肩鎖關(guān)節(jié)脫位中醫(yī)診療方案一、診斷（一）疾病診斷1.中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1994年國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的中華人民共和國(guó)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（ZY/T001.9—94）及《中西醫(yī)結(jié)合骨傷科學(xué)》（科學(xué)出版社，2008年）。（1）有外傷史。

肩鎖關(guān)節(jié)脫位中醫(yī)診療方案

一、診斷

（一）疾病診斷

1.中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照 1994 年國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的中華人民共和國(guó)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（ZY/T001.9—94）及《中西醫(yī)結(jié)合骨傷科學(xué)》（科學(xué)出版社，2008 年）。

（1）有外傷史。

（2）肩部腫脹，疼痛，活動(dòng)受限，特別是外展活動(dòng)受限。

（3）鎖骨外端隆起壓痛，向下按之可回復(fù)，松手后又隆起。

（4）X 線攝片檢查可明確診斷。

2.西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《臨床診療指南——骨科分冊(cè)》 中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009 年）。

（1）有外傷史。

（2）局部腫脹、壓痛，外展及上舉時(shí)均困難，肩關(guān)節(jié)處有松動(dòng)感。

（3）X 線片可明確移位情況，同時(shí)攝雙側(cè)肩鎖關(guān)節(jié) Zanca 位片（球管射線向上成角10°-15°前后位）對(duì)比，可發(fā)現(xiàn)患側(cè)肩鎖外端與肩峰間距離較健側(cè)增大；有半脫位和全脫位之分（鎖骨外側(cè)端與肩端完全分離）。必要時(shí)拍應(yīng)力位片，即患者兩手分別提重物約 2.5 公斤物件后拍肩鎖關(guān)節(jié)正位片。

圖1

圖 1 . Zanca 位片 AC肩鎖關(guān)節(jié)Zanca 位片是在上肢負(fù)重與不負(fù)重情況下，投射角度與肩鎖關(guān)節(jié)呈10～15o夾角，有助于發(fā)現(xiàn)肩鎖關(guān)節(jié)部位小的骨折或者脫位。

圖 2. 腋位片 AC肩鎖關(guān)節(jié)腋位片可以證實(shí)鎖骨遠(yuǎn)端相對(duì)于肩峰向後移位。

（Figure 1－2 From：Julie Y. Bishop， Christopher Kaeding. Treatment of the acute traumatic acromioclavicular separation. Sports med arthrosc rev . 2006；14（ 4）：237-245.）

（二）疾病分期

1.新鮮脫位：脫位 2 周以內(nèi)。

2.陳舊脫位：脫位超過 2 周以上。

（三）病類診斷

Rockwood 分類：

I 級(jí)：肩鎖韌帶損傷，喙鎖韌帶完整，肩鎖關(guān)節(jié)保持穩(wěn)定；

Ⅱ級(jí)：肩鎖韌帶斷裂，喙鎖韌帶損傷，常引起半脫位；

Ⅲ級(jí)：肩鎖關(guān)節(jié)囊及喙鎖韌帶均完全斷裂，喙鎖間隙較正常增加 25-100％ ；

Ⅳ級(jí)：為Ⅲ級(jí)伴喙鎖韌帶從鎖骨撕脫，同時(shí)伴有鎖骨遠(yuǎn)端向后移位進(jìn)入或穿出斜方?。?/p>

V 級(jí)：為Ⅲ級(jí)伴鎖骨自肩胛骨喙鎖間隙垂直方向移位較正常增加 100-300％ ，鎖骨位于皮下；

VI 級(jí)：為Ⅲ級(jí)伴鎖骨外側(cè)端向下脫位，位于喙突下，此類型較為少見。（見圖三）

（圖三引自：Rockwood CA Jr.Disorders of the acromioclavicular joint.In：Rockwood CA Jr.Matsen FA Ⅲ.eds.The Shoulder. Philadelphia：Sounders WB，1985.413-476.）

肩鎖關(guān)節(jié)脫位同時(shí)合并鎖骨遠(yuǎn)端骨折則按 Rockwood 分類：

I 型：輕度移位（韌帶間的）；

II 型：骨折中度移位，內(nèi)側(cè)到喙鎖韌帶：

A.錐狀韌帶和斜方韌帶附著

B.錐狀韌帶斷裂，斜方韌帶附著

III 型：關(guān)節(jié)面骨折。

（引自：Rockwood CA， Green DP， Bucholz RW， et al. Fractures in Adult.4nd Ed. Philadelphia： lippincott-Raven publishers， 1996）

（四）證侯診斷

1.血瘀氣滯證：局部腫脹，疼痛，活動(dòng)受限。舌質(zhì)暗，或有瘀斑，舌苔薄白或薄黃，脈弦。

2.氣血不和證：局部疼痛劇烈，痛有定處，活動(dòng)明顯受限，痛處拒按。舌質(zhì)暗紫，或有瘀斑，舌苔薄白或薄黃，脈沉澀或脈弦。

3.肝腎不足證：痛纏綿日久，反復(fù)發(fā)作，包括肝腎陰虛及肝腎陽(yáng)虛證。陰虛證癥見：心煩失眠，口苦咽干，舌紅少津，脈弦細(xì)而數(shù)。陽(yáng)虛證癥見：四肢不溫，形寒畏冷，筋脈拘攣。舌質(zhì)淡胖，脈沉細(xì)無力。

二、治療方法

（一）手法整復(fù)

1.適應(yīng)癥

（1）RockwoodⅠ、Ⅱ患者；

（2）大部分Ⅲ型患者；

（3）Rockwood V 型拒絕手術(shù)患者。

2.具體手法

患者取坐位，患側(cè)肘關(guān)節(jié)屈曲 90°，術(shù)者一手將肘關(guān)節(jié)向上托，另一手將鎖骨外側(cè)端向下壓，肩鎖關(guān)節(jié)即可得到復(fù)位。對(duì)于復(fù)位困難者，將上肢外展過舉抬高。

（二）外固定

1.適應(yīng)癥

（1）RockwoodⅠ、Ⅱ患者；

（2）大部分Ⅲ型患者；

（3）Rockwood V 型拒絕手術(shù)，簽署知情同意要求保守治療的患者。

2.各種外固定方法

可根據(jù)實(shí)際情況選擇使用：

（1）膠布固定法：用寬膠布沿上臂縱軸，纏住鎖骨遠(yuǎn)端與肘關(guān)節(jié)。前臂以頸腕帶懸吊胸前。如膠布帶松動(dòng)，應(yīng)隨時(shí)加固粘綁，以促進(jìn)損傷關(guān)節(jié)囊及韌帶的修復(fù)。

（2）石膏圍腰及壓迫帶固定法：患者直立位，兩上肢高舉，先上石膏圍腰，上緣平乳頭平面，下緣至髂前上棘稍下部，圍腰前后各裝一腰帶鐵扣，待石膏凝固干透后，用厚氈 1 塊置于肩上鎖骨外端隆起部（不是肩峰部），另用一寬 3～5CM 皮帶或帆布帶，通過患肩所放置的厚氈上，將帶之兩端系于石膏腰圍前后的鐵扣上，適當(dāng)用力拉緊，使分離之鎖骨外端與肩峰接近同一平面，并不強(qiáng)調(diào)解剖復(fù)位，拍攝 X 線片無加重或改善后，以三角巾將患肢懸吊于胸前。

（3）肩鎖固定帶固定法

首先將月牙形鎖骨墊3放置在肩鎖骨外端，然后將受傷側(cè)手臂從肩墊2下部的臂套22套入，將肩墊2的上部放在月牙形鎖骨墊3上，月牙形鎖骨墊3通過其外表面的定位魔術(shù)貼31固定在肩墊2內(nèi)側(cè)全軟氈面層23上，將軟性帶21的外端繞過人體的另一側(cè)后，再穿過肩墊2前部外表面上的扣環(huán)翻轉(zhuǎn)搭扣固定牢固；然后將腋帶4繞過腋下固定在肩墊2外圍，最后將手放入手吊兜1內(nèi)，手肘固定吊帶15的自由穿過第二連接環(huán)12和第三連接環(huán)14，利用手肘固定吊帶15上的魔術(shù)帶扣翻轉(zhuǎn)固定，至此固定完成。

（4）其他外固定法

石膏條固定法、Zero 位外展支架固定法、雙“∞”字/斜“∞”字繃帶固定法、彈性繃帶加墊片固定法、各種加壓背帶及支具、各式肩肘腋帶固定法，如 Kenny-Howard帶等。

（三）康復(fù)訓(xùn)練

固定后，制動(dòng)時(shí)間依據(jù)脫位分型而不同。Rockwood I～I(xiàn)II 型可以在損傷后 1 周，在保護(hù)下（患者用對(duì)側(cè)手下壓鎖骨遠(yuǎn)端的情況下）開始小幅度的鐘擺樣運(yùn)動(dòng)和被動(dòng)外旋鍛煉并持續(xù) 2～3 周，視情決定頸腕吊帶制動(dòng)時(shí)間。一般 Rockwood I～I(xiàn)I 型頸腕帶懸吊2～3 周；Rockwood III 型頸腕帶懸吊 4～5 周；Rockwood V 型患者，頸腕吊帶制動(dòng) 6周左右，期間醫(yī)生指導(dǎo)功能活動(dòng)。復(fù)診時(shí)骨科醫(yī)生應(yīng)在保護(hù)性下壓鎖骨遠(yuǎn)端時(shí)適當(dāng)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，有利于預(yù)防肩關(guān)節(jié)粘連。解除固定后可以予熱敷等減輕局部疼痛與不適。當(dāng)活動(dòng)度達(dá)到正常側(cè)的 80％～85％。術(shù)后 4～6 個(gè)月時(shí)允許恢復(fù)體育運(yùn)動(dòng)。

（四）辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥

1.早期

治法：活血化瘀、消腫止痛。

推薦方藥：血府逐瘀湯加減。當(dāng)歸、生地黃、牛膝、紅花、桃仁、川芎、枳殼、赤芍、柴胡、桔梗、甘草等。

中成藥：傷科接骨片等。

2.中期

治法：舒筋活血、強(qiáng)壯筋骨。

推薦方藥：壯筋養(yǎng)血湯加減。當(dāng)歸、川芎、白芷、續(xù)斷、紅花、生地、牛膝、牡丹皮、杜仲等。

中成藥：七厘膠囊等。

3.晚期

治法：滋補(bǔ)肝腎、舒筋活絡(luò)。

推薦方藥：六味地黃湯加減。熟地、山萸肉、山藥、當(dāng)歸、茯苓、續(xù)斷、赤芍等。

中成藥：養(yǎng)血榮筋丸等。

（五）其他療法

在急性期可根據(jù)疼痛程度，選擇性使用塞來昔布、雙氯芬酸、鹽酸曲馬多等對(duì)癥治療。外用藥物可選用雙氯芬酸乳膠劑及各類接骨續(xù)筋藥膏等，以促進(jìn)損傷組織修復(fù)，但是應(yīng)注意局部皮膚過敏反應(yīng)?；謴?fù)期可配合按摩和藥物熏洗。

（六）手術(shù)治療

1.適應(yīng)癥：Rockwood Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型患者；

2.RockwoodⅢ型損傷：（1）對(duì)美觀要求較高或者肩部皮膚菲?。唬?）從事反復(fù)提舉重物的工種；（3）工作時(shí)肩關(guān)節(jié)長(zhǎng)時(shí)間處于前屈＞90o位；RockwoodⅢ型經(jīng)保守治療失?。珂i關(guān)節(jié)放射影像學(xué)上有退行性改變，局部仍有較多疼痛）患者。

3.手術(shù)治療的方法：

肩鎖間固定及韌帶修復(fù)或重建（克氏針、張力帶、螺紋針、鎖骨鉤鋼板、自體、異體或人工韌帶）；喙鎖間固定及韌帶修復(fù)或重建（Bosworth 螺釘韌帶重建、Endobutton，縫合錨釘?shù)龋?；肌肉移位?dòng)力重建；鎖骨外端切除；肩鎖關(guān)節(jié)融合。

4.軟組織修復(fù)的保護(hù)：一般術(shù)后應(yīng)用頸腕吊帶制動(dòng) 3～6 周，可減少早期的失敗。為了使軟組織修復(fù)，有時(shí)使用堅(jiān)強(qiáng)的穩(wěn)定方法。軟組織修復(fù)完成就應(yīng)去除鋼板，一般術(shù)后 8～12 周時(shí)間。移除太早有重新撕脫及再脫位的風(fēng)險(xiǎn)，移除太晚則造成關(guān)節(jié)僵硬或內(nèi)植物斷裂。

（七）健康指導(dǎo)

1.生活起居：起居有時(shí)，寒溫有節(jié)。對(duì)患肢宜保暖，注意觀察患肢血運(yùn)、感覺及手指活動(dòng)，特別是防止出現(xiàn)外固定壓迫腋下神經(jīng)、血管及局部壓瘡的發(fā)生。根據(jù)病情及體力狀況，可選擇適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，如散步等。

2.飲食調(diào)理：飲食宜清淡、易消化，忌生冷油膩，魚腥發(fā)物。

3.情志調(diào)攝：保持心情舒暢，避免急躁、悲觀等不良情緒影響。

三、療效評(píng)價(jià)

（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

參照 Karlsson 標(biāo)準(zhǔn)。

1.不痛，有正常肌力，肩可自由活動(dòng)，X 線片示肩鎖關(guān)節(jié)解剖復(fù)位，或半脫位其間隙小于 5mm；

2.滿意，病人訴微痛、功能受限，肌力中度，肩活動(dòng)范圍在 90°～180°，X 線片示肩鎖關(guān)節(jié)間隙在 5～10mm；

3.差：疼痛并在夜間加劇，肌力不佳，肩活動(dòng)在任何方向皆小于 90°，X 線片示肩鎖關(guān)節(jié)仍脫位。

（二）評(píng)價(jià)方法

按照 Karlsson 標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)患者局部疼痛、功能、肌力和 X 線片觀察結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)。

聲明：內(nèi)容來源于國(guó)家中醫(yī)藥管理局

編輯：小小

審核：蟲哥