制高血壓、糖尿病、血脂異常等相關(guān)危險(xiǎn)因素，如果這些也沒有問題，需要請專業(yè)的醫(yī)生幫助您尋找具體原因（詳見下文“無需治療不代表無需關(guān)注”）。②若是近期已出現(xiàn)過心腦血管缺血的癥狀或相關(guān)檢查已經(jīng)發(fā)現(xiàn)又新發(fā)缺血的問題，就需要加服他汀類藥物，并要將低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）控制在1.8mmol/L以下或使之下降50%。

2.安分守己型。對于那些查出的問題不僅僅是“頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚”而是“頸動(dòng)脈斑塊形成”的朋友，就需要再進(jìn)一步明確“斑塊”的性質(zhì)了。由作者上篇關(guān)于動(dòng)脈斑塊的科普（文首有鏈接）可知，同樣是斑塊，但是其處于的具體階段不同，而會(huì)引起問題的可能性就會(huì)不同。醫(yī)生們將其又分為“易損斑塊”和“非易損斑塊”。也有時(shí)被稱為“不穩(wěn)定斑塊”和“穩(wěn)定性斑塊”。其中“非易損斑塊”，是指那些不太容易破裂，脫落的斑塊，不破裂也就不容易在坡口處進(jìn)一步形成血栓，也就不容易出現(xiàn)血管阻塞的情況。這類斑塊我們就索性叫它安分守己型斑塊。（至于如何判斷這些斑塊“安不安分”？那就需要專業(yè)的醫(yī)生通過超聲、CT、磁共振等設(shè)備來分析了，再次就不多贅述）

根據(jù)最新的觀點(diǎn)：①近6個(gè)月內(nèi)在此血管供血區(qū)域沒有出現(xiàn)相應(yīng)的缺血性癥狀。②僅在顱外部分的頸動(dòng)脈發(fā)現(xiàn)斑塊。③斑塊造成的血管狹窄＜50%。④血脂檢查LDL-C在正常范圍。同時(shí)滿足以上4點(diǎn)的且醫(yī)生通過綜合判斷后考慮整體風(fēng)險(xiǎn)較小的病人，可以考慮暫不加用新的藥物或手術(shù)干預(yù)。但是要定期（3-6個(gè)月）復(fù)查頸部彩超、血脂等檢查，一旦發(fā)現(xiàn)斑塊有進(jìn)一步發(fā)展或血脂水平升高的趨勢，就需要積極處理了。

【備注】以上兩種情況均是對于沒有引起癥狀的頸動(dòng)脈粥樣硬化病人而言（常見癥狀可以查看文首科普），雖然不需要加用新的治療，但醫(yī)生推薦病人注意血壓/血糖/血脂的控制、包括戒煙在內(nèi)的生活方式改變、限制飲酒、體重控制、定期進(jìn)行氧身體活動(dòng)及健康飲食（下文有關(guān)于飲食的科普介紹），且這是中國專家的觀點(diǎn)。在一些西方國家，醫(yī)生推薦使用一切可行的風(fēng)險(xiǎn)降低策略來進(jìn)行強(qiáng)化內(nèi)科治療，包括他汀類等調(diào)劑藥物和阿司匹林等抗血小板聚集藥物使用（如果您以往沒有吃這些藥物的話）。

“無需治療”不代表“無需關(guān)注”！

上文中所說的“無需治療”，是指在發(fā)現(xiàn)頸部動(dòng)脈斑塊后，無需加用新的藥物或通過手術(shù)去針對于“斑塊”的治療。但是，不治療并不是不關(guān)注！動(dòng)脈斑塊，哪怕是最初期的動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚，都是動(dòng)脈粥樣硬化的表現(xiàn)。都是身體給您的心梗、腦梗等心腦血管疾病的“警告”。如果不注意，任其發(fā)展下去，其結(jié)果就是在不久的將來出現(xiàn)心梗、腦梗、腦出血等嚴(yán)重后果。

其次，從文首的關(guān)于動(dòng)脈斑塊形成原因的科普可知，動(dòng)脈硬化不會(huì)平白無故地發(fā)生，“三高”、血管炎性病變、遺傳問題等均可以導(dǎo)致病變。所以，當(dāng)您查及“斑塊”的時(shí)候，在糾結(jié)于治與不治，如何治？等問題的時(shí)候，想著多問一句“我的頸動(dòng)脈斑塊”是怎么來的？什么原因?qū)е碌模坎⒔ㄗh與醫(yī)生充分溝通，讓其協(xié)助您判斷并爭取查及“病根”。如此才能釜底抽薪，從源頭上控制心腦血管病的危險(xiǎn)因素。

再者，動(dòng)脈粥樣硬化的病因也并非都是“病”惹出來的。吸煙、酗酒、熬夜、缺乏運(yùn)動(dòng)等不良的生活習(xí)慣也是常見的原因。至于運(yùn)動(dòng)的具體好處，缺乏運(yùn)動(dòng)有哪些危害，飲食控制意義和方法，詳見相關(guān)科普內(nèi)容。

相關(guān)科普內(nèi)容點(diǎn)擊以下藍(lán)字部分即可查看：

1.適度體育鍛煉可以減少心梗腦梗發(fā)生率，醫(yī)生解讀怎么做到“適度”。

2.高血脂不吃藥行不行？醫(yī)生說：可以，但需要注意以下事項(xiàng)。

什么樣的頸部動(dòng)脈斑塊“必須治療”？

總的來講，檢查中發(fā)現(xiàn)了“頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚”或“斑塊形成”，甚至是“斑塊形成繼發(fā)管腔狹窄”，除了上文說的那兩種情況外，一般情況下，都需要積極干預(yù)！特別是已經(jīng)出現(xiàn)了心梗、腦梗等問題的病人，更需要進(jìn)行積極的治療。這類病人需要：

• 使用他汀等調(diào)脂藥物把低密度脂蛋白膽固醇控制在1.8mmol/L以下。
• 需要長期口服阿司匹林等抗血小板聚集的藥物，部分人還需要在一定時(shí)期內(nèi)吃2種不同類型的抗血小板聚集的藥物。
• 如存在高血壓、糖尿病等問題，需要通過藥物及飲食、鍛煉綜合調(diào)節(jié)，使血壓、血糖達(dá)標(biāo)（并不是吃上藥就萬事大吉了，血壓、血糖水平必須“達(dá)標(biāo)”）。至于血壓、血糖怎樣才算“達(dá)標(biāo)”？作者近期的頭條科普將為大家詳細(xì)介紹。
• 如有煙酒等不良嗜好的病人，需要戒煙限酒（最好戒酒）。至于喝多少算“限制飲酒”？詳見上文的科普《高血脂不吃藥行不行？》中的備注部分。

除了藥物治療之外，對于部分頸部動(dòng)脈斑塊形成的病人有可能還需要進(jìn)一步的手術(shù)治療。手術(shù)治療又分為外科手術(shù)治療，即頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)(CEA)和介入手術(shù)治療，即頸動(dòng)脈支架成形術(shù)(CAS)兩種。

具體治療方法？

了解了以上內(nèi)容，想必大家又會(huì)萌生出新的問題：什么樣的情況下需要手術(shù)治療？對于外科手術(shù)與接入手術(shù)又該如何選擇呢？

首先，我們來簡單說一下這兩種手術(shù)方法：

頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)(CEA)。即采用傳統(tǒng)手術(shù)的方法，從頸部皮膚進(jìn)刀，剝離出頸動(dòng)脈，然后將血管剖開，將內(nèi)壁的斑塊剝離然后切除，后再講血管縫起來。

頸動(dòng)脈支架成形術(shù)(CAS)。即在頸部血管放支架（如下圖），利用支架把狹窄的血管管腔給撐起來。與心臟冠狀動(dòng)脈放支架是一個(gè)道理。

1.對于造成動(dòng)脈管腔中度狹窄（50%-69%）的動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊。

①若沒有引起相應(yīng)的癥狀的情況：

• 需要控制高血壓、糖尿病、血脂異常。并戒煙限酒。
• 需要服用阿司匹林等抗血小板聚集的藥物。
• 需要服用他汀等調(diào)脂藥物，使低密度脂蛋白膽固醇低于1.8 mmol//L以下。
• 如果彩超、血管造影等檢查提示斑塊處于不穩(wěn)定狀態(tài)（如斑塊內(nèi)出血或斑塊潰瘍形成等情況），可考慮行 CEA 或 CAS手術(shù)治療。

②若已經(jīng)引起了相應(yīng)癥狀的情況：

• 需要控制高血壓、糖尿病、血脂異常。并戒煙限酒。
• 若考慮斑塊穩(wěn)定性較差，如通過多普勒超聲探及斑塊導(dǎo)致的微栓子信號(hào)，需要考慮使用阿司匹林+氯吡格雷兩種抗血小板聚集的藥物至少 1 周。之后長期使用單聯(lián)抗血小板聚集藥物。
• 需要長期強(qiáng)化使用他汀等調(diào)脂藥物以減少腦卒中和心血管事件，使低密度脂蛋白膽固醇低于1.8 mmol//L以下。
• 可考慮行 CEA 或 CAS 手術(shù)治療。

2.對于造成動(dòng)脈管腔重度狹窄（≥70%）的動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊。

①若沒有引起相應(yīng)的癥狀的情況：

• 需要控制高血壓、糖尿病、血脂異常。并戒煙限酒。
• 需要服用阿司匹林等抗血小板聚集的藥物。
• 需要服用他汀等調(diào)脂藥物，使低密度脂蛋白膽固醇低于1.8 mmol//L以下。
• 若醫(yī)生通過在充分評(píng)估病人手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與可能的獲益的前提下，可考慮行 CEA 或 CAS手術(shù)治療。

②若已經(jīng)引起了相應(yīng)癥狀的情況：

• 需要控制高血壓、糖尿病、血脂異常。并戒煙限酒。
• 若考慮斑塊穩(wěn)定性較差，如通過多普勒超聲探及斑塊導(dǎo)致的微栓子信號(hào)，需要考慮使用阿司匹林+氯吡格雷兩種抗血小板聚集的藥物至少 1 周。之后長期使用單聯(lián)抗血小板聚集藥物。
• 需要長期強(qiáng)化使用他汀等調(diào)脂藥物以減少腦卒中和心血管事件，使低密度脂蛋白膽固醇低于1.8 mmol//L以下。
• 建議行 CEA 或 CAS 手術(shù)治療。

3.對于已經(jīng)完全“堵死”的頸動(dòng)脈慢性閉塞。

簡單解釋一下，如果是短時(shí)間內(nèi)急性閉塞的頸動(dòng)脈，病人的癥狀會(huì)非常嚴(yán)重，清冊偏身完全癱瘓，重則性命不保。而較長時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)的“慢性閉塞”病人，癥狀可能較輕微，甚至沒有明顯的癥狀。因?yàn)槟X部的血管十分豐富，血管之間存在著廣泛的聯(lián)系（側(cè)枝循環(huán)），突然堵塞血管來不及反應(yīng)，側(cè)枝循環(huán)無法在短時(shí)間內(nèi)給供血區(qū)提供足夠血液供應(yīng)，但如果是“慢性閉塞”，側(cè)枝循環(huán)逐步建立并通過代償性擴(kuò)張，新的滋養(yǎng)血管網(wǎng)絡(luò)建立等方式，就會(huì)逐步代替原來的供血血管，由“旁路”維持血液供應(yīng)。對于這類病人：

• 需要控制高血壓、糖尿病、血脂異常。并戒煙限酒。
• 若已經(jīng)引起腦梗塞，建議使用阿司匹林+氯吡格雷兩種抗血小板聚集的藥物3周-3月（具體時(shí)間仍有爭議，但至少是大于3周的雙聯(lián)抗血小板聚集治療）。之后長期使用單聯(lián)抗血小板聚集藥物。
• 需要長期強(qiáng)化使用他汀等調(diào)脂藥物治療，使低密度脂蛋白膽固醇低于1.8 mmol//L以下。
• 如果經(jīng)過專業(yè)醫(yī)生的全面評(píng)估，考慮血管再開通可能性較大，且病人能從中獲益，并且手術(shù)中、術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)可控，可以考慮CEA 或 CAS 手術(shù)治療。（請注意，這類病人的手術(shù)開通到底對病人有沒有實(shí)質(zhì)上的好處？目前還有爭議，最新的觀點(diǎn)是要求醫(yī)生嚴(yán)格評(píng)估，確定獲益和風(fēng)險(xiǎn)，而不是看到血管堵塞了就去盲目開通，特別事相應(yīng)血管供血區(qū)已經(jīng)出現(xiàn)了大片的梗塞，這種情況再去開通血管對于病人已意義不大了，當(dāng)然這種情況僅僅限于“慢性閉塞”或處于急性腦梗塞超急性期以外的“急性閉塞”，而突然出現(xiàn)的急性閉塞的取栓治療是十分有意義的。具體詳見相關(guān)科普鏈接。點(diǎn)擊藍(lán)字部分可查看——急性腦梗塞的超早期治療策略）。

【備注】對于手術(shù)方式的選擇：1.如果動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊有嚴(yán)重鈣化、相應(yīng)的動(dòng)脈血管迂曲明顯或因種種原因不能耐受雙聯(lián)抗血小板聚集治療的病人，首選頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)(CEA)。2.如果病人被認(rèn)為不適宜接受外科手術(shù)（身體狀態(tài)較差或麻醉風(fēng)險(xiǎn)較大）、有嚴(yán)重的冠心病、合并多發(fā)腦血管狹窄且頸動(dòng)脈顱內(nèi)段位置較高的地方也有明顯狹窄的病人，首選頸動(dòng)脈支架植入術(shù)(CAS)。3.盡管還有爭議且缺乏確定性數(shù)據(jù)，但現(xiàn)有的一些研究證據(jù)顯示，CAS的圍操作期(術(shù)后30天內(nèi))腦卒中及死亡率比CEA高，而30天后兩者腦卒中和死亡風(fēng)險(xiǎn)無明顯差別。

如何預(yù)防頸部動(dòng)脈斑塊的形成？

頸部動(dòng)脈斑塊的病因通常是動(dòng)脈粥樣硬化。其具體的病因與發(fā)生發(fā)展的過程，作者上一篇關(guān)于頸動(dòng)脈斑塊的科普就有過詳細(xì)的介紹。

總的來說導(dǎo)致斑塊形成的原因主要有高血壓、高血糖、高血脂、高同型半胱氨酸血癥、肥胖、吸煙、酗酒等因素相關(guān)。這類因素稱之為“可干預(yù)的危險(xiǎn)因素”，即以上問題通過改變生活習(xí)慣，適度體育鍛煉，堅(jiān)持藥物干預(yù)等方式，是可以控制的，是可以避免或延緩動(dòng)脈硬化發(fā)生發(fā)展的。

除此之外，還有一些因素也可以導(dǎo)致動(dòng)脈硬化且很難控制。如年齡、性別、遺傳、種族等因素，它們被稱之為“不可干預(yù)的危險(xiǎn)因素”。雖然不能越活越年輕，遺傳基因不可改變，種族無法選擇，但是我們可以通過積極健康的生活方式予以部分抵消它們的影響。

關(guān)于這些可控或不可控的心腦血管病危險(xiǎn)因素，作者以往的頭條科普都有詳細(xì)的介紹。

為什么查“動(dòng)脈硬化”醫(yī)生喜歡查頸部動(dòng)脈而不是其他血管？

這個(gè)問題已有很多人在門診、病房或者是網(wǎng)絡(luò)上問過我。查閱資料，并沒有權(quán)威的總結(jié)。不過，匯集各種資料對照一下，作者大致總結(jié)了以下原因，僅供大家參考：

1. 檢查方便、安全、經(jīng)濟(jì)。頸部血管較為表淺，方便檢查，特別是方便雙功能超聲（這類設(shè)備在臨床上常被簡稱為“彩超”）的檢查。而大家知道，彩超檢查相對于其他檢查更方便、快捷，躺下幾分鐘便可以完成。并且不需要打針，也沒有輻射。與CT、磁共振、血管造影（DSA）等檢查相比，費(fèi)用上也有明顯的優(yōu)勢。
2. 位置重要。頸部血管連接心-腦。動(dòng)脈硬化性疾病常見的，嚴(yán)重的后果就是心腦血管問題。查這個(gè)部位的血管的動(dòng)脈硬化情況，能在一定程度上反應(yīng)心腦血管的實(shí)時(shí)情況。醫(yī)生可以據(jù)此來決定是否需要進(jìn)一步的檢查或治療干預(yù)。
3. 研究廣泛且深入。證實(shí)因?yàn)榍皟煞N原因，很多對于動(dòng)脈硬化性疾病的研究都是基于頸部血管情況至少是把頸部血管情況作為重要參考之一進(jìn)行的。得出的結(jié)論以及診療標(biāo)準(zhǔn)都是建立在頸部血管情況基礎(chǔ)上的。也就是說，醫(yī)生決定您下一步是吃藥，是手術(shù)，還是僅僅生活習(xí)慣的調(diào)整，很大程度上來自您的頸部血管檢查的結(jié)果。

主要參考文獻(xiàn)：

1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組.中國頭頸部動(dòng)脈粥樣硬化診治共識(shí)[J].中華神經(jīng)科雜志,2017,50(8):572-578.

2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組.頸動(dòng)脈狹窄診治指南[J].中國血管外科雜志（電子版）,2017,9(3):169-175.

3.Meschia JF, Bushnell C, Boden-Albala B, et al. Guidelines for the primary prevention of stroke: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2014; 45:3754.

4.Rothwell PM, Eliasziw M, Gutnikov SA, et al. Endarterectomy for symptomatic carotid stenosis in relation to clinical subgroups and timing of surgery. Lancet 2004; 363:915.

5.Bonati LH, Lyrer P, Ederle J, et al. Percutaneous transluminal balloon angioplasty and stenting for carotid artery stenosis. Cochrane Database Syst Rev 2012; :CD000515.