編者按窺行業(yè)隱秘，破灰色亂象，諫改革諍言，現(xiàn)陽光之凈。南方周末推出“綠鏡”欄目，拆除偽綠面具，探究幕后故事。2021年全國兩會期間，全國人大代表李小莉建議“將種牙納入醫(yī)保”，得到一票網(wǎng)友支持。一顆幾立方厘米的種植牙，報(bào)價(jià)低則四五千元，高的三

編者按

窺行業(yè)隱秘，破灰色亂象，諫改革諍言，現(xiàn)陽光之凈。南方周末推出“綠鏡”欄目，拆除偽綠面具，探究幕后故事。

2021年全國兩會期間，全國人大代表李小莉建議“將種牙納入醫(yī)?！保玫揭黄本W(wǎng)友支持。一顆幾立方厘米的種植牙，報(bào)價(jià)低則四五千元，高的三四萬元。

何時(shí)能實(shí)現(xiàn)“看牙自由”，成了牙疾患者們最熱切的愿望。

材料成本三四千，收費(fèi)兩三萬，“暴利”一向是種植牙摘不掉的標(biāo)簽。種牙究竟是不是一門“暴利”的生意？高昂的治療費(fèi)到底進(jìn)了誰的口袋？

專家預(yù)測，未來口腔耗材的價(jià)格將逐漸走低，但體現(xiàn)醫(yī)生技術(shù)和勞動價(jià)值的診療費(fèi)用還會小幅上升。（視覺中國/圖）

南方周末記者 馬肅平

責(zé)任編輯 曹海東

本文首發(fā)于2021年4月15日《南方周末》

一顆種植牙花了1.8萬，相當(dāng)于新房兩個(gè)月的月供。這是80后白領(lǐng)陳茜種完牙后，給自己算的一筆賬。

回想起來，陳茜最懊惱的莫過于沒有在牙齒出現(xiàn)小黑點(diǎn)時(shí)及時(shí)治療。等到爛牙松動，根管治療為時(shí)已晚，如果不拔掉、不種植，很容易影響周邊牙齒。

比牙疼更疼的，是看完牙付款時(shí)的心疼。重點(diǎn)是，還刷不了醫(yī)保。

“一個(gè)縣級以下醫(yī)院，平均一顆種植牙治療費(fèi)用約在6000元-2萬元不等，如果種全口牙，相當(dāng)于在縣城買套房?！?021年全國兩會期間，全國人大代表李小莉建議“將種牙納入醫(yī)保”，得到一票網(wǎng)友支持。

畢竟，中國人的缺牙總顆數(shù)以億計(jì)算。2017年第四次全國口腔健康流行病學(xué)調(diào)查顯示，35-44歲、55-64歲、65-75歲人群的平均牙量為29顆、26顆和22顆。種植牙在城市中年群體、農(nóng)村中年群體和老年人群中的滲透率分別約為20%、5%和0.1%，以此估算，國內(nèi)種植牙市場的潛在需求數(shù)量約為4000多萬顆。

在心臟支架經(jīng)歷了從1.3萬元到700元的斷崖式降價(jià)后，什么時(shí)候能實(shí)現(xiàn)“看牙自由”，成了包括陳茜在內(nèi)的牙疾患者們最熱切的愿望。

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口含“高配寶馬”，“洋品牌”壟斷市場

引發(fā)全民吐槽的種植牙，從何時(shí)起變得如此之貴？

廣州蓮之花口腔創(chuàng)始人黃建生回憶，27年前自己在廣東省口腔醫(yī)院工作時(shí)，種一顆牙就要四五千元，“來的病人比我有錢多了”。種牙界的“金字招牌”上海交通大學(xué)附屬第九人民醫(yī)院口腔種植科，2000年前后的收費(fèi)也近五千。醫(yī)院所在黃浦區(qū)是上海的中心城區(qū)，當(dāng)時(shí)房價(jià)不過每平米4000元。

20年后，在北上廣深等一線城市，種植牙萬元起步已成常態(tài)。華西口腔醫(yī)學(xué)院主任醫(yī)師周學(xué)東曾透露，該院最貴的種植體8萬元一顆，如果種全口牙，相當(dāng)于嘴含一輛“高配版”寶馬。

無論是公立醫(yī)院還是民營診所，患者都面臨多檔選擇。一顆幾立方厘米的種植牙，報(bào)價(jià)低則四五千元，高的三四萬元。種植費(fèi)用會被拆解成種植體、牙冠、手術(shù)費(fèi)、術(shù)后維護(hù)等多個(gè)細(xì)分項(xiàng)目，但其中形似“螺絲釘”的種植體——牙槽骨中充當(dāng)牙根的“釘子”，才是核心變量。

在種植體這條“鄙視鏈”上，頂端是瑞典和瑞士的歐系品牌，每顆1.3萬元-3萬元不等；美國、德國、以色列等品牌則盤踞著中端市場。韓國和國產(chǎn)種植體主打中低端市場，平均每顆價(jià)格4000元-8000元不等。

20世紀(jì)90年代，國內(nèi)刮起了一陣口腔種植熱，歐美牙種植體率先進(jìn)入國內(nèi)市場，種植體廠商主推公立醫(yī)院，研發(fā)實(shí)力和較全面的數(shù)據(jù)讓牙科醫(yī)生逐步接受這些大品牌。正是在這“失去的十年”，國際上最先進(jìn)的口腔種植理念和技術(shù)傳入中國，產(chǎn)品也趁勢搶灘中國市場。

2005年前后，以登騰和奧齒泰為代表的韓系種植體強(qiáng)勢入華。此時(shí)民營口腔市場亦有眾多牙醫(yī)迫切需要學(xué)習(xí)種植技術(shù)，韓國廠商抓住這一機(jī)會，主打低價(jià)策略，將種植培訓(xùn)做得風(fēng)生水起，順勢收獲了一批牙科醫(yī)生。

“掃盲”工作讓韓系品牌獲得了豐厚回報(bào)?！皣鴥?nèi)民營口腔種植市場可以說是被韓系品牌帶起來的?！蹦硣a(chǎn)種植體銷售人員王浩告訴南方周末記者。

目前共有38個(gè)進(jìn)口種植體獲得了國家藥監(jiān)局批準(zhǔn)上市。以瑞典諾貝爾（Noble Biocare）、瑞士士卓曼（Straumann）、德國費(fèi)亞丹（Ankylos）、美國捷邁邦美（Zimmer Biomet）、韓國奧齒泰（Osstem）等品牌為代表的外資，占據(jù)了國內(nèi)90%以上的市場份額。

種牙這種個(gè)性化需求較強(qiáng)、市場競爭充分的項(xiàng)目，不實(shí)行政府指導(dǎo)價(jià)政策?！把笃放啤眽艛喾N植體市場，定價(jià)權(quán)在廠商手里，醫(yī)院在采購時(shí)難有議價(jià)能力。

王浩透露，種植體銷售分為廠家直銷和經(jīng)銷商代理兩種模式，一些品牌定價(jià)高，實(shí)際是將利潤用于學(xué)術(shù)推廣和種植培訓(xùn)，“歐美大牌種植體每顆成本三五千，其中可能有近1000元用于后期市場維護(hù)。”花更多的錢去鋪市場，品牌溢價(jià)也更高，客觀推高了種植體的價(jià)格。

而市場對種牙又存在剛性需求。智庫前瞻產(chǎn)業(yè)研究院的數(shù)據(jù)顯示，從2011年到2018年，國內(nèi)年種植牙從12萬顆增長至240萬顆，是全球增長最快的種植牙市場之一。在此背景下，種植牙價(jià)格居高不下。

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國產(chǎn)品牌：一二線城市難覓蹤影

種牙想要降價(jià)，長遠(yuǎn)之計(jì)在于種植體國產(chǎn)化。

“都知道要加速國產(chǎn)替代，但現(xiàn)在怎么替代？一二線城市的公立醫(yī)院目前幾乎不用國產(chǎn)種植體，我們醫(yī)院一顆都不采購。”國內(nèi)排名前三的一家口腔種植科主任告訴南方周末記者。

并不是沒有國產(chǎn)種植體——目前已有15個(gè)國產(chǎn)品牌獲批上市。早在1992年，華西醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生部口腔種植科技中心研發(fā)的純鈦牙種植體（CDIC）就拿到了國家藥監(jiān)局的臨床準(zhǔn)入證。

此后幾年，市面上冒出了多種國產(chǎn)種植體，但由于沒有標(biāo)準(zhǔn)的指導(dǎo)原則和監(jiān)管措施，質(zhì)量良莠不齊，種牙的“成活率”很低，產(chǎn)品逐漸被市場淘汰?！昂芏噌t(yī)生傷透了心。”天津一家連鎖口腔診所的負(fù)責(zé)人回憶。

韓系品牌大肆進(jìn)入中國市場約五年后，2010年開始，以百康特、創(chuàng)英、威高為代表的國產(chǎn)種植體才陸續(xù)獲批上市。雖不乏威高這樣擁有完全自主知識產(chǎn)權(quán)的品牌，但大多數(shù)國產(chǎn)品牌還是以仿制歐美的設(shè)計(jì)思路或技術(shù)為主。

小小一顆種植牙要負(fù)重工作數(shù)十年不感染、不松動，對材料的要求極高，不僅需要對抗酸堿腐蝕，還要有極好的生物相容性和足夠的機(jī)械強(qiáng)度。

華西牙種植醫(yī)院原院長吳大怡向南方周末記者介紹，大多數(shù)國產(chǎn)種植體還處于技術(shù)跟隨階段，表面處理技術(shù)和加工精密度與進(jìn)口品牌相比存在一定差別，“進(jìn)口種植體使用的數(shù)控加工機(jī)床，最初用于制造瑞士手表，加工精度精確到微米級，中國以前依賴進(jìn)口”。

8年前，王浩入職一家國產(chǎn)種植體企業(yè)，去口腔診所推銷產(chǎn)品時(shí)經(jīng)常被“掃地出門”，“醫(yī)生們覺得國產(chǎn)品牌就是不行，連看都不想看”。有醫(yī)生直接告訴他，“不想因?yàn)閲a(chǎn)種植體砸了招牌”。

“國產(chǎn)品牌因?yàn)槠鸩酵?，現(xiàn)在還拿不出足夠長時(shí)間的報(bào)告。”王浩坦言。沒有遠(yuǎn)期數(shù)據(jù)，醫(yī)生不敢使用——牙齒植入后一旦出現(xiàn)問題，修復(fù)非常麻煩。對于長期留在口腔內(nèi)的種植體，患者也更愿意多花幾千元買個(gè)安心。

如今，國產(chǎn)種植體在一二線城市幾乎難覓蹤影，而三四線城市患者對價(jià)格敏感，需要質(zhì)量可靠且便宜的產(chǎn)品。CDIC的核心研發(fā)者之一吳大怡坦言，CDIC也只有三四線城市的幾百家口腔治療機(jī)構(gòu)仍在使用。

參考骨科耗材的情況，國產(chǎn)種植體的技術(shù)或許很快就能趕上，但如何讓市場接受卻是個(gè)難題。

“很多醫(yī)生習(xí)慣性認(rèn)為進(jìn)口和國產(chǎn)就是兩種檔次，國產(chǎn)品牌大多走低價(jià)親民路線，哪怕質(zhì)量再好，也賣不出高價(jià)，這意味著廠商拿不出足夠的費(fèi)用做學(xué)術(shù)推廣，難以得到專家們的認(rèn)可?！蓖鹾平忉?，國產(chǎn)品牌由此陷入了惡性循環(huán)。

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高昂治療費(fèi)，進(jìn)了誰的口袋？

不為公眾所知的是，種植體等耗材在種牙總費(fèi)用中的占比并不高。多位口腔種植醫(yī)師告訴南方周末記者，該占比一般不超過40%，種植量大的診所批量采購，拿的是批發(fā)價(jià)，實(shí)際耗材成本更低。

材料成本三四千，收費(fèi)兩三萬，“暴利”成為種植牙摘不掉的標(biāo)簽。高昂的治療費(fèi)究竟進(jìn)了誰的口袋？

“種植牙本質(zhì)上是一套解決方案，而不單是種植體耗材?！鼻笆鰢鴥?nèi)排名前三的一家口腔種植科主任解釋，口腔種植的人力成本遠(yuǎn)高于材料成本。

一個(gè)種植牙患者至少需要4-5次就診，期間需要一位種植醫(yī)生、2-3名護(hù)士配合，還需要修復(fù)醫(yī)生以及幕后制作牙冠的口腔技師通力協(xié)作。從術(shù)前檢查到手術(shù)過程，口腔專用CT、牙科種植機(jī)等昂貴專業(yè)設(shè)備的使用也推高了服務(wù)成本。

不同于其他?？?，口腔服務(wù)是一門人才依賴型生意。投融資信息對接平臺鯨準(zhǔn)研究院的一份報(bào)告曾指出，在?？漆t(yī)院中，口腔醫(yī)院的人力成本占收入比例高達(dá)44.3%，位居所有醫(yī)院首位。

“最近幾年，一些高考狀元紛紛報(bào)考口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)，原因之一是收入體面，較好地體現(xiàn)了醫(yī)生的技術(shù)和勞動價(jià)值?！秉S建生說。

根據(jù)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒，2018年中國注冊口腔醫(yī)生僅20萬人，每百萬人擁有口腔醫(yī)生150人，而發(fā)達(dá)國家大多在500-2000人。“合格的口腔種植醫(yī)生更少?！眳谴筲f，口腔種植不是本科階段的教學(xué)內(nèi)容，更多屬于畢業(yè)后的再教育。醫(yī)院等級越高、醫(yī)生資歷越深，種牙的收費(fèi)往往越高。

不過，南方周末記者檢索上市公司財(cái)報(bào)發(fā)現(xiàn)，即便刨去人力成本，口腔醫(yī)療服務(wù)仍是一門毛利頗高的生意，上市公司通策醫(yī)療、小白兔口腔、華齒口腔過去幾年的毛利率始終保持在40%以上。財(cái)報(bào)沒有顯示口腔種植的這一細(xì)分類別的成本，但從營收狀況來看，種植是診所的核心服務(wù)。

當(dāng)然，毛利率表象之下，真正決定口腔診所凈利潤的，是房租成本和市場營銷費(fèi)用。最近幾年，通策醫(yī)療的凈利率始終維持在20%左右，而競爭對手普遍在10%上下浮動。南方周末記者注意到，通策醫(yī)療的銷售、管理和財(cái)務(wù)這“三費(fèi)”極低，2019年宣傳費(fèi)用僅558萬元，銷售費(fèi)用率不到1%，而可恩口腔2019年的銷售費(fèi)用達(dá)到6417萬元。

黃建生提醒南方周末記者，一些民營口腔診所的獲客成本極高。中國口腔醫(yī)療集團(tuán)在招股書中亦表示，2017年到2020年9月，包括媒體廣告、搜索引擎優(yōu)化在內(nèi)的營銷推廣開支占公司銷售開支的一大部分，占比分別約為63.2%、50.8%、35.7%及31.9%。

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診療費(fèi)仍會上升，種牙入醫(yī)保不現(xiàn)實(shí)

在國外，種牙同樣沒有“便宜”一說。不同的是，耗材費(fèi)用較低，醫(yī)生診療費(fèi)更高。一位曾在德國訪學(xué)的口腔科醫(yī)師告訴南方周末記者，德國種一顆牙的基礎(chǔ)費(fèi)用約為2000歐元，患者會根據(jù)社區(qū)全科牙醫(yī)的推薦，選擇?？漆t(yī)師自費(fèi)種植，費(fèi)用還會因?yàn)樗x醫(yī)生的資歷而浮動。

昂貴的治療費(fèi)嚇退了不少華人。疫情之前，每個(gè)月都有患者從香港甚至歐美國家忍著牙疼打“飛的”回國種牙。

黃建生預(yù)測，在可見的未來，口腔耗材的價(jià)格將逐漸走低，但體現(xiàn)醫(yī)生技術(shù)和勞動價(jià)值的診療費(fèi)用還會小幅上升。

和全世界幾乎所有國家一樣，屬于醫(yī)療美容修復(fù)范疇的種植牙暫未納入醫(yī)保。在國內(nèi)，牙周病、牙齦炎等屬于治療性質(zhì)的牙科項(xiàng)目已經(jīng)進(jìn)入醫(yī)保。

在醫(yī)保壓力與日俱增的情況下，將種牙納入醫(yī)保并不現(xiàn)實(shí)。按全國潛在種植牙需求量4000萬顆、每顆1萬元計(jì)算，假如醫(yī)保支付50%，共計(jì)2000億元，相當(dāng)于2020年醫(yī)?；鹂傊С龅?/10。

即便種植牙被納入醫(yī)保，像心臟支架那樣經(jīng)歷“靈魂砍價(jià)”，結(jié)果很可能是公立醫(yī)院放棄這項(xiàng)業(yè)務(wù)。它既不是救命的剛需，也不是口腔治療的必選項(xiàng)——95%以上的種植修復(fù)都有替代方案，比如安裝活動假牙或固定烤瓷牙。

相比之下，種植牙更舒服、更美觀、功能更好，代價(jià)自然是貴。黃建生將種牙比作買車，“人人都想買豪車，但不可能人人都開保時(shí)捷?！?/p>

在口腔醫(yī)療這個(gè)早就高度市場化的領(lǐng)域，看似畸高的種牙定價(jià)，實(shí)則是充分競爭之后的產(chǎn)物。目前，民營診所的種牙費(fèi)用一般高于當(dāng)?shù)氐墓⑨t(yī)院。

“口腔本來就是市場化程度最高的專業(yè)，醫(yī)院怎么可能箍得住種植大夫？”口腔醫(yī)學(xué)科普達(dá)人、湖北省孝感市中心醫(yī)院口腔科的副主任醫(yī)師徐勇剛在一篇文章中寫道，如果國家強(qiáng)行降價(jià)，公立醫(yī)院的醫(yī)生估計(jì)會跑光。缺牙患者只能去民營診所，種牙價(jià)格隨著業(yè)務(wù)集中水漲船高，最終可能是更多的人種不起牙。

作為口腔醫(yī)生，黃建生更愿意看到口腔疾病的前期干預(yù)和預(yù)防被納入醫(yī)保。一顆牙到了種植階段，意味著已經(jīng)錯過了多個(gè)容易被治療的階段。如果每天早晚都至少花上3分鐘，以標(biāo)準(zhǔn)的“巴氏刷牙法”認(rèn)真刷牙，正確使用牙線和沖牙器、定期洗牙，那么不管種植牙漲不漲價(jià)，可能都與你無關(guān)。

（應(yīng)受訪者要求，文中王浩為化名）

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