基于脈診經(jīng)方應用麻黃附子細辛湯經(jīng)驗原創(chuàng)成沈榮瓊海中醫(yī)吳燦基于脈診經(jīng)方應用麻黃附子細辛湯經(jīng)驗瓊海市中醫(yī)院成沈榮引言：我院自今年6月初舉辦“經(jīng)方訓練營”以來，涌現(xiàn)出一批鐵桿青年中醫(yī)才俊，成沈榮同志是其中之一。他在康復科病房工作，面對溝通困難的患

基于脈診經(jīng)方應用麻黃附子細辛湯經(jīng)驗

原創(chuàng) 成沈榮 瓊海中醫(yī)吳燦

基于脈診經(jīng)方應用麻黃附子細辛湯經(jīng)驗

瓊海市中醫(yī)院 成沈榮

引言：我院自今年6月初舉辦“經(jīng)方訓練營”以來，涌現(xiàn)出一批鐵桿青年中醫(yī)才俊，成沈榮同志是其中之一。他在康復科病房工作，面對溝通困難的患者，仲景陰陽脈法精準辨證，提高臨床療效，發(fā)揮至關(guān)重要的作用。以下兩則病案是其臨床驗案，請各位同道批評指正！

案例一：

患者謝某某，男，75歲，以“氣促1天”于2021-09-14 08:27收入院。

入院癥見：患者氣促，時有咳嗽，偶有咳痰，痰呈白色，質(zhì)黏，難咳出，無汗出，左側(cè)肢體乏力，活動不利，不能站立及行走，左側(cè)肢體僵硬，左上肢呈屈肘樣，言語尚流利，偶有飲水嗆咳，無惡心嘔吐，無頭痛，無氣促，無腹脹、腹痛，乏力，納可，眠一般，二便調(diào)。查體：體溫:38.3℃，脈搏:106次/分，呼吸:20次/分，血壓:149/66mmHg。精神疲倦，雙肺可聞及濕啰音及痰鳴音，無干性啰音,雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，對光反射靈敏，雙側(cè)眼球向左活動稍受限，雙側(cè)額紋基本對稱，左鼻唇溝稍變淺，口角稍向右側(cè)歪斜，伸舌向右偏，咽反射減弱。左側(cè)上肢近端肌力1級，遠端肌力1級，左側(cè)下肢近端肌力2級，遠端肌力1級，左側(cè)肢體肌張力高，左上肢呈屈肘狀，左下肢不能屈膝，左側(cè)足背背伸及背屈受限，左肱二頭肌反射及左膝反射因查體不配合，左肱三頭肌、左跟腱反射及右側(cè)腱反射正常；右側(cè)肢體肌力及肌張力均正常。病理征未引出。左側(cè)肢體痛觸覺較右側(cè)有所減弱。雙側(cè)足背動脈波搏動稍減弱。右下肢后足跟部可見皮膚紅腫破潰，少許滲液，右下肢中度水腫。舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈弦，右關(guān)滑大。

輔助檢查：2021-09-14血常規(guī): 紅細胞計數(shù)(RBC)2.76↓10^12/L,血紅蛋白(HGB) 87.00↓g/L,紅細胞壓積(HCT)27.40↓%。B型-納尿肽:N末端腦鈉肽 2484.00↑pg/mL。2聚體測定: D-二聚體 2.47↑ mg/L。凝血功能：纖維蛋白原(Fbg) 5.08↑g/L,抗凝血活酶III(AT-III) 65.30↓%。肝功能：總蛋白(TP)57.20↓g/L,白蛋白(ALB)26.30↓g/L,球蛋白(GLB) 30.90N g/L,白蛋白/球蛋白（A/G）0.85。腎功能：尿素氮(BUN)3.12↓mmol/L,肌酐(CR)46.00↓umol/L。超敏C反應蛋白(Hs-CRP) 70.47↑mg/L。血氣分析、降鈣素原、心肌酶均未見明顯異常。2021-09-14胸部CT平掃：1、慢性支氣管炎，肺氣腫；雙肺間質(zhì)性炎癥；雙肺下葉感染治療后。2、左側(cè)少量胸腔積液。與前片對比（2021-9-5）：雙肺下葉感染灶及左側(cè)胸腔積液較前稍增多，縱隔淋巴結(jié)較前稍增大。大腿上段CT：1、右大腿內(nèi)后份軟組織彌漫腫脹，伴長條狀混雜密度灶，血腫？彩超雙下肢動、靜脈：雙下肢動脈硬化性變并多發(fā)斑塊形成。雙下肢靜脈未見異常。

中醫(yī)診斷：1.喘病 痰熱壅肺證

西醫(yī)診斷：1.肺部感染2.偏癱3.腦梗死4.吞咽困難5.高血壓3級極高危 6.2型糖尿病7.繼發(fā)性癲癇8.血管性癡呆9.電解質(zhì)代謝紊亂10.腎上腺皮質(zhì)功能減退癥11.受壓區(qū)壓瘡12.慢性支氣管炎伴肺氣腫

14日患者發(fā)熱，肺部感染診斷明確，予頭孢噻肟鈉抗感染治療；患者右關(guān)滑大，尺不弱，考慮患者近3個月來反復吸入性肺炎，發(fā)熱，痰多，已經(jīng)使用抗菌素達3個月。其1周前患者肺部有濕羅音，把脈雙關(guān)浮，予小青龍加石膏湯后，肺部啰音消失2天后，再次反復，并出現(xiàn)了此次發(fā)熱，考慮患者右關(guān)滑大（不夠充實感），不浮，尺不弱，結(jié)合脈象，故治療時仍以右關(guān)滑大為處理對象，以五苓散加石膏處理，并加淡附片1包，此時淡附片和五苓散中的茯苓、白術(shù)，結(jié)合成苓術(shù)附，加強其調(diào)理水氣的作用。處方以五苓散加石膏、淡附片。中藥處方如下：（顆粒）桂枝1包；白術(shù)1包；茯苓1包；澤瀉1包；豬苓1包；石膏1包；淡附片1包 配5劑，日1劑，水沖服。

17日患者基本已無發(fā)熱，肺部痰鳴音和濕羅音仍顯著。

17日痰一般細菌和真菌培養(yǎng)鑒定:肺炎克雷伯菌。對阿莫西林/克拉維酸、莫西沙星、左旋氧氟沙星、頭孢唑啉、頭孢他啶、頭孢吡肟、頭孢噻肟耐藥，對頭孢西丁、美洛培南、阿米卡星敏感?；颊叻窝卓死撞嵌嘀啬退幘瑢︻^孢噻肟耐藥，耐藥指數(shù)大于32，達到最高值?；颊唧w溫下降，癥狀好轉(zhuǎn)，但肺部仍痰多，血氧飽和度波動于90-91%，17/9日根據(jù)痰培養(yǎng)+藥敏予停用頭孢噻肟鈉改用阿米卡星注射液抗感染治療；

19日查房時考慮患者頭孢噻肟時顯著耐藥，患者仍然退熱，考慮與中藥密切相關(guān)，因肺部痰鳴音和濕羅音顯著，沒有把脈情況下再次守方。

守上方，配5劑，日1劑，水沖服。

22日查房，患者精神差，嗜睡狀態(tài)，雙肺可聞及明顯濕羅音及痰鳴音，濕羅音和痰鳴音較前有增多，指尖血氧飽和度波動于86-90%指間。病情惡化，把脈發(fā)現(xiàn)患者右關(guān)滑大已趨向正常脈力，左關(guān)、寸脈力較前顯著減弱，基本把不到，左尺強，脈力與正常脈力相當。說明右關(guān)已經(jīng)被五苓散加石膏解決了，但又出現(xiàn)了麻黃附子細辛湯脈證。此時患者5劑五苓散加石膏、淡附片，已服用2劑，還剩3劑，因為前方有附子，故在次基礎(chǔ)上再加用麻黃（顆粒）1包、細辛（顆粒）1包。讓患者再服3劑，且囑護工今日務必讓患者能服下中藥。

23日查房，患者精神可，可與之對答，甚為詫異，再次聽肺，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音及痰鳴音，指尖血氧飽和度達96%。

24日查房，指尖血氧飽和度達99%。精神好，很高興，因為患者平時肺部無感染時血氧也僅僅是95-96%。

病情穩(wěn)定，停服中藥3天。

27日患者再次精神差，鉀低，血鉀2.6，低蛋白，再次出現(xiàn)肺部濕啰音，顯著痰鳴音，血氧飽和度波動于82-89%之間，予補鉀和補充蛋白，繼續(xù)目前阿米卡星抗感染，中藥湯劑再予麻黃附子細辛湯合五苓散加石膏湯5劑處方同前。

29日肺部明顯好轉(zhuǎn)，濕羅音消失，可聞及少許痰鳴音，予安排出院。

10.3日因飲水嗆咳，不能進食至我科再次住院，10.4日查房聽肺，未聞及明顯干濕性啰音。血氧飽和度正常。

案例二：

患者鄧某某，男，60歲，以“口角歪斜1周?！庇?021-09-22 17:47收入院。

入院癥見：神清，精神一般，臉色暗黑，口角向右歪斜，左側(cè)乳突疼痛，左眼閉合無力、露白約2mm，無法完成鼓腮、吹口哨等動作，左側(cè)頭痛，呈脹痛，無頭暈，無肢體乏力、麻木，無飲水嗆咳，無咳嗽、咳痰，無胸悶痛、心悸，無氣促，無惡心、嘔吐，四肢稍逆冷，偶有腹脹、腹痛，納眠一般，二便正常。

查體：血壓:130/80 mmHg。心肺查體未見明顯異常，腹軟，劍突下輕壓痛，無反跳痛，余腹部查體未見異常。雙眼球活動正常，雙側(cè)瞳孔等大等圓，大小約3mm，對光反射靈敏，雙眼球無眼震，左眼瞼閉合不全，露白約2mm，左側(cè)額紋消失，左側(cè)鼻唇溝稍變淺，口角向右側(cè)歪斜，伸舌向左偏，咽反射正常。四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。舌淡暗，苔白，雙脈弦緊，右側(cè)脈力正常，左側(cè)尺強，寸關(guān)弱。

輔助檢查：2021-09-22我院門診查：頭顱CT示：1、雙側(cè)基底節(jié)及雙側(cè)輻射冠區(qū)多發(fā)腔隙性缺血變性灶，未排急性腦梗死，建議頭顱MRI平掃+DWI+SWI進一步檢查。2、腦白質(zhì)疏松，老年性腦萎縮。3、右側(cè)頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段管壁鈣化。入院查血脂四項:總膽固醇(CH)7.92 mmol/L,甘油三酯(TG)9.95mmol/L,高密度脂蛋白膽固醇HDLC0.72mmol/L,低密度脂蛋白膽固醇LDLC4.53mmol/L。糖化血紅蛋白(HbA1c)11.50%。

中醫(yī)診斷：口僻 少陰證。

西醫(yī)診斷：1.周圍性面神經(jīng)麻痹 2.多發(fā)腦梗死3、高脂血癥4、2型糖尿病。

治療上予監(jiān)測血壓，抗炎、控制血壓、胰島素聯(lián)合藥物控制血糖、降脂、營養(yǎng)神經(jīng)、護胃、改善循環(huán)等對癥處理；中醫(yī)特色療法方面予普通針刺(面部)舒經(jīng)通絡，貼敷療法(牽正散外敷左側(cè)面部)、雷火灸(地倉、下關(guān)、太陽) 、TDP(左側(cè)面部)溫經(jīng)活血通絡等治療。

中藥湯劑考慮少陰證，予麻黃附子細辛湯，處方如下：（顆粒）

麻黃1包；細辛1包；淡附片1包 配三劑，一日一次，一次一劑，開水沖服。

25日查房，患者左側(cè)額紋恢復，左眼瞼臥位閉合正常，立位露白約1mm，口角向右歪斜較前改善，左側(cè)鼻唇溝變淺，左側(cè)乳突疼痛消失。把脈，左寸關(guān)尺脈力趨向一致，效不更方，再予麻黃附子細辛湯3劑。

28日患者病情進一步好轉(zhuǎn)，要求出院。

體會：

兩位患者都是使用麻黃附子細辛湯取效，特別是案一患者近3個月來已經(jīng)因為肺部感染控制不好，兩次轉(zhuǎn)到肺病科治療。此次能成功拿下，也甚為高興。

其中謝某的發(fā)熱已被五苓散加石膏附子湯解決，但氣促，咳嗽，痰多，雙肺痰鳴音及濕羅音明顯，指尖血氧飽和度波動于86-90%指間，卻提示方藥未完全對癥。患者治療過程中出現(xiàn)“但欲寐”，根據(jù)傷寒論37條：太陽病，十日已去，脈浮細而嗜臥者，外已解也。設胸滿肋痛，與小柴胡湯，脈但浮者，予麻黃湯。傷寒論281條：少陰之為病，脈微細，但欲寐也。如何判定患者是少陽病還是少陰病呢？如果是少陰病，為什么已經(jīng)在五苓散中加用了附子，仍不能有效預防病傳入少陰呢？

患者嗜睡，癡呆，不能有效溝通。根據(jù)陳建國主任的《經(jīng)方脈證圖解》，我找到了方向，患者脈力表現(xiàn)為“左關(guān)、寸脈力較前顯著減弱，基本把不到，左尺強，脈力與正常脈力相當”與麻黃附子細辛湯類似?！督?jīng)方脈證圖解》其中麻黃附子細辛湯的脈證特征正是“左手尺部的沉位太過脈，余脈均沉而無力”。此時我遇到一個問題，患者左寸關(guān)沉弱無力，左尺脈力正常，卻不是太過脈，這是否符合呢？根據(jù)陳建國主任早期的《仲景陰陽脈法》中麻黃附子細辛湯的脈證圖，我們可以看到左尺脈力正常，不是太過脈也是可以。我認為下焦的正氣虛，無力抗邪，脈力自然不足，無法呈現(xiàn)太過脈。

第二個問題 是患者尺脈并不沉，屬于中位的太過脈，與陳建國主任所言麻黃附子細辛湯左手尺部的沉位太過脈不符。該不該用此方，我們應該如何取舍呢？我們從麻黃湯到小柴胡湯，再到麻黃附子細辛湯的脈證圖可以看到，邪氣內(nèi)傳路線圖，脈力的最強分別從麻黃湯寸脈的浮位到小柴胡關(guān)脈的中位，再到麻黃附子細辛湯尺脈的沉位。此患者的左寸關(guān)脈無，最強脈力點移到尺部，說明邪氣內(nèi)傳至下焦，馬上有傳到尺脈沉位的趨勢。方中的麻黃與細辛，具有從人體下焦向上透發(fā)的力量，加上溫補下焦的炮附子，從下焦驅(qū)邪外出，恰好符合目前的脈力趨勢。

第三個問題是患者原來右關(guān)滑大，經(jīng)過五苓散加石膏附子湯治療，目前脈力已趨于正常，但陳主任認為麻黃附子細辛湯的脈證特征是左手尺部的沉位太過脈，余脈均沉而無力，然而患者右關(guān)脈力接近正常，此時如何取舍？我從陳建國主任的柴胡桂枝湯的脈證圖解中找到了答案，柴胡桂枝湯的脈證分別是桂枝湯寸脈浮位最強+小柴胡湯的關(guān)脈中位最強的組合。說明合方時，脈力應該是兩者的重合。患者左脈散陰邪，與右脈的降水飲，可以同時進行，相輔相成，而患者使用麻黃附子細辛湯與五苓散加石膏的合方，確實療效顯著，也從側(cè)面證明了我的論點。

案例二患者已經(jīng)面癱1周，存在重度高脂血癥與2型糖尿病，血糖控制差，高血糖常常會影響到周圍神經(jīng)，導致周圍神經(jīng)麻痹，且患者四肢逆冷，病入少陰，陽氣沉衰，此患者的面癱是臨床比較棘手類型。根據(jù)患者的脈證“雙脈弦緊，右側(cè)脈力正常，左側(cè)尺強，寸關(guān)弱”，考慮麻黃附子細辛湯證，取得良好的療效。

吳燦按：因為是住院患者，給予中西醫(yī)結(jié)合治療，但是精準有效的中藥治療，可以明顯改善癥狀，縮短病程。希望大家能通過以上兩則案例，有所啟發(fā)，有所收獲。同時，仲景陰陽脈法的發(fā)掘者——陳建國老師，對本文做了簡明扼要的提示（見下圖），希望大家結(jié)合陳老師的三本書，進一步體會相關(guān)方證的脈診。

胡希恕經(jīng)方醫(yī)學瓊海傳承基地

仲景陰陽脈法瓊海傳承基地

2121年10月19日