科技改變生活 · 科技引領(lǐng)未來
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一位37歲的女士，曾在參加工作后的一次體檢中，發(fā)現(xiàn)乙肝病毒攜帶，當(dāng)時肝功能正常，醫(yī)生交代她說：這個是沒有事，以后“經(jīng)常”檢查一下就可以了。不過，“經(jīng)?！眱蓚€字患者并沒有放在心上，變成了“偶爾”查一下?；楹螅蠲β?，養(yǎng)育孩子、家務(wù)、工作，
一位37歲的女士，曾在參加工作后的一次體檢中，發(fā)現(xiàn)乙肝病毒攜帶，當(dāng)時肝功能正常，醫(yī)生交代她說：這個是沒有事，以后“經(jīng)?！睓z查一下就可以了。
不過，“經(jīng)?！眱蓚€字患者并沒有放在心上，變成了“偶爾”查一下。
婚后，她生活忙碌，養(yǎng)育孩子、家務(wù)、工作，淹沒在各種日常事情務(wù)中。
由于沒有癥狀，檢查也是“正?！钡?，慢慢的，患者就把“乙肝”這件事淡忘了。
直到有一天，這位女士的哥哥因為肝炎入院，同樣也是乙肝。
查房的時候，恰好這位女士正在旁邊，她自言自語地說：我好幾年都沒有復(fù)查過。
這是一個有乙肝母嬰傳播家族史的家庭。出于職業(yè)的敏感，我讓這位女士也去做一些基礎(chǔ)的檢查：肝功能、乙肝兩對半、乙肝病毒DNA、甲胎蛋白和B超。
結(jié)果出乎了這位女士的意料，檢查結(jié)果初步顯示，肝臟已有早期肝硬化的跡象：脾腫大、肝臟稍微縮小、門靜脈的內(nèi)徑增大......
早期肝硬化沒有特異性的癥狀，為加深對肝硬化的認(rèn)識，今天，龍大夫就帶大家了解一下診斷肝纖維化和肝硬化的無創(chuàng)傷的檢查方法。
壹
用癥狀來自我判斷有沒有肝硬化是靠不住的
在臨床上，經(jīng)常有這樣的事情——
有些乙肝或丙肝患者，平時沒有任何的不舒服，檢測肝功能也是基本正常的，但有一天卻意外的卻查出肝硬化；
而有些人，雖然表現(xiàn)得似乎很嚴(yán)重，用“聽風(fēng)就是雨”來形容他們并不為過。比如，他們在專注某一件事情的時候會沒有任何癥狀，但是當(dāng)問起肝區(qū)是否有不舒服時，馬上會感覺不舒服。
還有一些人，一有不舒服，就立馬上網(wǎng)一通搜索。然后，對著所謂的肝硬化癥狀，一樣樣對號入座，以至整天疑神疑鬼。只要稍微有一點點網(wǎng)上描述的不正常，就會追著醫(yī)生到處問：我是不是已經(jīng)肝硬化了？怎么樣確定有沒有肝硬化？
貳
肝硬化診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是肝穿活組織病理檢查
很多人知道，肝硬化診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是肝臟穿刺取活組織做病理檢查。就是用特制的“針”刺入肝臟，截取一小部分肝組織，在冰凍切片、染色后，用顯微鏡直接觀察肝臟組織的形態(tài)、結(jié)構(gòu)等，以判斷有沒有肝硬化。
可以說，“肝穿”檢查是最直觀的。但是，“肝穿”本身由于是一個有創(chuàng)傷的檢查，很多人會覺得一根那么粗的針刺入肝臟，是一件很可怕的事情。
而且，由于只能取一小部分肝臟組織，容易受到標(biāo)本部位和觀察者閱片水平差異的影響，也就是說，所取到的肝臟組織，有可能是不能代表整個肝臟的水平，這樣就會造成漏診。
叁
安全、無創(chuàng)傷肝纖維化檢查的價值
無法沒有直接肉眼看到肝臟的病變，也不能借助顯微鏡看到肝臟的微觀病變，就沒辦法診斷肝硬化了嗎？
事實并不是這樣的。
隨著科技的發(fā)現(xiàn)，人們對肝硬化的認(rèn)識早已今非昔比。前赴后繼的臨床醫(yī)生，為此積累了很多的經(jīng)驗，無論從臨床診斷，還是無創(chuàng)傷的檢測方面，都能為肝硬化的診斷提供越來越多、越來越準(zhǔn)確的依據(jù)。
一些無損傷的檢查組合，有時對整個肝臟情況的了解顯得更全面。
這些無創(chuàng)檢查，包括兩大類：
沒有創(chuàng)傷的影像學(xué)檢查發(fā)展迅速，已經(jīng)積累了越來越多的經(jīng)驗，在臨床判斷肝硬化的過程中，應(yīng)用越來越廣泛，毫無疑問，是肝硬化診斷最重要的手段。
肆
肝纖維化和肝硬化
肝纖維化是肝硬化開始形成的病理基礎(chǔ)，而肝硬化是肝纖維化的進(jìn)一步發(fā)展，晚期肝纖維化和早期肝纖維化往往無法完全分清。
肝纖維化是慢性反復(fù)的肝細(xì)胞炎癥、損傷引起的一種修復(fù)反應(yīng)，最終，會導(dǎo)致肝臟結(jié)締組織的過度沉積。所謂的結(jié)締組織，就是除肝細(xì)胞之外其他的基質(zhì)。
肝纖維化是伴隨炎癥而發(fā)生的，所以說，肝臟炎癥的持續(xù)時間長短是有很大關(guān)系的。
判斷肝纖維化和肝硬化的分期，通常使用5分制的評分方法：
在臨床上，如果患者的肝纖維化評分≥F2，通常認(rèn)為存在顯著的肝纖維化。
伍
血清學(xué)肝纖維化四項檢測
單獨(dú)使用血清纖維化檢測評估肝纖維化的價值不大。
目前有4個被廣泛使用的血清標(biāo)志物指標(biāo)，叫做肝纖維化4項。
事實上就是檢測肝臟的細(xì)胞外基質(zhì)，也就是龍大夫前面所說的那些“雜質(zhì)”。
這些個指標(biāo)的升高，往往和炎癥活動度較高的相關(guān)性更大。也就是說，在肝炎發(fā)作的時候，大多數(shù)也是高的。因此，特異性比較差。
目前的這項檢查，事實上形同雞肋，其價值有待進(jìn)一步確定。
只有在這些指標(biāo)顯著異常升高且持續(xù)在一定水平，而轉(zhuǎn)氨酶并沒有多大變化的情況下，才有比較高的臨床價值。
陸
無創(chuàng)傷的影像學(xué)檢查
目前評估肝纖維化和肝硬化的影像學(xué)檢查，包括肝臟B超、CT、磁共振、超聲瞬時彈性成像，以及幾種方法組合在一起的磁共振彈性成像、聲脈沖輻射力成像和橫截面成像。
其中尤以近年迅速崛起的超聲瞬時彈性成像，患者稱之為“肝彈”的應(yīng)用及研究最多、最廣，還可對肝纖維化進(jìn)行分析。
01 超聲瞬時彈性成像技術(shù)
超聲瞬時彈性成像目前使用比較多的是FibroScan系統(tǒng)， 可快速而無創(chuàng)地評定平均肝組織的硬度，以評估肝纖維化的程度，同時也可預(yù)測肝硬化患者的并發(fā)癥。
測量的結(jié)果用kPa表示，可測量單位在2.5~75kPa之間。
這個原理不好理解。
通俗的說，就是超聲通過不同密度組織的時候，波形和回波的時間是不一樣的，記錄下來的速度也不一樣，肝臟硬度取的是間接反映出來的平均值。
有研究認(rèn)為，亞洲慢性乙肝病毒感染者的肝硬化臨界值是9~10kPa。
“肝彈”檢測的是肝臟的硬度，包括彈性和粘度，但其檢測結(jié)果受多種因素的影響。
比如，肝臟炎癥活動期、肝臟的血容量、脂肪浸潤的程度和膽汁淤積的程度、是否伴有心力衰竭、進(jìn)食或者其他相關(guān)的肝病等，都對結(jié)果有一定的關(guān)系。
單純的“肝彈”數(shù)據(jù)，不能作為確診肝硬化的手段；但結(jié)合臨床的其他資料，就有非常重要的價值，數(shù)值越高，越能確診。
02 B超檢查
B超檢查是肝硬化的常規(guī)檢查。
上腹部的B超，是最常用的檢查肝病的方法。目前所用的B超多數(shù)為彩色多普勒超聲，也就是彩超。
而有些肝硬化患者，可能合并脂肪肝或活動性的炎癥，其B超可表現(xiàn)為：
超聲檢查，不能分辨早期肝硬化，所以有可能漏診。
當(dāng)有其他肝硬化證據(jù)的時候，需要結(jié)合臨床表現(xiàn)進(jìn)一步診斷。
03 增強(qiáng)CT檢查
對于診斷肝硬化來說，CT不是一個常規(guī)的檢查：一方面是因為有輻射，另一方面增強(qiáng)CT也比較貴。CT是一個補(bǔ)充診斷措施，其影像學(xué)也有很一定的特點。
04 磁共振檢查（MRI）
磁共振的價格更加昂貴；有些患者對磁共振檢查的場所的噪音也不能忍受，限制了其進(jìn)一步的應(yīng)用。
但是，對于有懷疑肝癌的患者，磁共振的價值明顯更高一些。
特別要指出的是，磁共振檢查對于血色病合并肝硬化患者，能顯示含鐵血黃素沉積，具有一定的參考價值。
柒
龍大夫的溫馨提醒
對于有慢性肝病，特別是慢乙肝和丙肝的患者，是否有肝硬化、會不會發(fā)展為肝硬化，是患者非常關(guān)心的問題。有的人喜歡用網(wǎng)上的搜索來的各種癥狀對號入座，對某些報告單上描述的個別字眼特別在意。
龍大夫在這里要說的是：判斷自己的病情，要根據(jù)整體的狀況，而診斷一種疾病需要多方的證據(jù)。
一般情況下，普通的B超、甲胎蛋白、肝功能檢查，價格低廉、簡單、方便、無創(chuàng)傷、無痛苦，定期篩查就能及時發(fā)現(xiàn)問題。
而一些費(fèi)用昂貴的檢查，如“肝彈”和CT，只用于無法確定或者有懷疑變癥的情況下；如果初步檢查并沒有肝硬化的依據(jù)，也不要惶惶不可終日，積極的針對病因治療就可以了。
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陳俊