醫(yī)保，人人都聽說(shuō)過(guò)。但一知半解的人很多，了解透徹的人卻很少。它作為我國(guó)一項(xiàng)全民福利，有著商業(yè)保險(xiǎn)不具備的優(yōu)勢(shì)：零門檻，具有普惠性無(wú)論身體是否健康、年輕或是蒼老；無(wú)論什么職業(yè)、收入多少，醫(yī)保都一視同仁，全民皆可投保。這些，沒有一款商業(yè)保險(xiǎn)可以

醫(yī)保，人人都聽說(shuō)過(guò)。

但一知半解的人很多，了解透徹的人卻很少。

它作為我國(guó)一項(xiàng)全民福利，有著商業(yè)保險(xiǎn)不具備的優(yōu)勢(shì)：

• 零門檻，具有普惠性

無(wú)論身體是否健康、年輕或是蒼老；無(wú)論什么職業(yè)、收入多少，醫(yī)保都一視同仁，全民皆可投保。

這些，沒有一款商業(yè)保險(xiǎn)可以做到。

• 保證續(xù)保，可終身享有

醫(yī)保是目前市面上唯一可以保證終身續(xù)保的醫(yī)療保險(xiǎn)。

理論上，只要不斷繳，可以一輩子持有。

大部分城市，男女性在退休前繳滿25/20年醫(yī)保（不同地方年限有差異），就可以享受終身醫(yī)保待遇。

若退休時(shí)還沒繳夠年限，可一次性補(bǔ)繳。

好東西，值得細(xì)聊。

一、醫(yī)保的分類

醫(yī)保，全稱社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，具體可分為兩大類：

• 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保
• 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（包括城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合）

按國(guó)家規(guī)定，上班族都要交城鎮(zhèn)職工醫(yī)保。

沒有工作單位的城鎮(zhèn)居民可參與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。

農(nóng)村戶口的朋友可參與新農(nóng)合。

職工醫(yī)保每月費(fèi)用由單位和個(gè)人共同承擔(dān)，單位交大部分，個(gè)人交小部分。

比如在廣州，單位需繳納5.5%，個(gè)人繳納2%。也就是說(shuō)，若小A一個(gè)月工資5000元，公司要為小A交275元，小A自己交100元。

當(dāng)然，為了避免繳納的費(fèi)用差距過(guò)大，每個(gè)地區(qū)都會(huì)發(fā)布「社會(huì)保險(xiǎn)最低/最高繳納基數(shù)」。

假如你的工資非常低，也必須按照最低繳納基數(shù)交社保。同理，如果工資好幾十萬(wàn)，就按照最高基數(shù)繳納。

繳納后的費(fèi)用，會(huì)分別進(jìn)入我們醫(yī)?？ㄖ械摹干鐣?huì)統(tǒng)籌賬戶」和「?jìng)€(gè)人賬戶」。(不同地方會(huì)有細(xì)微差別）

統(tǒng)籌賬戶，住院時(shí)可以報(bào)銷大額醫(yī)療費(fèi)用，比如住院治療、癌癥化療報(bào)銷等。

個(gè)人賬戶的錢，可以用來(lái)刷卡看門診/急診、定點(diǎn)藥店買藥。如果你退休、身故或者到其他城市工作，還可以把醫(yī)?？ɡ餂]花完的錢取出來(lái)。

而城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，交一年保一年，一年只需幾百塊。

費(fèi)用不同，享受的待遇自然也有所不同。

居民醫(yī)保繳費(fèi)低，所以待遇低，報(bào)銷比例一般是50～65%左右；職工醫(yī)保每月繳費(fèi)，待遇較高，報(bào)銷比例一般是70～80%左右。

那么，醫(yī)保具體如何使用呢？我們往下看。

二、醫(yī)保如何使用？

1.醫(yī)保的報(bào)銷規(guī)則

中國(guó)十四億人口，如此龐大的基數(shù)，注定全民福利性質(zhì)的醫(yī)保，保障力度不會(huì)太高。

醫(yī)保的報(bào)銷，受到止付線、起付線、報(bào)銷范圍和比例的四重限制。

止付線，限制了每年的最高報(bào)銷額度。

也就是說(shuō)，超出這個(gè)上限的部分，不好意思，請(qǐng)自費(fèi)。

目前，我國(guó)大多地方門診一年報(bào)銷上限在幾百到2萬(wàn)左右，住院報(bào)銷上限10～40萬(wàn)左右。職工醫(yī)保住院報(bào)銷上限是居民醫(yī)保的兩三倍。

當(dāng)然，具體城市有差異，這個(gè)跟當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)水平有關(guān)。像廣州，職工住院報(bào)銷上限可到67萬(wàn)，非常驚人。

此外，報(bào)銷上限還受繳費(fèi)時(shí)長(zhǎng)影響。醫(yī)保連續(xù)繳費(fèi)的時(shí)間越久，每年的報(bào)銷上限就越高。

比如連續(xù)交半年，每年可以報(bào)銷50萬(wàn)，剛交了兩三個(gè)月，只能報(bào)銷10萬(wàn)。

所以，別輕易斷交醫(yī)保。

斷交醫(yī)保的更多危害，可參考《社保斷繳無(wú)所謂？小心裸辭一時(shí)爽，斷繳火葬場(chǎng)…》

起付線，把控住每年的最低報(bào)銷額度。

這個(gè)類似商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)的免賠額，看病費(fèi)用＜規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，請(qǐng)自費(fèi)。

不過(guò)醫(yī)保的起付標(biāo)準(zhǔn)比商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)友好，基本在300～1800元不等。

門診基本就兩三百塊，也有一些地方，門診甚至沒有起付線，比如廣州。

報(bào)銷范圍，規(guī)定了醫(yī)保的報(bào)銷項(xiàng)目，屬于「三目錄」內(nèi)的費(fèi)用才能報(bào)銷。

在醫(yī)院開的藥，可以報(bào)銷的有兩類，甲類藥和乙類藥。

（甲類的otc標(biāo)識(shí)為紅色標(biāo)記。乙類的otc標(biāo)識(shí)為綠色標(biāo)識(shí)）

甲類藥可以報(bào)銷90～100%左右，乙類60～80%之間。

而像丙類藥、大部分抗癌藥，療效更好的進(jìn)口藥都是需要自費(fèi)的。

雖然近兩年，越來(lái)越多的抗癌藥被納入醫(yī)保的范疇，仍是杯水車薪。

大病醫(yī)保只能報(bào)銷50～70%的部分，剩余部分就屬于自付。

對(duì)于有些家庭，自費(fèi)的30～50%，仍是難以承受的重負(fù)。

而且不少癌癥特效藥引入醫(yī)保，就「缺貨消失」了。輾轉(zhuǎn)在不同醫(yī)院和藥房里求藥，成了癌癥患者痛苦的現(xiàn)狀。

報(bào)銷比例，顧名思義，就是可報(bào)銷的占比。

前面說(shuō)了，居民醫(yī)保報(bào)銷比例在50～65%左右；職工醫(yī)保報(bào)銷比例在70～80%之間，都是非100%報(bào)銷的。

所以總的來(lái)看，醫(yī)保的報(bào)銷規(guī)則為：報(bào)銷金額＝（總花費(fèi)－起付線－自費(fèi)部分）×報(bào)銷比例。

我們生病無(wú)非會(huì)遇到門診，住院兩種情況，現(xiàn)在參照上面的公式，學(xué)姐給大家舉例說(shuō)明具體能報(bào)銷多少？

2.醫(yī)保如何報(bào)銷？

無(wú)論是去小門診，還是大醫(yī)院就醫(yī)，職工個(gè)人賬戶里的錢是可以直接使用的。掛號(hào)時(shí)出事醫(yī)?？?，結(jié)賬時(shí)刷醫(yī)保卡，會(huì)直接扣費(fèi)，簡(jiǎn)單方便。

如果這一年看病花費(fèi)的金額較多，超過(guò)了起付線，醫(yī)保就會(huì)按比例報(bào)銷。

• 門診報(bào)銷

以廣州為例，職工小A在門診一年花費(fèi)了3000元，其中有1500元不屬于社保報(bào)銷范圍內(nèi)，那么小A可報(bào)銷的金額＝（總花費(fèi)－起付線－自費(fèi)部分）×報(bào)銷比例＝（3000－0－1500）×80%＝1200元。

但由于封頂線為300元/月，所以小A本月能報(bào)銷的金額為300元。

• 住院報(bào)銷

在廣州市三甲醫(yī)院，職工小B住院花了兩萬(wàn)元，其中3000元不符合社保報(bào)銷范圍，那么小B能報(bào)銷的金額就等于（20000－1600－3000）×80%＝12320元。

如果報(bào)銷后個(gè)人負(fù)擔(dān)的金額過(guò)多，達(dá)到大病保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)，還可二次報(bào)銷。

繼續(xù)以廣州市為例，全年累計(jì)自付費(fèi)用1.8～3.6萬(wàn)，可由大病醫(yī)保再報(bào)銷60%；超過(guò)3.6萬(wàn)，報(bào)銷75%。

上面講的都屬于參保地就診的情況，而像轉(zhuǎn)診到大城市治療、在外地旅游出差生病等異地就診，流程會(huì)復(fù)雜一些。

首先，要向參保地醫(yī)保機(jī)構(gòu)申請(qǐng)備案，（填寫《跨省轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院就醫(yī)備案表》，緊急情況可通過(guò)電話備案），才可享受跨省就醫(yī)報(bào)銷。

就診醫(yī)院若是在「聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單」內(nèi)，出院可直接出示醫(yī)?？ㄖ苯咏Y(jié)算。（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單，可在：http://si.12333.gov.cn/ 網(wǎng)址查詢）

若不在內(nèi)，就診后拿著藥物清單、收費(fèi)單據(jù)、診療證明等材料，再回參保地的異地醫(yī)保窗口申請(qǐng)報(bào)銷。

三、寫在最后

通過(guò)上面的介紹，可以看出，醫(yī)保有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)：

• 零門檻，具有普惠性
• 保證續(xù)保，可終身享有

也存在明顯的劣勢(shì)：

• 報(bào)銷范圍窄，抗癌藥短缺
• 報(bào)銷上下限、比例有規(guī)定
• 只能報(bào)銷，沒有墊付等其他功能

而這些缺陷，商業(yè)保險(xiǎn)剛好可以彌補(bǔ)。

像百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)，高達(dá)幾百萬(wàn)的保額，報(bào)銷重疾醫(yī)藥費(fèi)、外購(gòu)藥綽綽有余，還可以直接讓保險(xiǎn)公司與醫(yī)院直接對(duì)接，墊付治療費(fèi)，輕松解決醫(yī)藥費(fèi)的問(wèn)題。

所以學(xué)姐經(jīng)常強(qiáng)調(diào)說(shuō)，醫(yī)保很重要，但有了醫(yī)保，還需要商業(yè)保險(xiǎn)來(lái)補(bǔ)充。

醫(yī)保就像保暖內(nèi)衣，商業(yè)保險(xiǎn)就像加絨外套。兩者搭配，才能度過(guò)所有冬天。