復方玄駒膠囊對宮腔粘連術后凍融胚胎移植妊娠結局影響周曉景，譚麗，王芳宮腔粘連(intrauterineadhesion，IUA)又稱Asheman綜合征，是宮腔組織損傷后生理愈合過程的并發(fā)癥，引起月經(jīng)失調和不孕綜合征［1］，能顯著降低子宮內

復方玄駒膠囊對宮腔粘連術后凍融胚胎移植妊娠結局影響

周曉景，譚 麗，王 芳

宮腔粘連( intrauterine adhesion，IUA) 又稱 Asheman 綜合征，是宮腔組織損傷后生理愈合過程的并發(fā)癥，引起 月經(jīng)失調和不孕綜合征［1］，能顯著降低子宮內膜容受性， 同時也是引起體外受精—胚胎移植( in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET) 失敗的主要原因之一［2］。 復方玄駒膠囊可作用于下丘腦—垂體—卵巢—子宮內分 泌調節(jié)軸，促進子宮內膜的增生及黏膜腺體的生長，從而用于不孕癥的治療［3］。本研究擬探討 IUA 松解術后凍融 胚胎移植( frozen embryo transfer，F(xiàn)ET) 前應用復方玄 駒膠囊對妊娠結局的影響。

資料與方法

1 診斷標準及中醫(yī)辨證分型標準

IUA 診斷標準 參照美國生育學會( American Fertility Society，AFS) ［4］宮 腔粘連評分和分級，該系統(tǒng)由 3 個方面組成: ( 1) IUA 累 及范圍: < 1/3 為 1 分，1/3 ～ 2/3 為 2 分，> 2/3為 3 分; ( 2) IUA 類型: 膜樣粘連為 1 分，膜樣及致密粘連 為 2 分，致密粘連為 4 分; ( 3) 月經(jīng)狀況: 正常為 0 分， 月經(jīng)量減少為 2 分，閉經(jīng)為 4 分。將3 個方面的評分 相加記為總分，總分 1 ～ 4 分即視為輕度 IUA，5 ～ 8 分 為中度 IUA，9 ～ 12 分為重度 IUA。中醫(yī)學將 IUA 歸 于“血滯經(jīng)閉”等范疇［5］。

2 納入及排除標準

納入標準: 符合 IUA 診斷 標準; 輕、中度分級; 擬行 FET，既往反復流產(chǎn)、月經(jīng)過 少、前次胚胎移植失敗且有生育要求的 IUA 患者行宮 腔鏡下粘連松解術［2］，患者均簽署手術知情同意書。 排除標準: 子宮畸形、子宮內膜異位癥、子宮腺肌病、輸 卵管積水未鉗夾者; 男方因素; 夫婦雙方染色體異常及 基因病。脫落標準: 治療后子宮內膜 < 6 mm 的患者 或 <7 mm 拒絕 FET 的患者。

3 一般資料( 表 1)

方案經(jīng)過臨床研究醫(yī)院倫理 委員會批準。選擇 2012 年 1 月—2015 年 12 月在鄭州 大學附屬洛陽中心醫(yī)院行 FET 的 IUA 患者 300 例，按隨 機數(shù)字表法分為對照組和治療組，每組 150 例。兩組患 者年齡、不孕年限和不孕因素及體重指數(shù)等差異均無統(tǒng) 計學意義(P >0. 05) 。所有患者均移植第3 天胚胎，移植 胚胎數(shù)量差異無統(tǒng)計學意義(P >0. 05) 。

4 治療方法

兩組宮腔鏡下粘連松解術后行雌、孕 激素序貫療法: 口服戊酸雌二醇 4 mg/日( 1 mg，法國， DELPHARM Lille S.A.S.，批號: J20130009) ，連續(xù)用藥 21 天，后10 天加服黃體酮膠囊 200 mg/日( 50 mg，浙江仙 琚制藥股份有限公司生產(chǎn)，批號: H20041902) ，周期用藥; 治療組加用復方玄駒膠囊( 組成: 玄駒、淫羊藿、枸杞子、 蛇床子，0. 42 g，浙江施強藥業(yè)生產(chǎn)，批號: Z20060462，3 粒/次，3 次/日) 。3 個周期后行 FET。按宮腔鏡診斷評分 標準［4］，診斷為輕度、中度 IUA。輕度 IUA 患者術后僅行 雌孕激素序貫療法; 中度 IUA 患者術后放置宮內節(jié)育器 結合雌孕激素序貫療法。宮內節(jié)育器于 FET 前一個月經(jīng) 周期宮腔鏡下取出。

5 觀察指標及方法

FET 后 14 天檢測血 HCG 陽性確定為生化妊娠，孕 5 ～ 6 周 B 超檢查見妊娠囊 定義為臨床妊娠。各種率的計算參考龔斐等［6］研究， 觀察比較兩組患者胚胎著床率( 著床胚胎總數(shù)/移植胚 胎總數(shù) × 100%) 、臨床妊娠率( 臨床妊娠數(shù)/移植周期 數(shù) × 100%) 、流產(chǎn)率( 流產(chǎn)數(shù)/妊娠數(shù) × 100%) 、宮外 孕率( 宮外孕數(shù)/妊娠數(shù) × 100%) 。

6 統(tǒng)計學方法

采用 SPSS 19. 0 統(tǒng)計軟件，計 量資料數(shù)據(jù)采用 x ±s 表示，均數(shù)比較采用 t 檢驗，計 數(shù)資料以率( %) 表示，采用 χ 2 檢驗，P < 0. 05 為差異 有統(tǒng)計學意義。

結 果

1 脫落情況

兩組均無脫落患者，經(jīng)治療后子宮 內膜厚度均≥6 mm。內膜厚度 < 7 mm 患者，在被充 分告知病情后均簽署知情同意書后行 FET。

2 兩組妊娠率及胚胎著床率比較

治療組臨床 妊娠率［47. 3% ( 71/ 150) ］高于對照組［34. 0% ( 51/ 150) ］，差異有統(tǒng)計學意義( P = 0. 019) ; 治療組胚胎 著床率［25. 4% ( 80/ 315) ］高于對照組［19. 6% ( 61/ 312) ］，差異無統(tǒng)計學意義( P =0. 080) 。

3 兩組分級妊娠結局比較( 表 2)

與本組輕度IUA 患者比較，兩組中度 IUA 患者胚胎著床率及臨床 妊娠率均降低( P < 0. 01，P < 0. 05) 。與對照組中度 IUA 患者比較，治療組中度 IUA 患者臨床妊娠率升高 ( P <0. 05) 。

4 不良反應

治療組服用復方玄駒膠囊期間 4 例大便干結，2 例惡心，均癥狀輕微、自行好轉。其余未發(fā) 現(xiàn)明顯不良反應。對照組未出現(xiàn)明顯不良反應。

討 論

胚胎的成功植入取決于胚胎的質量及子宮內膜的 容受性，內膜因素是 IVF-ET 失敗的主要原因之一［7］。 IUA 所致的宮腔炎性反應及免疫調節(jié)失衡是子宮內膜 容受性降低導致胚胎種植失敗最主要病因之一［8］。 本病的 中 醫(yī) 病 因 病機多為腎虛沖任失調、胞 宮 瘀 阻［9］。有學者認為 IUA 是以腎虛為本，血瘀為標，屬 于本虛標實之證［10］。

復方玄駒膠囊具有溫腎、壯陽、散瘀的功效，其有 效成分主要包括蛇床子、玄駒、枸杞子、淫羊藿等，該藥物優(yōu)點在于安全，不良反應較小，藥效穩(wěn)定。其中玄駒 ( 大黑螞蟻) 有補腎壯陽、調節(jié)生殖內分泌作用［11］; 而 蛇床子中具有多種類似激素樣作用的揮發(fā)油，有利于改善卵巢組織、子宮的血液循環(huán)以及血流供應情況，有 利于胚胎著床; 枸杞子中的枸杞多糖可通過刺激垂體 分泌性激素多層次調節(jié)下丘腦—垂體—卵巢軸，增加 子宮內膜厚度; 淫羊藿有利于促進胸腺軸、腎上腺皮質 軸、下丘腦—垂體—性腺軸等多個內分泌系統(tǒng)功能，促 進子宮內膜腺體分泌，增加妊娠成功率［12］。有臨床研 究顯示不孕癥患者采用復方玄駒膠囊治療后可增加子 宮內膜厚度及妊娠率等［13］。賈偉等［14］證明復方玄駒 膠囊具有明顯的免疫調節(jié)作用和抗炎作用，因此，臨床 上也用于免疫性疾病的治療［15］。本研究結果顯示，治 療組患者的 FET 臨床妊娠率明顯高于對照組，提示 IUA 松解術后口服復方玄駒膠囊增加了子宮內膜容受 性，從而提高臨床妊娠率。

本研究結果顯示，對照組總的胚胎著床率低于治療組，差異無統(tǒng)計學意義，但其臨床妊娠率低于治療組，提示對照組有較多的早期妊娠丟失。其重要影響因素可能與母體的內分泌異常及免疫異常有關［16］。復方玄駒 膠囊具有內分泌調節(jié)和免疫調節(jié)作用，可能因此減少了早期妊娠丟失。治療組和對照組輕度 IUA 患者臨床妊 娠率均高于本組中度 IUA 患者臨床妊娠率，說明宮腔粘連嚴重程度與子宮內膜容受性密切相關。故如何進一步提高中度以上 IUA 患者臨床妊娠率尚有待進一步研究。本研究中治療組中度宮腔粘連臨床結局顯著好于對照組，說明中度 IUA 松解術后口服復方玄駒膠囊能可 改善子宮內膜容受性并改善妊娠結局。

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