耐藥結(jié)核病患者的自付醫(yī)療費(fèi)依然較高，實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例普遍低于60%文|《財(cái)經(jīng)》記者孫愛(ài)民編輯|王小中國(guó)對(duì)結(jié)核病患者的部分檢查費(fèi)用、一線抗結(jié)核病藥實(shí)行免費(fèi)，但患者仍要支付CT等檢查費(fèi)用、二線藥物費(fèi)用，以及保肝、保腎藥物費(fèi)用等。絕大多數(shù)結(jié)核病患者能

耐藥結(jié)核病患者的自付醫(yī)療費(fèi)依然較高，實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例普遍低于60%

文 | 《財(cái)經(jīng)》記者 孫愛(ài)民

編輯 | 王小

中國(guó)對(duì)結(jié)核病患者的部分檢查費(fèi)用、一線抗結(jié)核病藥實(shí)行免費(fèi)，但患者仍要支付CT等檢查費(fèi)用、二線藥物費(fèi)用，以及保肝、保腎藥物費(fèi)用等。

絕大多數(shù)結(jié)核病患者能得到治愈，但治療需要較長(zhǎng)的療程，一般結(jié)核病患者需要六至八個(gè)月，耐藥結(jié)核病的療程長(zhǎng)達(dá)18至24個(gè)月。漫長(zhǎng)的治療過(guò)程及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，拖累了患者的依從性，不少患者中途停藥。

世界衛(wèi)生組織（WHO）的報(bào)告顯示，2020年中國(guó)結(jié)核病新診斷的結(jié)核病人數(shù)下降8%。

盡管如此，中國(guó)仍是全球30個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一，每年新發(fā)結(jié)核病患者約90萬(wàn)例，中西部地區(qū)、農(nóng)村地區(qū)結(jié)核病防治形勢(shì)嚴(yán)峻。WHO估算，中國(guó)每年有6.5萬(wàn)耐多藥結(jié)核病人，其中約三分之二未被診斷出。

2022年的《政府工作報(bào)告》，將提高肺結(jié)核的防治服務(wù)保障水平納入其中。如何讓醫(yī)保在結(jié)核病診療結(jié)算中發(fā)揮更大的效應(yīng)？2022年3月21日，多位專(zhuān)家在結(jié)核病防控主題研討會(huì)上建議發(fā)揮醫(yī)保的激勵(lì)和引導(dǎo)作用，來(lái)強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)院對(duì)患者的管理。

費(fèi)用“缺口”

醫(yī)保對(duì)結(jié)核病的報(bào)銷(xiāo)已經(jīng)有所傾斜。2021年，山東、貴州等多省將結(jié)核病納入門(mén)診慢特病管理，報(bào)銷(xiāo)比例達(dá)到了60%—70%，接近住院報(bào)銷(xiāo)比例；耐多藥/廣泛耐藥納入門(mén)診重病，報(bào)銷(xiāo)比例和住院一樣。

在醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)之外，患者仍有20%—30%的支付費(fèi)用，且不包括自費(fèi)項(xiàng)目費(fèi)用?！斑@兩部分費(fèi)用，對(duì)于中高收入家庭而言不算‘負(fù)擔(dān)’，對(duì)于患‘窮人病’的結(jié)核病患者家庭，可能就是‘災(zāi)難性’支出?！蔽錆h大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授、武漢大學(xué)全球健康研究中心主任毛宗福表示，醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)際花費(fèi)存在較大缺口。

事實(shí)上，經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的老年人、進(jìn)城務(wù)工人員等，屬于結(jié)核病發(fā)病率較高的特定易感人群。在全球，結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家主要集中在人口基數(shù)大的發(fā)展中國(guó)家。

中國(guó)已實(shí)施了諸多系列政策，包括將多款抗結(jié)核藥物納入國(guó)家基本藥物目錄、國(guó)家醫(yī)保目錄，把結(jié)核病患者健康管理納入國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，把結(jié)核病門(mén)診治療納入到門(mén)診的特殊慢病等。

不過(guò)，耐藥性結(jié)核病因其治療周期更長(zhǎng)、治療更復(fù)雜、費(fèi)用更高，產(chǎn)生的負(fù)擔(dān)更大。

耐藥結(jié)核病目前需要采用二線抗結(jié)核藥物治療，花費(fèi)更高。例如貝達(dá)喹啉、德拉馬尼等二線抗結(jié)核新藥，六個(gè)月一療程，藥費(fèi)約6萬(wàn)元。耐藥結(jié)核病的治療一般需要約18個(gè)月左右，根據(jù)WHO推薦的用藥方案，大概需要20萬(wàn)—30萬(wàn)元。

貝達(dá)喹啉和德拉馬尼已納入國(guó)家乙類(lèi)醫(yī)保目錄，不同于甲類(lèi)目錄可以全部報(bào)銷(xiāo)，乙類(lèi)目錄的藥品在各地報(bào)銷(xiāo)比例不一，患者仍需負(fù)擔(dān)相當(dāng)一部分醫(yī)藥費(fèi)。

部分自費(fèi)檢查與自費(fèi)藥物，尤其是耐藥患者使用的部分藥物尚未納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范疇，往往導(dǎo)致實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例普遍低于60%，自付醫(yī)療費(fèi)用依然較高。

此外，在美國(guó)杜克大學(xué)全球健康研究所常務(wù)副所長(zhǎng)湯勝藍(lán)教授看來(lái)，醫(yī)保對(duì)于結(jié)核病患者，尤其是耐藥結(jié)核患者的住院報(bào)銷(xiāo)起付線設(shè)置也有待調(diào)整。

結(jié)核病患者住院率比較高，普通結(jié)核病人住院率高達(dá)50%；耐多藥結(jié)核病患者需要前幾個(gè)星期住院治療?；颊咴诙?jí)醫(yī)院住院，一般報(bào)銷(xiāo)比例只有60%到70%，但起付線一般為600到800元，甚至上千元。醫(yī)院級(jí)別越高，醫(yī)保起付線越高。

“醫(yī)保在改革支付方式當(dāng)中，希望也考慮對(duì)于傳染病的一些特殊政策，比如是不是可以考慮取消耐多藥結(jié)核病住院起付線，進(jìn)一步降低或者取消患者自付的部分。”湯勝藍(lán)建議。

支付探索

規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，是幾輪醫(yī)改中的目標(biāo)之一。在結(jié)核病診療領(lǐng)域，不規(guī)范的診療、甚至是過(guò)度醫(yī)療，是患者的依從性下降的原因之一。國(guó)內(nèi)目前開(kāi)展的支付試點(diǎn)，意在進(jìn)一步規(guī)范診療行為、高效使用醫(yī)保資金。

DIP和DRG這兩種醫(yī)保支付方式都是以針對(duì)住院服務(wù)為主。不同于其他疾病，結(jié)核病持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，大部分是門(mén)診治療，其中耐多藥結(jié)核病患者，前兩個(gè)月需要住院治療，此后的近20個(gè)月時(shí)間需要門(mén)診治療；普通結(jié)核病患者，約有一半不需要住院。

醫(yī)保對(duì)結(jié)核病費(fèi)用結(jié)算時(shí)，仍是門(mén)診和住院分開(kāi)結(jié)算。門(mén)診費(fèi)用，按照門(mén)診慢病一年或一個(gè)療程設(shè)定一個(gè)支付額度，住院則按住院補(bǔ)償結(jié)算?！斑@種支付和結(jié)算方式，對(duì)醫(yī)院過(guò)度提供住院服務(wù)和過(guò)多地提供其他服務(wù)的約束是有限的?！蹦暇┽t(yī)科大學(xué)康達(dá)學(xué)院人文與管理學(xué)部主任陳家應(yīng)說(shuō)。

對(duì)于結(jié)核病，仍然需要更針對(duì)性、個(gè)性化的支付方式。

2020年，國(guó)家醫(yī)保局在答復(fù)全國(guó)政協(xié)委員提案時(shí)表示：“關(guān)于對(duì)結(jié)核病人實(shí)施單病種付費(fèi)，將結(jié)合支付方式改革，鼓勵(lì)地方探索單病種付費(fèi)，并及時(shí)總結(jié)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，不斷完善醫(yī)保支付政策。”

據(jù)毛宗福介紹，不少地方積極探索多部門(mén)參與結(jié)核病防治共建、共享、共治管理模式，已經(jīng)形成了一些很好的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。

寧夏實(shí)行醫(yī)保先行、政府兜底、分級(jí)負(fù)擔(dān)籌資的方式，實(shí)現(xiàn)普通肺結(jié)核患者醫(yī)療總費(fèi)用自付（費(fèi)）比例低于30%，耐多藥和貧困患者自付（費(fèi)）低于10%。

浙江省實(shí)行醫(yī)保先行，財(cái)政托底，民政補(bǔ)充多渠道籌資方式，省政府將結(jié)核病納入慢病/特殊病種列入2019年省政府“十件民生實(shí)事”自付（費(fèi)）比例低于30%，耐多藥和貧困患者自付（費(fèi)）低于10%。

江蘇省2020年耐藥肺結(jié)核防治專(zhuān)項(xiàng)經(jīng)費(fèi)約4000萬(wàn)元，其中，2000萬(wàn)補(bǔ)貼藥品。財(cái)政先后采購(gòu)利奈唑胺、莫西沙星、左氧氟沙星、丙硫異煙胺及貝達(dá)喹啉等二線藥物，免費(fèi)提供給患者；將部分高值特藥納入“雙通道”管理，單行支付，提高患者院外用藥可及性。

“醫(yī)保對(duì)患者可以分散疾病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對(duì)于供方來(lái)說(shuō)可以調(diào)整、規(guī)范供方的行為，更重要的是希望通過(guò)醫(yī)保的引導(dǎo)和激勵(lì)來(lái)強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)院對(duì)患者的管理。”陳家應(yīng)表示。