來(lái)源：神經(jīng)疾病與精神衛(wèi)生精神分裂癥是一種病因未明的終身性疾病，認(rèn)知功能缺陷是繼陽(yáng)性癥狀、陰性癥狀之外的第三類核心癥狀。精神分裂癥患者的認(rèn)知康復(fù)策略探索已經(jīng)成為當(dāng)前精神病學(xué)領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)。現(xiàn)就精神分裂癥的認(rèn)知康復(fù)的策略進(jìn)行綜述。認(rèn)知功能是中樞

來(lái)源： 神經(jīng)疾病與精神衛(wèi)生

精神分裂癥是一種病因未明的終身性疾病，認(rèn)知功能缺陷是繼陽(yáng)性癥狀、陰性癥狀之外的第三類核心癥狀。精神分裂癥患者的認(rèn)知康復(fù)策略探索已經(jīng)成為當(dāng)前精神病學(xué)領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)。現(xiàn)就精神分裂癥的認(rèn)知康復(fù)的策略進(jìn)行綜述。

認(rèn)知功能是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的基本功能，指中樞神經(jīng)系統(tǒng)感知、思維、記憶、學(xué)習(xí)及整合信息輸出為言行等方面能力的總稱。精神分裂癥患者的認(rèn)知功能障礙分為基本認(rèn)知功能損害（如感知覺(jué)、注意、記憶、空間能力等）和高級(jí)認(rèn)知功能損害（如情緒認(rèn)知、歸因方式、抽象思維能力、語(yǔ)言等）。認(rèn)知功能是預(yù)測(cè)疾病發(fā)展、治療反應(yīng)和功能水平的敏感指標(biāo)，也是精神分裂癥患者社會(huì)和職業(yè)康復(fù)的制約因素。

一、外源性藥物

精神分裂癥患者可通過(guò)補(bǔ)充某些藥物改善其認(rèn)知功能，包括抗精神病藥物、認(rèn)知增強(qiáng)劑、營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑等。

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抗精神病藥物：

不同新型抗精神病藥物改善認(rèn)知的機(jī)制及領(lǐng)域不同：如氯氮平與紋狀體的多巴胺D2受體的親和力較低，長(zhǎng)期使用可改善詞語(yǔ)學(xué)習(xí)和流暢性等；利培酮通過(guò)對(duì)5-HT2A遞質(zhì)的調(diào)節(jié)而改善情景記憶、言語(yǔ)流暢性、執(zhí)行功能和視覺(jué)啟動(dòng)速度等；奧氮平對(duì)腦內(nèi)多巴胺及5-HT受體有高度選擇性，極少與紋狀體多巴胺D2受體結(jié)合，可改善患者執(zhí)行功能和注意力等；喹硫平可能與快速D2受體解離，減少了潛在的前額葉系統(tǒng)的不良反應(yīng)，在信息加工速度和警覺(jué)性方面等具有優(yōu)勢(shì)。

研究顯示，新型抗精神病藥物對(duì)認(rèn)知功能改善與患者精神病性癥狀好轉(zhuǎn)、錐體外系等藥物不良反應(yīng)小有關(guān)，改善認(rèn)知的效能及機(jī)制需進(jìn)一步研究。

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認(rèn)知增強(qiáng)劑：

臨床上常用的主要包括以下幾類：多巴胺受體激動(dòng)劑、乙酰膽堿酯酶抑制劑、5-HT受體激動(dòng)劑和谷氨酸能藥物。

（1）多巴胺受體激動(dòng)劑如安非他酮。研究表明該類藥物增加了皮層多巴胺釋放，可能改善精神分裂癥認(rèn)知功能。

（2）乙酰膽堿酯酶抑制劑如多奈哌齊、利伐斯的明、加蘭他敏。機(jī)制可能是通過(guò)增加乙酰膽堿水平，刺激煙堿和毒蕈堿而改善認(rèn)知。但關(guān)于多奈哌齊和利伐斯的明的研究并未發(fā)現(xiàn)藥物能改善精神分裂癥患者的認(rèn)知，而加蘭他敏較多奈哌齊和利伐斯的明對(duì)精神分裂癥患者認(rèn)知改善更有效。

（3）5-HT受體激動(dòng)劑如丁螺環(huán)酮、坦度螺酮。多種5-HT受體在認(rèn)知相關(guān)的前額葉皮層和海馬等區(qū)域高度表達(dá)，其中5-HT1A受體是精神分裂癥患者認(rèn)知損害的高效靶點(diǎn)，可調(diào)節(jié)多巴胺釋放而起到改善認(rèn)知作用。

（4）谷氨酸作用涉及神經(jīng)可塑性以及高級(jí)認(rèn)知功能如記憶。谷氨酸受體包括海人藻酸受體（KAR）和α氨基-3-羥基-5-甲基-4-異惡唑受體（AMPAR）、N-甲 基-D-天 冬 氨 酸 受 體（NMDAR）等，其中研究較多的NMDAR涉及前額葉皮層高層次處理過(guò)程和海馬區(qū)域啟動(dòng)學(xué)習(xí)和記憶的形成過(guò)程。臨床上相關(guān)藥物包括NMDAR拮抗劑美金剛。

（5）其他：γ-氨基丁酸能激動(dòng)劑如氟馬西尼、新型抗抑郁劑如阿戈美拉汀、呼吸興奮劑如鹽酸哌甲酯、覺(jué)醒促進(jìn)劑如莫達(dá)非尼等，這些藥物均有用于精神分裂癥認(rèn)知方面的相關(guān)研究，但改善療效尚不確切，需進(jìn)一步研究。

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營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑：

相關(guān)藥物包括維生素、脂肪酸等。與外源性營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑不同，日常生活中均衡飲食仍是必要的。目前補(bǔ)充外源性維生素改善精神分裂癥認(rèn)知的研究較少，還需要通過(guò)臨床試驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證補(bǔ)充維生素對(duì)認(rèn)知改善的效果。

二、行為干預(yù)

行為干預(yù)包括有氧運(yùn)動(dòng)及鍛煉、正念冥想、睡眠衛(wèi)生、參與社交和認(rèn)知刺激等方面。

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有氧運(yùn)動(dòng)及鍛煉：

有氧運(yùn)動(dòng)改善認(rèn)知的機(jī)制可能是：

（1）精神分裂癥患者普遍存在腦室擴(kuò)大、皮質(zhì)萎縮、海馬體積縮小等腦影像學(xué)改變，有氧運(yùn)動(dòng)及鍛煉可通過(guò)神經(jīng)可塑性原理增加患者海馬體積和大腦灰質(zhì)白質(zhì)厚度改善認(rèn)知；

（2）有氧運(yùn)動(dòng)及鍛煉刺激腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（BDNF）的分泌，BDNF參與大腦學(xué)習(xí)記憶過(guò)程，尤其是對(duì)海馬及前額葉皮質(zhì)神經(jīng)元起再生修復(fù)及保護(hù)作用；

（3）規(guī)律的運(yùn)動(dòng)增加了心肺功能，減少了精神分裂癥患者身體健康相關(guān)問(wèn)題（如肥胖、糖尿?。╅g接改善認(rèn)知功能。

作為一種成本低、效益高且簡(jiǎn)便易行的干預(yù)方式，有氧運(yùn)動(dòng)主要改善工作記憶、注意力，尤其對(duì)社會(huì)認(rèn)知有效。

但研究也指出只有在專業(yè)人士指導(dǎo)監(jiān)督下認(rèn)知才顯著改善，且與運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度、持續(xù)的時(shí)間等因素呈正相關(guān)。未來(lái)應(yīng)開(kāi)展大規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)確定運(yùn)動(dòng)改善認(rèn)知的效能及影響因素等，制定規(guī)范的運(yùn)動(dòng)方案指導(dǎo)患者認(rèn)知康復(fù)。

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正念冥想和睡眠衛(wèi)生：

正念冥想是源于東方禪修的一種有意識(shí)、非評(píng)判的對(duì)當(dāng)前狀態(tài)進(jìn)行注意的方法，強(qiáng)調(diào)全身心地活在當(dāng)下，關(guān)注此時(shí)此刻的內(nèi)心體驗(yàn)。正念冥想被證明可顯著提高注意力、記憶力、改善執(zhí)行功能及負(fù)性情緒從而達(dá)到改善認(rèn)知的目的。目前國(guó)內(nèi)外精神疾病方面正念冥想訓(xùn)練相關(guān)研究主要集中在改善焦慮、抑郁癥狀、提高幸福感及治療依從性等方面，用于精神分裂癥認(rèn)知康復(fù)較少。

睡眠衛(wèi)生即改變影響睡眠的行為及環(huán)境等因素。睡眠與認(rèn)知功能之間存在密切聯(lián)系，多學(xué)科研究指出睡眠在促進(jìn)認(rèn)知功能，促進(jìn)記憶的穩(wěn)定、整合和鞏固方面有顯著作用。精神分裂癥患者在疾病進(jìn)展期普遍存在較為嚴(yán)重的睡眠障礙，隨著病情的緩解、適應(yīng)性增加以及抗精神病藥物的鎮(zhèn)靜作用等，睡眠問(wèn)題被弱化。

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參與社交：

精神分裂癥認(rèn)知康復(fù)最終目的是促使患者回歸社會(huì)。由于精神分裂癥患者社會(huì)認(rèn)知障礙、社會(huì)常識(shí)缺乏、人際關(guān)系問(wèn)題突出，因此在注重基本認(rèn)知功能康復(fù)的同時(shí)需改善社會(huì)認(rèn)知，培養(yǎng)患者的社交能力。

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認(rèn)知刺激：

認(rèn)知刺激主要指認(rèn)知訓(xùn)練（CT），即基于神經(jīng)科學(xué)的理論，通過(guò)特別設(shè)計(jì)的可控的學(xué)習(xí)事件改善認(rèn)知功能。訓(xùn)練方式包括：（1）紙筆式；（2）電腦管理式；（3）行為指導(dǎo)練習(xí)等。

紙筆式認(rèn)知訓(xùn)練如手冊(cè)式認(rèn)知矯正治療（CRT）。因手冊(cè)式CRT訓(xùn)練內(nèi)容有限、效率低、準(zhǔn)確性不高，現(xiàn)已不常用。

計(jì)算機(jī)認(rèn)知矯正治療（CCRT）是在手冊(cè)式CRT基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的，依據(jù)神經(jīng)可塑性原理和計(jì)算機(jī)技術(shù)，通過(guò)一系列高度結(jié)構(gòu)化、特異性的認(rèn)知矯正任務(wù)訓(xùn)練來(lái)提高患者認(rèn)知功能的新型康復(fù)技術(shù)。與手冊(cè)式CRT相比，CCRT具有簡(jiǎn)潔、便于操作、節(jié)省人力物力等優(yōu)點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于精神科臨床治療及社區(qū)康復(fù)。

①近年神經(jīng)科學(xué)和精神健康政策報(bào)告表明新型神經(jīng)技術(shù)（如電子游戲）可作為改善精神分裂癥患者認(rèn)知潛在的技術(shù)。精神分裂癥患者自知力缺乏、依從性低，但電子游戲主題的變化、分值和獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制等均對(duì)動(dòng)機(jī)產(chǎn)生影響，具有高度創(chuàng)造性，主要訓(xùn)練大腦決策能力、執(zhí)行能力、注意力、反應(yīng)時(shí)間、空間認(rèn)知能力等，可以通過(guò)激活大腦獎(jiǎng)賞區(qū)域給患者帶來(lái)愉悅感，提供多方面的技能訓(xùn)練。國(guó)外研究表明電子游戲?qū)Υ竽X的影響遠(yuǎn)超出手指協(xié)調(diào)和反應(yīng)時(shí)間的改善，具有改善精神分裂癥患者日常生活功能的潛能。

②國(guó)內(nèi)陸穎等初步探討了俄羅斯方塊等幾款小游戲聯(lián)合訓(xùn)練對(duì)慢性精神分裂癥患者認(rèn)知功能的影響，認(rèn)為計(jì)算機(jī)游戲能改善慢性精神分裂癥患者的認(rèn)知和社會(huì)功能。其他類型電子游戲的影響仍需探索。

③虛擬現(xiàn)實(shí)（VR）技術(shù)是近些年發(fā)展起來(lái)的一門(mén)新技術(shù)，主要以計(jì)算機(jī)技術(shù)為核心，將頭盔顯示器、數(shù)據(jù)手套等高科技設(shè)備生成視、聽(tīng)、觸感等方面實(shí)時(shí)互動(dòng)的數(shù)字化環(huán)境，具有沉浸式、交互式、想象力的特點(diǎn)。國(guó)外已有相關(guān)研究將VR技術(shù)應(yīng)用于精神分裂癥患者認(rèn)知功能的診治及康復(fù)，且較傳統(tǒng)康復(fù)技術(shù)顯示出了明顯優(yōu)勢(shì)，未來(lái)國(guó)內(nèi)精神領(lǐng)域也可做相關(guān)方面的試驗(yàn)研究。

行為指導(dǎo)練習(xí)包括勞動(dòng)技能訓(xùn)練、藝術(shù)行為訓(xùn)練、職業(yè)康復(fù)訓(xùn)練等，國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究也證實(shí)行為指導(dǎo)練習(xí)對(duì)精神分裂癥的認(rèn)知改善有效。

三、物理治療

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重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）

重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）作為一種非侵入性神經(jīng)調(diào)制技術(shù)，廣泛應(yīng)用于臨床。機(jī)制與神經(jīng)元塑性、皮質(zhì)興奮性、腦功能代謝活動(dòng)、局部腦功能以及不同腦區(qū)的功能連接等相關(guān)。rTMS對(duì)精神分裂癥患者認(rèn)知損害的療效尚未完全確定，推測(cè)可能與刺激參數(shù)、刺激位點(diǎn)、療程等因素有關(guān)。

目前大部分研究認(rèn)為rTMS刺激左側(cè)額葉（尤其是前額葉背外側(cè)皮質(zhì)區(qū)）較其他區(qū)域效果更好；最佳治療周期尚未確定，較多研究認(rèn)為4～6周的規(guī)律刺激更能產(chǎn)生陽(yáng)性結(jié)果；不同的刺激參數(shù)對(duì)精神分裂癥患者認(rèn)知功能改善也不盡相同。后續(xù)可進(jìn)一步探索，為患者制定個(gè)性化的刺激方案。

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經(jīng)顱直流電刺激（tDCS）

經(jīng)顱直流電刺激（tDCS）因價(jià)格相對(duì)低廉、安全良好而易于患者接受。機(jī)制是調(diào)節(jié)靜息膜電位改變皮層興奮性等。

目前關(guān)于tDCS的刺激部位、強(qiáng)度等參數(shù)尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。常將陽(yáng)極置于患者左側(cè)背外側(cè)前額葉區(qū)，陰極置于右側(cè)眶上緣區(qū)或者左側(cè)顳頂交界處，常用參數(shù)電流強(qiáng)度2 mA，每次刺激20 min，持續(xù)1～3周。相關(guān)研究證實(shí)對(duì)總體認(rèn)知功能有效。

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低強(qiáng)度聚焦超聲波（LIFU）

與高強(qiáng)度聚焦超聲波誘導(dǎo)不可逆細(xì)胞凋亡不同，LIFU被證實(shí)能可逆地調(diào)節(jié)特定區(qū)域腦功能，增強(qiáng)或抑制神經(jīng)元的活動(dòng)而不造成腦損傷，可作為rTMS和tDCS的替代調(diào)節(jié)方式。

LIFU調(diào)節(jié)腦功能的機(jī)制與改變細(xì)胞膜離子通道的狀態(tài)，誘導(dǎo)細(xì)胞膜周期性震蕩產(chǎn)生聲學(xué)崩解效應(yīng)改變神經(jīng)活動(dòng)有關(guān)。這種替代方式應(yīng)用于精神分裂癥認(rèn)知方面的研究鮮見(jiàn)報(bào)道，預(yù)計(jì)未來(lái)有巨大的臨床潛力。

綜上所述，精神分裂癥患者認(rèn)知功能損害是一種慢性積累過(guò)程，對(duì)其進(jìn)行了半個(gè)世紀(jì)的研究之后改善的效果仍欠佳，尚無(wú)一種在短期內(nèi)有效改善精神分裂癥患者認(rèn)知功能的方法。未來(lái)需進(jìn)一步探索精神分裂癥的發(fā)病機(jī)制、研發(fā)新穎方式、規(guī)范醫(yī)務(wù)工作者的治療技術(shù)，為精神分裂癥患者制定出實(shí)用性強(qiáng)的康復(fù)策略。

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