本文刊載于《三聯(lián)生活周刊》2018年第32期，原文標題《肺癌：“帶瘤生存”的復雜局面》，嚴禁私自轉(zhuǎn)載，侵權必究。最近幾年肺癌的研究進展很快，陸續(xù)有靶向藥上市，提高患者帶瘤生存時間肺癌醫(yī)生的新情況今年85歲的陳杏春顯得很年輕，穿得清清爽爽，動

本文刊載于《三聯(lián)生活周刊》2018年第32期，原文標題《肺癌：“帶瘤生存”的復雜局面》，嚴禁私自轉(zhuǎn)載，侵權必究。

最近幾年肺癌的研究進展很快，陸續(xù)有靶向藥上市，提高患者帶瘤生存時間

肺癌醫(yī)生的新情況

今年85歲的陳杏春顯得很年輕，穿得清清爽爽，動作也利落，我敲門的時候，她正在家拿著iPad mini玩種菜的游戲。她50年代畢業(yè)于北郵的無線電物理專業(yè)，到現(xiàn)在也一點兒沒落后。陳杏春說，她今年身體不太好，不像從前那樣經(jīng)常出門，拿著iPad就是滿世界都看到了。她給我看大學同學的微信群，還在世的25人像每日打卡一樣的打招呼，“天天高興”“每天開心笑口常開”“過一天，這一天我們就賺了”。

對這些話，陳杏春有深刻的體會，她2006年做了肺癌根治手術，但是2011年發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)轉(zhuǎn)移，到現(xiàn)在已經(jīng)帶瘤生存了7年，如果不講，一點也看不出來她身上潛伏著如此兇險的危機。陳杏春自從退休每年都體檢一次。2000年體檢之后，她接到電話去補拍了一個側(cè)面胸片，醫(yī)生看完覺得沒什么事情。陳杏春現(xiàn)在回想，幾乎是從那時候開始，每年的體檢就是眼看著肺癌的來臨。前面幾年都是說肺部有陰影，到了2006年，醫(yī)生講話就有些欲言又止。一個醫(yī)生是她兒子的同學，跟兒子說“等它變了再說”，另一個老醫(yī)生告訴陳杏春：“你這個點已經(jīng)這么多年了，我就直說吧，你應該從癌這方面考慮。”

癌癥的威脅是天大的事情，陳杏春的兒女沒有被動等待，他們想弄清楚陰影怎么治，就安排媽媽住進了浙大醫(yī)院的呼吸科?！扒懊娴臋z查全部都是正常的，最后一項是穿刺，我趴在病床上，醫(yī)生拿著丁字尺、三角板幫我找這個點，找到點后一穿，一口血就從嘴里噴了出來，老伴兒趕緊找來一團紙把嘴巴塞住。穿完第八天，結(jié)果出來了是中央型肺癌和肺泡癌?！标愋哟赫f。因為發(fā)現(xiàn)得早，陳杏春做了肺癌的外科手術。

這沒有一勞永逸，2011年體檢，陳杏春的癌癥復發(fā)了。這一次，醫(yī)生讓她從呼吸科轉(zhuǎn)去化療科?；煏S著血液循環(huán)遍布全身的絕大部分器官和組織，雖然有效，但卻是“殺敵一千自損八百”的治法，因為它對細胞沒有選擇性，殺死腫瘤細胞的同時也損傷了正常細胞，對患者來講從惡心嘔吐、骨髓抑制、白細胞降低，到體質(zhì)衰弱，副作用很大。有些人還沒治好腫瘤，首先被化療的副作用就打垮了。陳杏春那一年已經(jīng)78歲了，兒女堅決拒絕了化療的方案，全家人尋找新的可能性。

陳杏春又被兒女帶到了浙江省腫瘤醫(yī)院，這家以治療腫瘤為特色的醫(yī)院輻射區(qū)域除了浙江省，還包括安徽的黃山、宣城地區(qū)，江西的上饒等，腫瘤內(nèi)科主任醫(yī)師張沂平教授給她制訂了另外的方案，嘗試當時在中國還很新的靶向藥治療方法。陳杏春說：“這個藥得配型，如果配不上就不能吃這個藥。張主任打了條子，到原來的醫(yī)院把化驗的玻璃片調(diào)過來。我運氣很好，是可以吃這個藥的。吃了兩個月，片子拍出來，癌就清清爽爽的了?！?/p>

陳杏春的治病經(jīng)歷剛好在我國肺癌治療從化療時代向靶向藥時代的過渡。有數(shù)據(jù)顯示，從前肺癌晚期平均生存時間只有10個月左右，現(xiàn)在50%的肺癌晚期患者生存期可以達到三四年。給陳杏春開靶向藥的張沂平教授，曾經(jīng)參加了國產(chǎn)抗癌靶向藥凱美納上市之前的臨床實驗，也是浙江省很早一批接觸靶向藥的醫(yī)生，她說，大多數(shù)癌癥徹底治愈很難，現(xiàn)在臨床上在講“帶瘤生存”的理念，也就是說把癌細胞看作是患者身體的一部分，通過終生服用抗腫瘤藥讓患者跟癌細胞和平相處下去。理想的狀態(tài)下，就像有人要一直服用降壓藥、降糖藥一樣，肺癌也可以看作是一種慢性病，只不過是一直服用抗腫瘤藥。

因為靶向藥出現(xiàn)而帶來的對肺癌認識的變化和肺癌患者生存時間的延長，也給臨床醫(yī)生們帶來新的情況。張沂平從事腫瘤臨床工作20多年，她說，過去只有乳腺癌的醫(yī)生有老朋友，肺癌晚期的生存時間也就只有一年，病人看著看著就不見了。現(xiàn)在像陳杏春這樣跟著她治病幾年的老朋友越來越多了，除了看腫瘤，她現(xiàn)在還得關注患者的身體和心理問題，因為這些都會影響治療效果。

死亡威脅面前，很少有人能淡定如常，雖然靶向藥吃上7～10天就能見效，像陳杏春一樣外表看起來跟健康人區(qū)別不大，但患者內(nèi)心依舊焦躁不安。張沂平說，從前一旦查出來是肺癌晚期，家屬是不讓病人知道的?，F(xiàn)在靶向藥這種長期生存的狀況下，病人必須自己知道病情。這就帶來了很多情緒問題。她周一出門診，有患者每周都來掛號，也不是為了看病，就是每周看她一眼，說上幾句話，這個禮拜才能內(nèi)心平靜地度過。張沂平曾經(jīng)跟同事們選取一段時間住院的患者進行心理學統(tǒng)計，120例肺癌患者中79人有不同程度的抑郁，其中經(jīng)濟壓力大、分期晚和PS評分也就是體力狀況評估分數(shù)越高的患者，抑郁發(fā)生率也就越高。

張沂平的患者很多，掛她的號必須得提前一個禮拜，每周一出門診從早坐到晚，中午只吃饅頭，很少喝水，就是為了減少上廁所的時間，多看病人。這么緊迫的問診里，她還得分辨出病人的情緒、營養(yǎng)、疼痛等整體狀況，“情緒特別不好的，得開一些抗焦慮的藥吃。還要問問他們是不是腹瀉，我要是不問，很多人也想不起來說，但是腸道出問題營養(yǎng)吸收就不好。為什么同樣吃靶向藥，我的病人帶瘤生存時間長，跟這些都有關系?！睆堃势秸f。

陳杏春雖然從發(fā)現(xiàn)腫瘤到現(xiàn)在已經(jīng)12年了，她說自己內(nèi)心已經(jīng)接受了這個自然規(guī)律，既來之則安之，但依舊需要精神支柱。她告訴我說，張沂平讓她放心，一定能把腫瘤給穩(wěn)住，不發(fā)展。陳杏春一講到看見張沂平打著吊針給患者看病，激動得突然哭了，就覺得這樣的大夫醫(yī)術一定非常好，這也給了她抵抗腫瘤的力量。“我28天去拿一次藥，她看見我們都是喜笑顏開的，就覺得我的病沒什么事兒，好像病都好了一半似的?！标愋哟赫f。

EGFR突變，治療走向精準

靶向藥是化療之后，人類抗癌研究的一個進步。貝達藥業(yè)股份有限公司董事長兼CEO丁列明是美國的病理科博士，他說，靶向治療的原理是找到致癌的基因突變，也就是靶點，通過對化合物的設計來攻擊靶點、抑制腫瘤，這在好幾個癌癥領域都在進行?！段也皇撬幧瘛防锾岬降母窳行l(wèi)是世界上第一個小分子靶向抗癌藥，它在2001年上市，是針對慢性骨髓性白血病的。同時，針對肺癌的小分子靶向藥有幾家外國公司都在研發(fā)，只不過其中有一些后來失敗了。

丁列明幾乎整個90年代都在美國求學和工作，對這個領域的前沿性研究很熟悉，他和幾位華裔博士其實也在實驗室里做研發(fā)?！斑@是一個非常漫長的過程，從化合物的設計，到確定優(yōu)先化合物，做一系列實驗，再做藥效、安全性等評估，然后才能申請上臨床，進行動物、人體試驗。我們當時找到了一些有苗頭的化合物，申報了知識產(chǎn)權專利?！倍×忻髡f。

雖然丁列明和團隊的發(fā)現(xiàn)還處于非常早期的階段，但當時肺癌領域的小分子靶向藥易瑞沙和特羅凱都還在臨床研究過程中，沒有上市。他們覺得這個剛剛興起的領域存在巨大的機會，就想到拿回中國來做后續(xù)的研發(fā)。“開發(fā)新藥，經(jīng)常的說法是要10年時間，投入10億美元，我們這樣的團隊如果在美國只能做整個研發(fā)過程的一個階段，就被大公司給買了，因為沒有資金和實力做全過程?；貒m然條件簡陋，但是成本低，政府也支持。”丁列明說。

2002年，他從美國回到杭州，租了一個學校的實驗室開始繼續(xù)研究，同時，阿斯利康公司開發(fā)的肺癌小分子靶向藥吉非替尼在日本獲得批準上市，2003年在美國獲得批準上市，2004年在我國上市，商品名是易瑞沙?？杉幢闳绱?，在科研和臨床上，人們其實對肺癌和吉非替尼的關系還沒有清晰的認識。當初，吉非替尼進入臨床試驗階段，因為試驗組部分患者的腫瘤形態(tài)明顯縮小而活的這種藥物有療效的證據(jù)，可在美國上市后，腫瘤患者的生存率幾乎沒有改變，于是2005年FDA又勒令易瑞沙下市了。

從理論到臨床試驗，其實需要全人類對靶點的共同探索。易瑞沙在美國的統(tǒng)計數(shù)字里雖然幾乎沒有療效，在日本卻被發(fā)現(xiàn)對日本人的療效好于非日本人，醫(yī)生們推斷它的療效與種族密切相關。就在美國下架易瑞沙的同一年，有試驗結(jié)果表明，亞裔、腺癌、不吸煙、女性患者中吉非替尼的療效好于常規(guī)化療。

與此同時，廣東省人民醫(yī)院終身主任吳一龍和團隊把受益人群的篩選往前推進了一步。吳一龍說，他們在流行病學研究中發(fā)現(xiàn)，中國肺癌患者中有30%到40%有EGFR突變，其中腺癌的比例高達50%。2006年到2008年，他進行了IPASS研究，并在2009年發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學雜志》上，明確了EGFR突變的人群使用易瑞沙才有療效。這個靶點雖然是美國人發(fā)現(xiàn)的，白種人中只有15%的突變，但在中國肺癌患者中有廣泛的覆蓋。吳一龍的試驗還發(fā)現(xiàn)，療效不僅與EGFR突變有關，還與基因突變的量有某種聯(lián)系?；蛲蛔兞看蟮姆伟┎∪耍熜貏e好，突變量小的病人療效則很一般。

美國FDA判斷易瑞沙無效的數(shù)據(jù)，來自于并沒有針對特定人群的統(tǒng)計。吳一龍的試驗修正了對易瑞沙的認識，要讓藥物有效，首先得進行EGFR基因突變的篩選。IPASS試驗成了肺癌研究領域的一項重要試驗，在此之后，醫(yī)生們明白必須首先給肺癌病人做基因突變的檢測，再根據(jù)突變情況制定治療方案。

IPASS試驗的同時，貝達藥業(yè)的研發(fā)在中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院孫燕院士的主持下，也進入到了Ⅲ期臨床試驗的階段，他們打破常規(guī)的用新藥和安慰劑做對照的方法，跟易瑞沙做頭對頭的雙盲試驗，一半病人服用貝達新藥，另一邊病人服用易瑞沙。丁列明資金很緊張，買易瑞沙做試驗的錢，公司所在地余杭區(qū)政府支持了1500萬。丁列明說，易瑞沙作為昂貴的新藥對患者很有吸引力，這樣的試驗設計讓招募入組很快完成。

2011年，試驗結(jié)果在世界肺癌大會上揭曉，丁列明團隊研發(fā)的新藥在療效與易瑞沙相當，試驗結(jié)果全文發(fā)表在了國際權威雜志《柳葉刀·腫瘤》上。2011年6月，國家藥監(jiān)局批準上市定名為凱美納。這是中國第一個完全擁有自主知識產(chǎn)權的小分子靶向藥。在臨床上，醫(yī)生能夠開出的第一代小分子靶向藥，除了易瑞沙、特羅凱等國外藥物外，還有中國第一個自主知識產(chǎn)權的凱美納。

新療法，計算生命的性價比

易瑞沙的上市雖然被稱為肺癌治療進入靶向時代，但當時在中國的醫(yī)院里推進得很緩慢。張沂平說，醫(yī)生制定治療方案說白了就是“花錢少，療效好”。特羅凱吃一個月要花2萬多塊錢，易瑞沙一個月要花1.65萬元，雖然藥企有慈善贈藥的政策，但你首先得吃滿8個月，總共得十幾萬塊錢。十幾年前，即便是經(jīng)濟發(fā)達的浙江省，用得起的人也不多。

吳一龍教授的IPASS試驗當時還沒有發(fā)表，從生存率的數(shù)據(jù)來看，靶向藥跟傳統(tǒng)的化療差不多?！笆孪任覀円膊磺宄@么貴的藥對病人到底有效沒有效，當時只知道優(yōu)勢病人是不抽煙、女性和腺癌，遇到滿足這些要素的病人，我們會跟他溝通要不要試一下靶向藥，但這樣選還是對有些人有效、有些人沒效，從費用和療效兩個方面都不符合醫(yī)生治療方案的原則，它其實不怎么用在一線治療里?！睆堃势秸f。

IPASS試驗的發(fā)表雖說找到了這種小分子靶向藥的受益人群，讓肺癌治療走向精準療法，也就是說根據(jù)基因檢測的結(jié)果選擇靶向藥和制訂治療方案?？烧鎸嵉尼t(yī)院世界里，對這種療法的應用還是不樂觀。張沂平說，從醫(yī)生層面已經(jīng)知道一旦檢測到基因突變，這類藥物的效果可能會比化療翻一倍，但臨床上真正去做基因檢測的人也不多，還是因為花錢太多。基因檢測要幾千塊錢，即便測出來基因突變，靶向藥又吃不起，所以還是不測了。2012年中國發(fā)布了一個調(diào)查，中國只有不到20%的患者選擇做基因檢測。

另一方面隨著臨床研究的進展，這種新的療法對于挽救晚期肺癌患者的生命，和醫(yī)學界對肺癌的理解有非常大的作用。張沂平說，如果不用靶向藥，依靠化療和化療聯(lián)合抗血管藥物，患者的生存時間在一年左右波動。現(xiàn)在進入到靶向藥物的時代，用第一代、第二代、第三代靶向藥，結(jié)合化療等綜合治療手段，肺癌晚期的中位生存時間可以達到三年以上。像陳杏春這樣依靠靶向藥帶瘤生存7年的病人并不少見。“幾天前我們還來了一個病人復查，他吃靶向藥已經(jīng)10年以上了，狀態(tài)還是非常好。我們醫(yī)院沒有靶向藥的時候五年生存率是5%左右，最近統(tǒng)計出來的數(shù)據(jù)是18%，翻了接近4倍?！睆堃势秸f。

到陳杏春癌癥復發(fā)的時候，先做基因檢測再決定治療方案都沒有成為同在杭州市內(nèi)的醫(yī)生們的標準臨床診斷步驟。要想推廣這個新的治療方法，首先得降藥價?！段也皇撬幧瘛返碾娪袄镫m然把藥企妖魔化成掙錢不顧性命的負面角色，但實際上，由于新藥研發(fā)周期長、投入大、門檻高、失敗概率高，客觀上導致新藥的價格不可能便宜，相對比較貴。凱美納是第三個上市的肺癌小分子靶向藥，并且是國產(chǎn)的。貝達藥業(yè)主管營銷的副總裁萬江說，特羅凱一個月賣19800，易瑞沙賣16500，印度仿制藥走私進來賣5000，凱美納的療效和安全性與進口藥相比都很好，但我們考慮到老百姓的藥費負擔，定價就在5000到16500之間，最后把價格定在了1萬出頭，跟特羅凱相比，等于砍了一半。

一個月一萬塊錢的藥價還是很難說服患者選擇這種療法，貝達藥業(yè)又推出了免費贈藥的策略，只要吃藥超過6個月，就可以終身免費用藥。這樣患者們只要計算是否可以承擔得起6個月的藥費。陳杏春多年以來吃的就是凱美納，她的經(jīng)濟條件不錯，老伴兒73歲才從外企徹底退下來，在享受贈藥之前，算上檢查費用一共花了12萬元，依舊覺得貴。

醫(yī)改專家都講國家談判是降低藥價的有效手段，2016年的第一次國家藥品價格談判，競品易瑞沙、特羅凱和凱美納位列其中。萬江是貝達藥業(yè)談判小組的組長，他說，談判的目的希望政府、企業(yè)和患者共贏，通過降價跟醫(yī)保報銷來掛鉤，以價換量，降低病人負擔。談判非常困難，貝達是唯一的中國公司，把凱美納的價格降了一半還多，這樣一來就撬動了高價腫瘤藥，易瑞沙跟進降到凱美納差不多水平的價格，但特羅凱拒絕了降價。

2017年國家更新醫(yī)保目錄，把包括易瑞沙、凱美納等若干高價腫瘤藥納入醫(yī)保，才讓這種療法全面普及。萬江說，從前全國開這種藥的就是大城市的大醫(yī)院，有錢去這樣醫(yī)院自費看病的人才有可能負擔得起藥費，現(xiàn)在他的銷售渠道得下沉到各省的地級市甚至更基層，因為醫(yī)保覆蓋的人群都能吃上這些藥了。

耐藥性和腦轉(zhuǎn)移

現(xiàn)在，第一代靶向藥的臨床應用非常成熟，它把EGFR突變的肺癌晚期病人從生命倒計時的危機中拉了回來，但肺癌畢竟不是高血壓這類的慢性病，兇險不知何時還會再降臨，耐藥性和腦轉(zhuǎn)移隨時都會擊垮患者的生命防御線。張沂平說，耐藥性通俗講就是靶向藥阻斷了信號的通路，腫瘤沒有接收到信號傳導，就不會增殖。有些人的信號比較笨，一旦阻斷了這條路，它就老實了。有些人的信號很聰明，這條路斷了，它馬上弄出另外的通路來，腫瘤就繼續(xù)增大，從前的藥就沒效果了，這就是耐藥性。腦轉(zhuǎn)移是伴隨著帶瘤生存的人越來越多，生存時間越來越長而變得重要的，它是腫瘤生長的遠程，只不過從前許多人還沒有到了腦轉(zhuǎn)移，已經(jīng)去世了。

陳杏春的狀態(tài)很好，可她一講到耐藥性立刻會緊張起來。她說，上次去拿藥，排在她前面的患者就產(chǎn)生了耐藥性，醫(yī)生讓他不要吃藥了，去化療。聯(lián)想到自己今年已經(jīng)85歲了，更禁不起化療的副作用。這些擔憂的消除從宏觀上講需要基礎研究和藥物研發(fā)對人類生命密碼的探索，比如已經(jīng)研究出EGFR突變的患者中很大一部分是因為T790M突變，針對這一部分患者阿斯利康公司在2015年研發(fā)出了第三代EGFR抑制劑類新藥AZD9291。這種基因突變常見于服用易瑞沙或者特羅凱的患者，一旦他們出現(xiàn)耐藥性，并且?guī)Я錾娴搅诉@個藥研制成功，上市，抗癌之路才再一次出現(xiàn)轉(zhuǎn)機。

可其實從基礎研究到新藥上市是一個漫長的過程，對患者來講除了祈禱科學進步更實際的依靠是醫(yī)生們的臨床經(jīng)驗和臨床試驗。張沂平說，盡量早期發(fā)現(xiàn)腫瘤的轉(zhuǎn)移，就是必須要做全程的管理，包括腫瘤有沒有變化、副反應要比較小、胃口好、保持體重、減少抑郁、睡眠狀況都跟上，這個人自身免疫功能就好。他整體是一個平衡狀態(tài)，生活質(zhì)量也會好。如果這個人消瘦很嚴重了，可能這個腫瘤很快就會有問題。

臨床試驗也是探索延長帶瘤生存的重要途徑，吳一龍的團隊在這方面做了很多工作。易瑞沙還沒有在日本和美國上市，他就為中國患者爭取試藥機會。易瑞沙被FDA下市之后，吳一龍又牽頭了“易瑞沙泛亞洲研究計劃”，這個簡稱為IPASS的試驗讓易瑞沙“起死回生”。

除了新藥試驗，吳一龍還研究療法。比如，2013年，他做的化療與厄洛替尼間插治療的對照試驗，發(fā)表在《柳葉刀·腫瘤》上。這個試驗的背景是美國曾經(jīng)提出化療和靶向藥不能同時使用，所以臨床上要么先口服靶向藥，產(chǎn)生耐藥性后再化療，要么是先化療，失敗后再服靶向藥。吳一龍試驗發(fā)現(xiàn)在化療的第9天插入服用兩周的厄洛替尼，再化療，生存期從15個月提高到18個月。2017年，他針對肺癌腦轉(zhuǎn)移做了凱美納和全腦放療對比的臨床試驗，并發(fā)表在《柳葉刀·腫瘤》上。從前腦轉(zhuǎn)移用全腦放療，這對患者神經(jīng)系統(tǒng)腦功能影響很大，生存質(zhì)量不高。他的試驗結(jié)果顯示凱美納能顯著改善腦轉(zhuǎn)移患者的中位生存期，可以成為這一類腦轉(zhuǎn)移患者的標準治療選擇。

這些療法試驗是為了解決臨床問題。吳一龍說，所有的藥上市之后，藥廠就不再有研究的動力了，但臨床遇到的具體情況不一樣，需要醫(yī)生的研究，可醫(yī)生沒錢鉆研這些業(yè)務。他意識到這個問題，牽頭志同道合的醫(yī)院組成了中國胸部腫瘤研究協(xié)作組，大家不但可以一起做多中心的臨床試驗，而且能跟藥企化緣一些資金和藥物支持，協(xié)作組現(xiàn)在有50多項研究成果都可以納入診斷指南，為中國臨床實踐提供高級別的循證醫(yī)學證據(jù)。

吳一龍還提倡積極參與國際研究，他很多論文發(fā)表在有全球影響力的英文學術刊物上。吳一龍說，很多新藥和新療法的研究，都得進行國際多中心的試驗。人家首先得認識你才能跟你玩，這就得擴大國際影響力。這些國際試驗不但能夠同步國外最新的科研成果，也給中國患者帶來機會。“去美國治病的人不就是希望有參與新藥和新療法試驗的機會嘛。中國醫(yī)生參與國際試驗越多，患者機會越多。唯一不同的是，美國醫(yī)生一天看5個病人，平均每個病人得說一個小時病情吧，我一天看30到40個病人，如果我一天只看5個病人，態(tài)度肯定一樣好?！眳且积堈f。

還并不完善的認識

肺癌這兩年在醫(yī)學上發(fā)展很快。吳一龍說，現(xiàn)在有藥物針對的是4個靶點，潛在的有4個靶點，在中國這些靶點覆蓋了肺癌患者的50%到60%。對于中國肺癌晚期患者來講，幾乎是不幸中的萬幸，肺癌的這些靶點研究得比較透徹，針對這些靶點的靶向藥就多。癌癥的發(fā)生跟驅(qū)動基因相關，其他癌癥雖然也嘗試參照肺癌靶向藥的研發(fā)理念，結(jié)果發(fā)現(xiàn)驅(qū)動基因不像肺癌特別是腺癌這樣明確。張沂平說，包括肺癌中的鱗癌，講通俗了它有很多通路，阻斷一條是沒用的，所以針對鱗癌的靶向藥目前沒有。

除了基礎科研的成果比較多，肺癌受到關注還因為根據(jù)2018年2月國家癌癥中心發(fā)布的最新癌癥數(shù)據(jù)，也就是統(tǒng)計3年前全國339個腫瘤登記處的2014年登記資料，我國肺癌發(fā)病數(shù)約78.1萬，死亡病例62.6萬，兩個數(shù)字全都位居惡性腫瘤之首。肺癌從前不是多發(fā)疾病。首都醫(yī)科大學癌癥診療中心主任支修益臨床工作35年，眼看著肺癌病人越來越多，他去年分享了一個數(shù)據(jù)，過去30年我國肺癌死亡率上升了465%。支修益說，他1983年畢業(yè)分到胸外科時，這個領域最重要的病還是結(jié)核病?！澳菚r候很多醫(yī)院連胸外科都沒有，有的叫胸心血管外科，有的叫胸心泌尿?qū)W管外科?！敝抟嬲f。

肺癌是隨著經(jīng)濟發(fā)展、城市化和不良生活方式多起來的。支修益說：“胸外科陸續(xù)就收到一些病人肺部有結(jié)節(jié)、有陰影，做一做發(fā)現(xiàn)不是結(jié)核病，而是肺癌。來到這里就不是早期了，就得做化療。那時候也沒有化療科，都是外科大夫自己化。”80年代末90年代初，支修益所在的胸外科，結(jié)核病和肺癌的病人就已經(jīng)對半了。眼看著肺癌病人不斷攀升，肺癌的類型也發(fā)生了變化。支修益說，90年代以前，肺癌中的大部分是跟吸煙相關的肺鱗癌、小細胞肺癌，現(xiàn)在是跟遺傳、霧霾、二手煙、裝修污染等相關的肺腺癌發(fā)病率極速上升，也就是靶向藥所覆蓋的癌種。

支修益是一個有宏觀視野的專家，除了鉆研外科手術，他覺得面對這種陡增的兇險疾病，醫(yī)院的學科編制并沒有匹配的應對?！昂粑鼉?nèi)科順便看看肺癌，胸外科呢，肺癌也做，食管也做。肺癌是第一大殺手了，全國專干肺癌的醫(yī)生沒多少。”支修益說。他是癌癥基金會理事、中國醫(yī)師協(xié)會胸外科分會常務副會長，利用這些社會職務不斷把肺癌分出來，從學科角度自上而下地讓醫(yī)生們更專注，“北京醫(yī)學會胸心血管外科從前是在一起的，我把它分成三家，在胸外科里面才能成立肺癌學組，這樣再走15年，肺癌獨立病房就更多了。”支修益說。

站在醫(yī)生的角度，肺癌的高發(fā)很難干預，分內(nèi)之責是降低死亡率。支修益說，美國沒有西藏病人跑北京看病這種事，醫(yī)療水平差不多，醫(yī)生按照診療規(guī)范治療就可以。我國從2008年開始，在衛(wèi)計委領導下，由他當組長牽頭全國胸外科、呼吸科、腫瘤科、放療科等18名專家，參考美國非小細胞肺癌診療規(guī)范，制定了中國第一部《原發(fā)性肺癌診療規(guī)范2010版》。5年以后，他又牽頭46名專家對規(guī)范進行了一次更新。但是，全國有多少醫(yī)生在按照這個規(guī)范治肺癌，支修益不能肯定。

雖然肺癌領域靶向療法、免疫療法，各種新藥層出不窮，但在支修益看來，醫(yī)療基礎上其實還需要很多建設和完善。靶向藥確實把中國肺癌晚期患者的生存時間翻倍了，可它與肺癌的斗爭也是“道高一尺，魔高一丈”的循環(huán)，舊藥總會失去效果，新藥總會很貴。他在十幾年前就提出了防治結(jié)合，利用社會職務提案控煙和控制大氣污染，作為外科專家，他還強調(diào)早期篩查，肺癌早期首選治療手段是手術，治愈率可以達到90%，就不用進入到靶向藥的循環(huán)糾結(jié)中去了?？珊Y查又是開了一個新話題，不可能十幾億人都去做胸部低劑量螺旋CT，如何鎖定中國的高危人群，再做篩查，又需要一系列的醫(yī)學探索。

（實習記者王雯清對本文亦有貢獻）