科技改變生活 · 科技引領未來
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作者：廣東省藥學會廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院梁雪茵帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒（VZV）引起的感染性皮膚病，皰疹的皰液和滲出液具有傳染性，主要通過皮膚直接接觸或者間接接觸進行傳播。VZV是一種DNA病毒，屬于神經(jīng)型病毒，引起的主要癥狀為單側(cè)
作者：廣東省藥學會 廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 梁雪茵
帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒（VZV）引起的感染性皮膚病，皰疹的皰液和滲出液具有傳染性，主要通過皮膚直接接觸或者間接接觸進行傳播。
VZV是一種DNA病毒，屬于神經(jīng)型病毒，引起的主要癥狀為單側(cè)皮膚上的紅斑和簇集水皰，沿一側(cè)神經(jīng)纖維呈群集帶狀分布，通常在胸背位置，俗稱“纏腰龍”、“蛇纏腰”、“生蛇”等。
VZV在人體內(nèi)復制的過程中，會侵犯神經(jīng)，導致神經(jīng)節(jié)發(fā)炎或壞死，使患者感覺到像刀割、灼燒、電擊或撕裂一般的疼痛，這就是帶狀皰疹感染后神經(jīng)痛（PHN）。
PHN是最常見的一種神經(jīng)病理性疼痛，可表現(xiàn)為持續(xù)性疼痛，也有可能在緩解一段時間后再次出現(xiàn)。年紀越大，發(fā)病率越高…
藥物治療是PHN的基礎治療方式，一線藥物包括鈣離子通道調(diào)節(jié)劑（普瑞巴林和加巴噴?。?、三環(huán)類抗抑郁藥（阿米替林）和5%利多卡因貼劑，二線藥物包括阿片類藥物和曲馬多。
一線藥物
加巴噴丁 | ||
作用機制 | 鈣通道阻滯劑，減少興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的過度釋放，抑制痛覺過敏和中樞敏化。 | |
用法用量 | 起始劑量300mg/日，維持劑量900-1800mg/日，分3次服用。 | |
注意事項 | 會引起眩暈、嗜睡、周圍水腫、體重增加和共濟失調(diào)。生物利用度隨劑量升高而降低，個體差異大。 | |
普瑞巴林 | ||
作用機制 | 鈣通道阻滯劑，減少神經(jīng)遞質(zhì)的鈣依賴性釋放。 | |
用法用量 | 150-600mg/日，分2-3次服用，滴定起效快，滴定期5-7日。 | |
注意事項 | 會引起頭暈、嗜睡、口干、外周水腫、意識模糊、乏力和共濟失調(diào)，呈劑量依賴性。滴定和起效快，生物利用度≥90%，個體差異較小。 | |
阿米替林 | ||
作用機制 | 三環(huán)類抗抑郁藥，通過阻斷突觸前膜去甲腎上腺素和5-羥色胺的再攝取，阻斷電壓門控鈉離子通道和α腎上腺素受體，調(diào)節(jié)疼痛傳導下行通路而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。 | |
用法用量 | 首劑睡前服用12.5-25mg，逐漸增加至300mg/日，分2-3次服用，起效較慢。 | |
注意事項 | 主要不良反應有眩暈、嗜睡、口干、視物模糊和心臟毒性 (傳導障礙、心律失常、心力衰竭甚至心源性猝死)。老年患者使用過程中要加強監(jiān)測。 | |
5%利多卡因貼劑 | ||
作用機制 | 可阻斷電壓門控鈉離子通道，減少損傷后初級傳入神經(jīng)的異位沖動，從而減少痛覺。 | |
用法用量 | 疼痛區(qū)域1-3貼，4-12小時/次，每日不超過3次。 | |
注意事項 | 會引起使用部位皮膚反應，如短暫瘙癢、紅斑和皮炎。一般在帶狀皰疹后疼痛的早期使用，可和普瑞巴林聯(lián)合使用。 | |
二線藥物
曲馬多 | ||
作用機制 | 具有雙重作用機制，可同時作用于μ-阿片受體和去甲腎上腺素/5-羥色胺受體以達到鎮(zhèn)痛效果。療效弱于強阿片類藥物，而耐受性優(yōu)于強阿片類藥物。 | |
用法用量 | 起始劑量25-50mg/次，1-2次/日，每3-7天以50-100mg的劑量滴定增加，至400mg/日（老年人300mg/日）。 | |
注意事項 | 不良反應與劑量相關(guān)，包括惡心、嘔吐、頭暈、便秘、尿潴留、嗜睡和頭痛等?？赡馨l(fā)生藥物依賴，需逐步停藥。 | |
阿片類藥物
阿片類鎮(zhèn)痛藥通過與外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的阿片受體結(jié)合，抑制傷害性傳入信號的產(chǎn)生和傳遞而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，如嗎啡、羥考酮、芬太尼等。
研究表明，阿片類鎮(zhèn)痛藥可以有效治療PHN的燒灼痛、針刺痛及痛覺超敏，考慮到誤用和濫用的風險及耐藥的產(chǎn)生，推薦阿片類鎮(zhèn)痛藥作為二線治療藥物。普瑞巴林聯(lián)合羥考酮能進一步降低的PHN發(fā)生率，還可改善日?；顒优c睡眠質(zhì)量。
阿片類鎮(zhèn)痛藥治療PHN應遵循以下原則：在恰當?shù)闹委熌繕撕兔芮斜O(jiān)測下處方使用阿片類藥物，并嚴格選擇緩控釋劑型；小劑量開始治療，定期評估療效和安全性；一旦治療無效，應立即停藥，一般使用不超過8周。
使用阿片類藥物的不良反應包括惡心、嘔吐、過度鎮(zhèn)靜、呼吸抑制等，在用藥后1-2周內(nèi)可能發(fā)生耐受。
營養(yǎng)神經(jīng)藥物
這類藥物能夠促進周圍神經(jīng)生長，可能對緩解神經(jīng)炎癥與神經(jīng)痛有一定輔助作用，常用藥物有：
① 維生素B1（適用于維生素B1缺乏引起的周圍神經(jīng)炎的輔助治療）；
② 維生素B6（治療和預防維生素B6缺乏引起的外周多發(fā)性神經(jīng)?。?；
③ 甲鈷胺（是一種內(nèi)源性輔酶B12，參與腦細胞和脊髓神經(jīng)元胸腺嘧啶核苷的合成，促進葉酸的利用和核酸代謝，促進卵磷脂合成和神經(jīng)元髓鞘形成,加速突觸傳遞恢復從而達到鎮(zhèn)痛和促進受損神經(jīng)恢復的作用）。
其他藥物
5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制藥（包括文拉法辛和度洛西汀），牛痘疫苗接種家兔皮膚炎癥提取物和抗癲癇藥（拉莫三嗪、丙戊酸鈉、托吡酯等）。
局部治療
可以用3%硼酸溶液或冷水濕敷進行干燥和消毒，每次15-20 分鐘，每日數(shù)次。
水皰少時可涂爐甘石洗劑，外用聚維酮碘、呋喃西林、苯扎氯銨溶液濕敷，去除結(jié)痂，預防繼發(fā)感染。
主要目的是保持皮損創(chuàng)面清潔、干燥，避免繼發(fā)感染。
中醫(yī)中藥治療
中醫(yī)學認為帶狀皰疹初起多為濕熱困阻、濕毒火盛，后期多為火熱傷陰、氣滯血瘀或脾虛失運，余毒未清。
針灸是中醫(yī)治療的特色療法，可選用火針、電針、局部圍刺，刺絡放血拔罐、穴位注射或埋線和艾灸等方法治療。
研究證明，針灸聯(lián)合中藥湯劑可提高治療效果。益氣活血湯配合穴位埋線及加巴噴丁膠囊治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛安全有效，溫針灸聯(lián)合龍膽瀉肝湯可減輕PHN患者的疼痛感、并改善睡眠。
藥師提醒
帶狀皰疹感染后神經(jīng)痛的鎮(zhèn)痛治療原則為盡早、足量、足療程及聯(lián)合治療。早期治療可縮短疼痛持續(xù)時間，降低治療難度。
另外，一定要保持皮損清潔，避免繼發(fā)細菌感染，并注意調(diào)整心情、適當休息、保證營養(yǎng)供給。
帶狀皰疹雖然可怕，但接種疫苗是最有效的預防方式。臨床數(shù)據(jù)顯示，疫苗能夠在50歲及以上老年群體中使發(fā)生帶狀皰疹的風險降低至少90%，帶狀皰疹感染后神經(jīng)痛發(fā)生率降低66.5%。對于上了年紀的老年人，可以盡早接種，減少發(fā)作和疼痛。
審稿專家：廣東省藥學會 廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 魏理
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劉原東